Мегаобучалка Главная | О нас | Обратная связь

Эталоны ответов по клиническому случаю




«Диагностика ревматоидного артрита и тактика ведения больного»

Критерии оценки шагов
1. Сбор жалоб Заданы ли все вопросы для детализации жалоб? Проведен последовательно и систематизировано Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы Определен как основной суставной синдром, выявлена утренняя скованность и ее длительность
2. Сбор анамнеза Заданы все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейный,акушерско-гинекологический, аллергологический, эпид. анамнез
3. Физикальный осмотр (кожа, лимфа узлы, слизистые и др.) Кожные покровы, видимые слизистые бледноватые, чистые. Температура тела 37оС. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Не выявлена системность
4. Обследование по органам и системам (сердечно-сосудистая и дыхательная системы) Правильность проведения осмотра Проведен подсчет ЧДД и аускультация легких Определены границы относительной сердечной тупости, проведена аускультация сердца с соблюдением последовательности выслушивания точек сердца. Измерено АД с соблюдением всех правил
  5.     Status localis.   Правильно провел осмотр, тыльной стороной ладони проверена локальная температура
Правильно провел боковое сжатие, определил мышечную силу кистей, активное и пассивное движение в коленных и суставах кистей.
Выявлен артрит (локальная гиперемия, припухлость суставов, неполное сжатие пальцев кистей, атрофия мышц тыльной стороны кистей, болезненность), выявлены признаки артроза (крепитация в коленных суставах)
Выделение ведущего синдрома для дальнейшей диф диагностики Суставной – полиартрит мелких суставов Диф диагноз между РА, СКВ, инфекционные артриты – бруцеллезный, вирусный
  Обоснование и формулировка предварительного диагноза Учитывая: Наличие утренней скованности до обеда, - симметричный артрит более 3 суставов патогномоничных суставов более 6 недель, артрит, - Локальный статус - (локальная гиперемия, припухлость 2-3 межфаланговых суставов, неполное сжатие пальцев кистей, атрофия мышц тыльной стороны кистей, болезненность) Выявлено 3 критерия РА Диагноз: Ревматоидный полиартрит
Назначение общеклинических обследований ОАК, ОАМ, б\х анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза, липидный спектр) С-реактивный белок, фибриноген,
Назначение иммунологических обследований РФ АЦЦП АНА – для диф между РА и СКВ
Назначение анализов для исключения инфекционных заболеваний РА, РХ – если они отр, то РСК, РПГА и ИФА на бруцеллез Маркеры гепатитов В и С
Назначение инструментальных данных ЭКГ, РГ кистей, РГ органов грудной клетки, РГ коленных суставов, денситометрии костной ткани
Интерпретация общеклинических и иммунологических данных ОАК: Анемия легкой степени, ускорение СОЭ ОАМ: в пределах нормы БАК: повышен фибриноген, СРБ Дислипидемия Острофазовые показатели: СРБ - +++ фибриноген 6 г/л   Ревматоидный фактор 1:128 в диагностическом титре АЦЦП - положительный, что подтверждает РА Маркеры вирусного гепатита В,С – отрицательные РА, РХ – отр, РСК, РПГА и ИФА на бруцеллез – отр.
Интерпретация данных инструментального обследования – Р-граммы кистей Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей. Множественные эрозии в проксимальных межфаланговых суставах (2-3), пястно-фаланговых суставах с обеих сторон. Костный анкилоз в суставах запястья. Р-стадия 3-4
Интерпретация данных инструментального обследования - Р-граммы ОГК, ЭКГ. Рентгенограмма органов грудной клетки Легочные поля прозрачны. Корень легкого деформирован, расширен. Синусы свободные. ЭКГ: патологии нет.
15. Дифференциальный диагноз с системными аутоимунными заболеваниями Дифференцировать с: 1. СКВ (нет системных проявлений, Р-грамме кистей - эрозии) АНА - отр 2. Склеродермией (нет кожных проявлений, нет системных проявлений, на Р-грамме кистей - эрозии) 3. Дерматомиозитом (нет системной мышечной слабости, нет системных проявлений, на Р-грамме кистей - эрозии)  
16. Дифференциальный диагноз с инфекционными заболеваниями Дифференцировать с: 1. Бруцеллезом (эпид анамнез отрицательный, реакции Райта и Хаддлсона отрицательный, на Р-грамме кистей - эрозии) 2. Вирусным артритом (маркеры вирусного гепатита В,С – отрицательные, Р-грамме кистей - эрозии)
17. Обоснование и формулировка заключительного диагноза На основании: - утренняя скованность до 12 ч - симметричный полиартрит патогномоничных суставов более 6 недель, - острофазовых показателей (повышение СРБ, фибриногена, СОЭ) - Положительных РФ и АЦЦП - Типичная рентген картина эрозивного артрита с четко выраженной этапностью 6 критериев – РА достоверен Диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный (РФ +, АЦЦП +), активность 3 степени, 3-4 рентген стадия, НФС 2
18. Принципы базисной терапии В качестве базисной терапии: 1.Метотрексат 15 мг 1 раз в неделю п/к (например, каждый четверг) длительно Учитывая активность заболевания: Преднизолон
19. Дальнейшее ведение В динамике: ОАК, АЛТ, АСТ, Креатинин – 1 раз в месяц, Рентгенограмма кистей, органов грудой клетки – 1 раз в год маркеры вирусного гепатита – каждый год Вакцинация от гриппа, пневмококка, гепатита В, ВПЧ
20. Эффективность коммуникации с пациентом Установлен оптимальный контакт. Пациентка относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ.

 







Читайте также:


©2015 megaobuchalka.ru Все права защищены авторами материалов.

Почему 3458 студентов выбрали МегаОбучалку...

Система поиска информации

Мобильная версия сайта

Удобная навигация

Нет шокирующей рекламы


(0.014 сек.)