Контроль АЧТВ первые 2 часа от начала процедуры раз / час ; затем поддержание АЧТВ на уровне в 2 раза выше нормы
СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ. ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ. Ященко М.В. (Нефтеюганск) Синдром полиорганной недостаточности—тяжёлая неспецифическая стресс-реакция организма, недостаточность двух и более функциональных систем, универсальное поражение всех органов , тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности . И.Н. Лейдерман. Особенность полиорганной недостаточности — неудержимость развития повреждения органа жизнеобеспечения или системы до такой глубины, после достижения которой констатируется неспособность органа функционировать в интересах поддержания жизненно важных функций вообще, и сохранения всей структуры в частности.
ü ПОН, возникшая в связи с утяжелением какой –либо патологии, когда одна или несколько жизненных функций повреждается настолько, что требуется искусственное замещение ü Ятрогенная ü Варианты: посттравматическая, постгеморрагическая, септическая, панкреатогенная, постреанимационная 90% случаев полиорганной недостаточности имеют инфекционную природу. Уровень летальности при этом колеблется от 35% до 75% и более.
I. Индукционная — результат синтеза ряда гуморальных факторов, запускающих реакцию системного воспалительного ответа. II. Каскадная — развитие острого легочного повреждения , активация каскадов калликреин-кининовой системы, арахидоновой кислоты, свёртывающей системы крови и др. III. Вторичная аутоагрессия — предельно выреженная органная дисфункция и стабильный гиперметаболизм. То есть организм больного теряет способность к самостоятельной регуляции гомеостаза. Основа прогрессирования дисфункций и повреждений на органном и тканевом уровнях—избыточная системная воспалительная реакция.
Цитокины ü Интерлейкин 1 ü Интерлейкин 2 ü Инрелейкин 6 ü Фактор,активирующий тромбоциты ü Тромбаксан ü ФНО Эйкозаноиды ü Простогландины ( Е1, Е2) ü Лейкотриены Медиаторные амины ü Гистамин/сератонин Опиоиды/нейротрансмиттеры ü Энкефалины ü B-эндорфины Аминопептиды ü Тироксин ü Соматотрорпный гормон ü Инсулин ü Глюкогон Комплемент Кинины Фибронектин Энзимы ü Протеазы ü Лизосомальные ферменты Оксид азота Продукты ПОЛ ü Супероксидные радикалы ü Гидроксирадикалы ü перекиси
Дегенерация, деструкция, отёк, геморрагии и микротромбозы в тканях.
v Температура более 38 гр.С или менее 36 гр.С v ЧСС более 90 уд/мин v ЧДД более 20 /мин или артериальная гипоксемия менее 32 мм.рт.ст. v Лейкоцитоз более 12 тыс. или лейкопения менее 4 тыс. или наличие более 10% незрелых форм нейтрофилов
SIRS—симптомокомплекс, характеризующий выраженность воспалительной реакции в системе эндотелиоцитов. Синдром полиорганной недостаточности—следует рассматривать как наиболее тяжёлую степень SIRS—генерализованное воспаление, вызывающее повреждение органной функции.
Синдром дыхательных расстройств
Энцефалопатия Синдром почечной дисфункции Синдром печёночной дисфункции Стресс-язвы желудочно-кишечного тракта
Протеины Ø Перераспределение на глюконеогенез, синтез острофазовых белков, цитокинов, катаболизм ( отрицательный азотистый баланс) Углеводы Ø Толерантность клеток периферических тканей к инсулину и глюкозе Ø Скорость продукции глюкозы возрастает с 2,5 до 4,4-5,1 мг/кг/мин Ø Мобилизация аминокислот из миоцитов скелктной мускулатуры и висцеральных клеток на глюконеогенез Ø Сочетание толерантности периферических тканей к глюкозе и активного глюконеогенеза
Расстройства обмена протеинов перераспределение белков ускоренный распад протеинов предшественники для активного катаболизм мышечных и печёночного глюконеогенеза висцеральных протеинов гипергликемия распад аминокислот
отрицательный азотистый баланс абсолютный или относительный перфузионный дефицит расстройства микроциркуляции, гипотония, олигурия
Прогрессирующий гиперметаболизм, развитие органной дисфункции, белковоэнергетическая недостаточность с последующей кахексией замыкает порочный круг полиорганной недостаточности.
I. Устранение действия пускового фактора. II.Коррекция нарушений кислородного потока с восстановлением кислородотранспортной функции крови; устранение гиповолемии и гемоконцентрации; расстройств гемореологии. III.Замещение функций повреждённых органов методом коррекций и экстракорпоральными.
q Функциональная динамическая оценка и мониторинг q Нормализация кровообращения путём коррекции гиповолемии и инотропной поддержки q Респираторное протезирование q Ликвидация инфекции путём рациональной антибактериальной терапии и снижение инвазивности лечебных и диагностических процедур q Использование экстракорпоральных методов с целью детоксикации q Антимедиаторная терапия q Метаболическая коррекция
Ø Коррекция нарушений КЩС и ВЭО, подавление гиперметаболмического ответа на системное повреждение ( база—адекватная нутритивная поддержка: 4-5 гр/кг/сут глюкозы, 1-2 гр/кг/сут липидов, 1,5-2 гр/кг/сут протеинов) Ø Раннее энтеральное ( зондовое ) питание ( через 8-12 часов после оперативной коррекции) –основа профилактики развития микробной транслокации и кишечной эндотоксемии Ø Модуляция эндогенной флоры организма—деконтаминация кишечника с помощью не абсорбируемых антибиотиков ( эубиотики класса энтерола и бактисубтила—эффективны на фоне массивной антибактериальной терапии) Ø Антицитокиновая терапия Раннее применение экстракорпоральной детоксикации приводит не только к удалению широкого спектра токсичных веществ . Но и способствует нормализации грубых метаболических расстройств, что улучшает показатели кровообращения, кислородного баланса, и снижает уровень летальности при полиорганной недостаточности. Экстракорпоральная детоксикация—не фармакологическая манипуляция на компонентах крови в экстракорпоральном контуре.
q Кризис терапии сепсиса и полиорганной недостаточности q Относительная безопасность современных технологий интенсивной терапии q Расширение возможностей коррекции расстройств гомеостаза q Широкий спектр показаний q Метод выбора при критических состояниях q Органо-протективный уровень
Ø Мембранный: удаление веществ через полупроницаемые мембраны Ø Гравитационный: разделение центрифугированием Ø Адсорбционный: удаление веществ через синтетические смолы, активированные угли Ø Преципитиционный: осаждение субстрататермической или химической обработкой плазмы Ø Клеточная инженерия: удаление аллогенными клетками Ø Селективная биотрансформация: изменение структуры или активности субстрата
Коррекция эндотоксемии , обусловленной генерализованным воспалением, массивным цитолизом, выраженным протеолизом, создание условий для объёмной инфузионной терапии и гиперкалорического питания с высоким содержанием носителей азота и др.
ü Острая почечная недостаточность ü Острое прогрессирование ХПН ü Печёночная недостаточность ü Острые экзогенные отравления и интоксикации лекарственными веществами ü Все критические расстройства метаболизма ü Синдром гипергидратации ü Патология коагуляции ü Патология акушерской практики ( тяжёлый сепсис, HELLP-синдром, преэклампсия и эклампсия—ПВВГФ, ПВВГДФ, ПА) ü Прогрессирующая полиорганная дисфункция: SIRS, панкреанекроз, сепсис, политравма, обширные ожоговые поверхности и т.д. независимо от функции почек
v Декомпенсированный рефрактерный шок ( не всегда) v Терминальная сердечная недостаточность v Не остановленное профузное кровотечение ( но не кровоточивость при ДВС) v Инкурабельность основного заболевания v Не санированный хирургический очаг ( не всегда) v Злокачественное образование ( не всегда) v Геморрагический инсульт в острой стадии ( только в первые 3-е суток, далее—специальные методы, ограничивающие очаг—чаще ПА)
q Не нужно идти на ЭКД при гиповолемии q Не нужно идти на ЭКД при не подготовленном гемостазе q Не нужно идти на ЭКД при тромбоцитопении менее 50 тыс. ( исключение—HELLP-синдром) Дополнительное обеспечение : при шоковых состояниях продолжать инфузионную терапию, инотропную поддержку ( не исключено использование 2-3 препаратов) , коррекция ДВС-синдрома и обязательный мониторинг
o Некорректный выбор метода ЭКД o Позднее начало лечения o Неадекватная доза очищения крови o Необоснованные показания o Изменения в сторону снижения и/или отмены метода интенсивной терапии
q Раннее начало q Наличие синдрома гипергидратации q Уровень калия стойко выше 6,7 ммоль/л q Декомпенсированный метаболический ацидоз q Клинические симптомы азотемии q Азотемия у пожилых ( уровень мочевины более 20-23 ммоль/л , особенно при возникновении и прогрессировании энцефалопатии—дурашливость и неадекватность)
ПЗПТ—интенсивно, надёжно и надолго снижает уровень азотемии, способствует развитию гемодинамической толерантности, уменьшает внутричерепную гипертензию и церебральный отёк, стабилизирует ВЭО и метаболический статус.
Интермиттирующая ü Изолированная ОПН ü Отсутствие РДСВ ü Инотропная поддержка в малых дозах Постоянная ü СПОН, SIRS, СОПЛ, ОИМ, интерстициальный отёк лёгких, высокодозная инотропная поддержка ü гиперкатаболизм
Если есть расстройства гемодинамики, скорость удаления ультрафильтрата =120-170 мл/мин ( но не более 0,5 л/час) Температура=35,5-36,0 грС Минимальное время сеанса ( Индекс Hotch)= (0,65МТ * 1,2) : К ( К –клиренс мочевины—мл/мин—на диализаторе) Эквилибрированный индекс Hotch учитывает феномен REBOUND—рассчитанный увеличить на 0,2 Для ПЗПТ рассчитанный индекс Hotch умножить на 6 ( недельный)
Используются на современном этапе принципиально новые гемофильтры-диализаторы. Изготовлены из кополимера акрилонитрила и метилсульфоната натрия. Преимущества: ü Высокая биологическая совместимость и проницаемость ü Совмещение процессов диффузии, конвекции и частичной адсорбции ü Минимальная активация тромбоцитов ( требует введение меньшей дозы антикоагулянта) ü Обеспечение высоких клиренсов мочевины и креатинина Варианты: Ultraflux AV 400 и AV 600 ( полисульфон) ; F5,F6,F8 ( полисульфон)—фирма Fresenius Купрофановые ( целлюлоза—Baxter –CA210)—активируют систему комплемента, вызывают инфекционные осложнения Multiflow 60 ( Hospal) –у больных, принимающих АПФ вызывают бронхоспазм и гипотензию, риск извращённого эффекта седативных препаратов.
Через несколько часов после гемодиализа комплекс гепарин/протамин разрушается, и гепарин разом поступает в циркуляцию.
Отмыть диализатор путём рециркуляции с содержанием 2-5 тыс. ЕД гепарина в физиологическом растворе. Далее отмыть физиологическим раствором без гепарина. Циркуляция крови=250-500 мл/мин, каждые 15-30 мин. В артериальную линию вводиться 25-30 мл физиологического раствора для отмывания линий и диализатора от наложений фибрина. Учёт введённого физиологического раствора в балансе УФ , чтобы избежать гипергидратации. Контроль тромбообразования!
q Продолжительность и частота q Скорость кровотока и потока диализной жидкости q Профилирование уровня натрия и УФ q Варьирование содержания калия и глюкозы в диализате q Изменение содержания бикарбоната в диализате q Подбор оптимальных концентраций кальция и магния в диализате q Проведение изолированной УФ q Подбор диализатора по площади, типу мембраны, УФ и т.д q Выравнивание температуры диализата q Профилирование гепарина q Регионарная гепаринизация q Ведение ЗПТ без гепарина Суммарная доза гепарина при интермиттирующем гемодиализе меньше , чем при ПГДФ. Другая очевидная проблема ПГДФ—распространённая практика использования лактатных субституатов без учёта функционального состояния печени и возможности контроля уровня лактата в крови. С клинической точки зрения ПГДФ более актуальна в лечении СПОН, при условии, когда уремическая интоксикация не носит доминирующий характер, а имеет вялотекущее течение. В таком варианте ПОН—ПГДФ более эффективна для профилактики ОПН, чем его лечение.
Ø Скорость кровотока=120-170 мл/мин( оптимально=150 мл/мин) Ø УФ=1-2 л/час Ø Скорость потока субституата=1-2л/час ( среднее значение= 30л/сут), это минимальный объём замещения Ø Скорость потока диализата= 1-2 л/час ( до 3-5 л/час) Ø Уровень мочевины в контроле=9-10 ммоль/л ( оптимальное значение= 4-5 ммоль/л) Ø TMP не более 150 мм.рт.ст Ø Температура=35,5-36,5 грС при гипотонии и шоках Ø Температура =37,5-37,7 грС—стандартная Ø Негативный водный баланс= 1,5-3 мл/кг/час= 50-70 мл/кг/сут. Увеличение недопустимо. Даже если пациент хорошо переносит процедуру. Ø У детей используют только! бикарбонатный субституат Ø Потери бикарбоната значимы, поэтому в предилюцию для профилактики вводится 4% раствор соды 10-15 мл ( при работе с лактатным субституатом, и если нет декомпенсированного ацидоза) При шоках, гипотонии контур заполняется альбумином и на один час после подключения пациента в контур необходимо установить нулевой баланс УФ ( изоволемическое подключение). Оптимальный натрий в диализате = 135-140 ммоль. Шок, гипотония, гипергидратация—натрий в диализате должен быть 145-150 ммоль. При септическом шоке скорость УФ= 45-60 мл/кг/час.
137-140 130-137 Меньше 130 Больше 145 Калий плазмы ( ммоль/л) Меньше 4 Больше 5,5 Больше 7
140-145 140 + ( 140- натрий плазмы) Натрий плазмы +10 Натрий плазмы -5 Калий диализщата ( ммоль) 4-4,5 2-3 Меньше 2 Гипотензию и гиповолемию потенцирует безглюкозный диализат. Сожержание глюкозы в диализате должно быть не менее 2 ммоль.
Скорость кровотока= 3-5 мл/кг/мин Скорость УФ= 8-20 мл/м2/ мин Скорость потока диализата= 15-25 мл/м2/мин Гепаринизация : болюс = 20-30 ЕД/ кг+ постоянная= 10-30 ЕД/ кг/час Контроль роста АЧТВ= 1,5-2 раза
v Бедренная вена предпочтительнее у больных в критическом состоянии . Высокий риск инфицирования. Оптимальная длина катетера= 25-35 см. Короткие бедренные катетеры дают максимальную величину рециркуляции ( до 38%) v Подключичная вена—доступ опасен стенозом и тромбозом ветвей верхней полой вены. Является местом резервного доступа. Оптимальная длина катетера= 20-25 см. v Яремная вена –меньше осложнений по сравнению с подключичной ; опасна инфекционными осложнениями. Оптимальная длина катетера = 20-25 см.
Контроль АЧТВ первые 2 часа от начала процедуры раз / час ; затем поддержание АЧТВ на уровне в 2 раза выше нормы.
Популярное: Почему человек чувствует себя несчастным?: Для начала определим, что такое несчастье. Несчастьем мы будем считать психологическое состояние... Как вы ведете себя при стрессе?: Вы можете самостоятельно управлять стрессом! Каждый из нас имеет право и возможность уменьшить его воздействие на нас... Как распознать напряжение: Говоря о мышечном напряжении, мы в первую очередь имеем в виду мускулы, прикрепленные к костям ... ©2015-2020 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (836)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |