ООД на тему: Особенности клинического обследования зубов, зубных рядов, прикуса,

Оценка пародонта.

Этапы действия	Средства действия	Критерии самоконтроля
1. Усадите больного удобно в кресло. Выясните жалобы, проведите внешний осмотр.	Стоматологическое кресло, медицин­ский инструмента­рий.	Голова больного слегка запрокину­та, источник света против полости рта.
2.Осмотр: 2.1Обследование зубов	Зеркало, зонд, пинцет. Зеркало в левой руке, зонд в правой. Проводят в определенной последова­тельности: моляры верхней челюсти справа налево, затем на нижней челюсти слева направо (т.е. 1, 2, 3, 4 сегменты).	В норме зубы имеют анатомическую форму, не поражены патологическим процессом.
2.2 Изменение цвета	Визуально-белые, коричневые пятна, черточки потемнения коронки зуба и т.д. и т.п. Желтый, коричневый, темный цвет зубов.	В норме коронки зубов белого цвета, могут иметь слегка голубоватый или желтоватый оттенок
2..3Положение зуба в зубном ряду.	Зуб находится в зубной дуге	При патологических процессах смещены в вестибулярном, оральном, медиальном, дистальном, вертикальном направлениях
2.4 Наличие дефекта твердых тканей.	На какой поверхности, какой глубины по отношению к пульпе зуба: болезнен­ность на стенках или дне полости при зондировании.	Разная глубина пораже­ния отвечает различной степени кариозного поражения
2.5 Оценка наличия и состояния пломб.	Инструментально.Краевое прилегание пломбы к тканям зуба, цвет пломбы, ее качество, сохран­ность.	При вторичной деминерализации по краю пломбы щель. Цвет пломбы должен макси­мально приближаться к цвету зуба.
2.6 Количество зубов, окклюзионные, межзубные контакты, искусственные зубы.	Отмечают в зубной формуле отсутст­вующие зубы, искусственные зубы, коронки. Определяют вид и качество ортопедических конструкций. Определяют контактные пункты между зубами	Вариантов отсутствую­щих зубов может быть много - от одного до полного отсутствия зубов. Предложена классифиция Кеннеди 4 класса. Точечные контакты - в молодом возрасте, пло­скостные - у пожилых людей.
2.7Определение подвижности зубов.	Стоматологическим пинцетом опреде­ляют подвижность зуба в вестибуло-оральном направлении, медио-дистальном и вертикальном.	Физиологическая под­вижность зубов в вестибуло-оральном направле­нии до 1 мм – т.е. в интактных условиях зубы практически неподвиж­ны, появление подвижно­сти зуба свидетельствует о наличии патологиче­ского процесса в паро­донте.
2. 2.8Уровня окклюзионной поверхности	Определяют окклюзионную кривизну зубной дуги в передне-заднем и боковом направлениях. На верхней челюсти окклюзионная кривизна начинается от первого премоляра и идет к щечным бугоркам моляров, выпуклость направ­лена книзу. На нижней челюсти окклюзионная кривая зубного ряда начинается от первого премоляра, имеет вогнутость книзу. Боковые (трансверзальные) окклюзионные кривые на верхней и нижней челю­стях в результате наклона зубов верхней челюсть в сторону щеки, а на нижней челюсти - в язычную сторону и разной выраженности зубных бугор ков.	Окклюзионные кривые Уилсона с разным уров­нем кривизны у симмет­ричной пары зубовИскривление по окклюзионной поверхности смещение зуба или ряда зубов вниз, вверх по отношению к рядом стоящим зубам) является симптомом заболевания. зубочелюстной системы, при потере антагонистов развивается феномен Попова-Годона.
3. Определение при­куса, формы зубных рядов.	Зеркало в левой руке, пинцет или зонд в правой. Зеркало устанавливается так, чтобы пучок отраженного света, осве­щал дополнительно исследуемый уча сток, и глаз врача видел увеличенное изображение объекта исследования. Больной должен сомкнуть зубы в положе­ние множественного фиссурно-бугоркового контакта.	Отрогнатический прикус: - зубы верхней челюсти перекрывает нижние на 1/3 - высоты коронки; - при сужении зубных рядов скученность зубов; при расширении - диастемы, тремы. В норме зубной ряд в/ч имеет форму полуэллипса, н/ч - параболоидную.
4.Состояние зубодесневого соедине­ния, наличие десневых и пародонтальных карманов	Проводится зондирование пародонтологическим зондом с оральной, вестибу­лярной и апроксимальных поверхностей каждого зуба. О глубине кармана судят по самому высокому цифровому значе­нию (1, 5-3 мм, 3-5 мм, 5 мм и более).	Сохранено зубодесневое соединение при интактном пародонте и гинги­вите. Пародонтальные карманы диагностируют­ся при пародонтите.

Темы УИРС:

1. Обследовать 1 -3-х больных с заболеваниями пародонта, заполнить историю болезни, поставить диагноз.

Содержание занятия:

Понятие "пародонт" объединяет комплекс анатомических образований: десну, периодонт, костную ткань альвеолы и цемент корня зуба, имеющих общие источники иннервации и кровоснабжения, составляющих единое целое, связанных общностью функции и происхождения.

В собирательное понятие "болезни пародонта" входят заболевания, при которых поражается комплекс тканей пародонта.

Заболевания тканей пародонта являются одним из основных массовых поражений зубо-чел юстной системы.

Болезни пародонта по своему происхождению, механизму развития, клиническому течению довольно разнообразны. Одни заболевания протекают преимущественно с проявлением хронического или острого и подострого воспаления, другим присущи дистрофические изменения. В пародонте могут одновременно развиваться глубокие воспалительные, деструктивные и дистрофические процессы, а также заболевания,
которые носят опухолевый или опухолеподобный характер. Такое разнообразие форм и характера течения обусловило создание классификации болезней пародонта.

Первую попытку создания единой классификации в 30-е годы двадцатого столетия предприняла Международная организация по изучению болезней пародонта (АРМА). Основу ее составила классификация немецкого исследователя Вески. Главное ее достоинство - четкое описание клинических проявлений каждой из существующих форм заболеваний пародонта, а недостаток - многообразие терминов, которые не всегда раскрывают патогенетическую суть заболевания.

В 40-50-е годы в нашей стране широко пользовались классификациями, разработанными А.И. Евдокимовым, И.Г. Лукомским, И.О. Новиком, ЕЕ.Платоновым, Я С.Пеккером, позже появилась классификация ММСИ, Н. Ф.Данилевского, Г.Д.Овруцкого, I Ленинградского медицинского института и др.

Решением XVI пленума Всесоюзного научного общества стоматологов (1983) утверждена классификация болезней пародонта для применения в научной, педагогической и лечебной работе. В, ее основу положен нозологический принцип, который использует ВОЗ.

Классификация болезней пародонта.

1.Гингивит - воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого соединения.

Форма: катаральный, гипертрофический, язвенный.

Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая.

Течение: острый, хронический, обострившийся, ремиссия.

Распространенность: локализованный, генерализованный.

2. Пародонтит - воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией периодонта и кости.

Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая.

Течение: острый, хронический, обострившийся (в том числе абсцедирующий), ремиссия.

Распространенность: локализованный, генерализованный.

3.Пародонтоз - дистрофическое поражение пародонта.

Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая.

Течение: хроническое, ремиссия.

Распространенность: генерализованный

4.Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта(синдром Папийона-Лефевра, гистиоцитоз X, гаммаглобулинемия, сахарный диабет (некомпенсированный) и др.).

5.Пародонтомы - опухоли и опухолеподобные процессы в пародонте.
Основным преимуществом классификации является дифференцированный подход к различным заболеваниям тканей пародонта в соответствии с клинико-морфологическими особенностями патологического процесса: воспаление, дистрофия, опухоли.

КI и II группам заболеваний отнесены патологические процессы тканей пародонта, определяющиеся обязательным проявлением в них классических признаков воспаления: экссудации, альтерации и пролиферации.

В I группу включены многочисленные заболевания, которые поражают лишь мягкие ткани пародонта;

II группу составляет пародонтит, при котором в процесс вовлекается весь комплекс пародонта: десна, периодонт, альвеолярная кость (отросток), ткани зуба.

III группу составляет пародонтоз - генерализованный дистрофический процесс всех тканей пародонта

В IV группе объединены процессы в пародонте, сопровождающие ряд общих заболеваний в организме.

Дифференциальный метод, положенный в основу этой классификации, учитывает так же и этиологические факторы каждого заболевания, что способствует выбору оптимального, строго индивидуализированного комплекса для эффективного лечения и профилактики болезней пародонта. Выбору необходимого диапазона комплекса лечебных мероприятий способствует также принятая в классификации однотипность определения основных симптомов каждого заболевания: форма, тяжесть, клиническое течение, распространенность.

Большинство исследователей относит заболевания пародонта, в частности пародонтит, к полиэтиологическим, развивающимся под влиянием местных факторов, общих факторов (эндогенных) и сочетай ного воздействия местных и общих факторов на фоне измененной реактивности организма.

Ведущее место в заболеваниях тканей пародонта принадлежит следующим факторам, плохой гигиенический уход полости рта, курение табака и наркотических веществ, профессиональные вредности, вредные производства, возникновение в полости рта эффекта гальванизма. К местным факторам можно отнести патогенную флору в полости рта, изменение местной иммунологической ситуации, образование бактериальных токсинов (кариозные полости, хронический тонзиллит и др.), различные виды нарушений артикуляционного равновесия (синдром Годона), образование над- и поддесневых отложений, нависающие края пломб, некачественное изготовление зубных протезов, аномалии положения и форм зубов, патологии прикуса, хроническая травма и перегрузка зубов.

К общим этиологическим факторам можно отнести:

гормональные нарушения и заболевания (сахарный диабет, синдром трисомии С, синдром Папийона-Лефевра, нарушения гипофизарно-адреналовой системы);нарушения метаболических процессов, сопровождающиеся генерализованным поражением сосудистой сети всего организма, приводящие к микроангиопатиям в пародонте (гипертоническая болезнь, атеросклероз, инфекционные заболевания).

К общим этиологическим факторам можно отнести заболевания нервной системы (эпилепсия, пара функции и др.), заболевания крови, генетическую предрасположенность и наследственные болезни, аллергические заболевания, выраженные общие дистрофические процессы, снижающие иммунитет и приводящие к изменению защитных сил организма.

Одной из причин заболеваний пародонта является дефицит витаминов С, В, А, Е иД.

Определенную роль в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта играют заболевания желудочно-кишечного тракта.

В последнее время большое внимание уделяется иммунологическим аспектам в развитии болезней пародонта.

С ортопедической точки зрения определенный интерес в этиологии пародонтитов представляет хроническая микротравма пародонта или функциональная перегрузка. Под микротравмой понимают многократное однотипное механическое воздействие на зуб сил жевательного давления, превышающих пределы физиологического сопротивления тканей пародонта. Под воздействием этих сил не происходит повреждения анатомической це­лостности пародонта, но возникают нарушения функционального состояния его тканей. Эти нарушения проявляются в сосудистой системе периодонта, костной ткани и десны и со временем трансформируются в воспалительно-дистрофическую реакцию.

Различают микротравму (перегрузку), обусловленную влиянием силы, необычной по частоте и продолжительности воздействия, характеру, направлению и величине. Увеличение нагрузки на зуб и частичное изменение направлений ее действия возникает при изготовлении коронок, вкладок, пломб, мостовидных протезов, завышающих окклюзионные контакты. Наибольшая по направлению нагрузка развивается при применении спорно-удерживающего кламмера или аттачмена. а также при бруксизме. Во всех этих ситуациях пародонт отдельных зубов или групп зубов попадает в новые условия функционирования, что обуславливает развитие разнообразных компенсаторно-приспособительных реакций. Со временем наступает истощение компенсаторных механизмов, что приводит к развитию воспалительно-деструктивных процессов. Развитие воспалительного процесса под влиянием нарушений функции жевания начинается с изменений в сосудах периодонта с переходом через внутрикостные сосуды на ткани десны.

Задачи ортопедического лечения.

Целью ортопедического лечения пародонтитов является устранение или ослабление функциональной перегрузки пародонта, которая на определенной стадии развития болезни является одним из главных патогенетических факторов, определяющих течение пародонтита. Устранение или уменьшение функциональной перегрузки ставит пародонт в новые условия, при которых дистрофия развивается медленнее. Тем самым течение болезни изменяется в лучшую сторону, а терапевтические мероприятия стано­вятся более эффективными.

Для того, чтобы уменьшить функциональную перегрузку и облегчить пародонт)⁷ выполнение его функций, необходимо:

1) вернуть зубной системе утраченное единство и превратить зубы из отдельно действующих элементов в неразрывное целое;

2) принять меры к правильному распределению жевательного давления среди оставшихся зубов и разгрузить зубы с наиболее пораженным парод оптом за счет зубов, у которых он лучше сохранился;

3) предохранить зубы от травмирующего действия горизонтальной перегрузки;

4) при частичной потере зубов, кроме того, необходимо протезирование. Основными симптомами пародонтитов являются:

-гингивит (воспаление слизистой оболочки десны);

-исчезновение десневой борозды, нарушение связи эпителиального прикрепления с кутикулярным слоем эмали, частичное или полное исчезновение круговой связки зуба;

- наличие зубного камня и мягкого налета;

- кровоточивость десен;

- образование пародонтальньгх карманов и гибель части периодонтальных волокон;

- гноетечение или выделение серозной жидкости из пародонтальных карманов;

- визуально определяемая ретракция десневого края;

- патологическая подвижность зубов степени);

- резорбция костной ткани стенок альвеол;

- изменение окклюзионной поверхности в результате смещения зубов; повороты и наклоны зубов, образование трем, диастем;

образование преждевременных контактов на окклюзионной поверхности некоторых зубов;

- абсцедирование при обострениях.

Характер и степень выраженности этих симптомов определяется:

1) этиологическими факторами (их сочетанием);

2) длительностью заболевания;

3) состоянием зубных рядов (видом прикуса, наличием дефектов, патологической сгораемостью и др.);

4) гигиеническим состоянием полости рта;

5) компенсаторными возможностями организма и зубо-челюстной системы
Локализованная (очаговая) форма пародонтита, или травматический узел характеризуется поражением пародонта в области одного или нескольких зубов. Причиной его развития являются местные повреждающие факторы: механическая травма, химические и физические повреждения. Часто заболевание возникает в результате постоянной травмы нависающими краями пломб при дефектах пломбирования, неправильно изготовленной коронкой или мостовидным протезом (в результате завышения высоты прикуса или изготовления без контакта с зубами-антагонистами (дисфункция тканей пародонта) и т.д.). Пародонтит могут вызывать обильные зубные отложения, перегрузка отдельных зубов при аномалиях прикуса, положения и формы отдельных зубов.

Локализоваванная форма пародонтита, или травматический узел -участок зубного ряда с наибольшим проявлением функциональной недостаточности. Травматический узел по локализации бывает фронтальный, сагиттальный, фронто-сагитталкный, парасагиттальный и перекрестный. Он может быть одиночным и множественным.

Генерализованный пародонтит - развивается при длительном хроническом течении процесса, нередко на фоне общих заболеваний. При этом поражается вся зубо-челюстная система. Основными симптомокомплексами, присущими генерализованному пародонтиту, являются симптома тический гингивит, образование пародонтальных карманов, прогрессирующая резорбция альвеолярной кости, образование травматической окклюзии. Выраженность этих признаков зависит от тяжести патологического процесса.

Основными рентгенологическими признаками генерализованного пародонтита являются различная степень деструкции кортикального слоя, резорбция межальвеолярных перегородок, остеопороз губчатого вещества альвеолярной кости, умеренное расширение периодонтальной щели.

Задача 1

Пациент В, 38 лет, обратился к врачу ортопеду-стоматологу с жалобами на затруднённое пережёвывание пищи и подвижность зуба 46.Подбородочные и носогубные складки умеренно выражены, смыкание губ свободное, углы рта опущены. Открывание рта свободное, пальпация области височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц безболезненная.

При осмотре полости рта выявлено:

- прикус ортогнатический;

- слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная, без видимых патологических изменений;

- прикрепление уздечек на верхней челюсти у основания альвеолярного отростка, на нижней челюсти - на скате альвеолярной части;

- мостовидный протез из металлокерамики с опорой на 17, 15, 14;

- односторонний концевой дефект зубного ряда верхней челюсти ограничен 25 зубом;

- комбинированный дефект зубного ряда нижней челюсти;

- 46 имеет подвижность II степени, умеренно болезненный при перкуссии;

- на язычной поверхности нижних передних зубов имеются наддесневые зубные отложения.

- Зубная формула:

К

К

К

II

Вопросы:

1.Рассмотрите возможные варианты причин возникновения данной патологии.

2.Установите наиболее вероятные причины данной патологии.

3.Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

4.Установите диагноз.

5.Ваша тактика ведения больного.

Задача 2

Пациентка А., 18 лет, студентка медицинского университета во время экзаменационной сессии обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на боль в области височно-нижнечелюстных суставов, утомляемость жевательных мышц по утрам после сна и сжатие зубов по ночам. Такие явления возникли впервые около года назад в период поступления в ВУЗ.

Сама больная связывает появление патологии в жевательных мышцах с повышенной эмоциональной нагрузкой и наличием хронического стресса.

Объективно: внешний осмотр без особенностей, амплитуда свободных движений нижней челюсти в полном объеме, расстояние между центральными зубами 4,5 см.

При пальпации определяется болезненность в области височно-нижнечелюстных суставов, в собственно жевательных и латеральных мышцах.

При осмотре полости рта – слизистая оболочка ярко-красного цвета, кровоточит при зондировании. Отмечается неудовлетворительная гигиена полости рта. Имеются мягкие и твердые зубные отложения. Зубные ряды интактные. Прикус – ортогнатический.

Данные миотонометрии жевательных мышц показали повышение тонуса покоя (90 г·см/с²) и тонуса напряжения (230 г·см / с²) слева и справа.

Данные боковой томографии:

· при закрытой полости рта – головки нижней челюсти расположены в суставных ямках, имеют асимметричную форму;

· при открытой полости рта – головки нижней челюсти доходят до вершин суставных бугорков.

Диагноз: Мышечно-суставная дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, осложненная парафункцией жевательных мышц (мышечный спазм, бруксизм). Гингивит легкой тяжести.

Вопросы:

1.Укажите причину возникновения данной патологии.

2.Укажите чем можно объяснить появление жалоб больной.

3.Укажите тактику врача.

Задача 3

Пациент 60 лет обратился к врачу ортопеду-стоматологу по поводу протезирования. Ранее неоднократно в течение 15 лет протезирован съёмными пластиночными протезами. Последними протезами пользуется 6 лет.

Зубная формула:

II

II

Атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти неравномерная, резко выраженная в переднем отделе. Слизистая оболочка бледная, атрофичная, тонкая. Нёбный торус выражен умеренно. Зубы 33 , 43 имеют подвижность II степени с обнажением корня на ¼. Искусственные зубы на протезах верхней и нижней челюсти стёрты, межальвеолярная высота снижена.

Вопросы:

1. Какие из внутриротовых методов обследования челюстно – лицевой области вы знаете?

2.Какие методы обследования применялись?

3.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

4.Поставте диагноз.

5.Укажите причину возникновения данной патологии.

Задача 4

При осмотре у больного К. отмечается гиперемия с цианотическим от­тенком десны -межзубной и маргинальной в области передних нижних зубов.

Зондирование десневой борозды дает положительный симптом кро­воточивости. Наблюдается большое количество мяг­кого налета в пришеечной области этих зубов.

При окрашивании края десны раствором Шиллера-Писарева опре­деляется изменение ее цвета.

Рентгенологическое исследование не выявило изменений костной ткани, компактная пластинка не нарушена.

Общий клинический анализ крови не выяв­ил изменений.

Вопросы:

1.Поставте диагноз.

2.Укажите причину возникновения данной патологии.

3.Укажите тактику врача.