ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИМФОАДЕНОПАТИЙ

При многих инфекционных болезнях в процесс вовлекается лимфатическая система, поэтому изменения лимфатических узлов имеют дифференциально-диагностическое значение. В одних случаях имеются изменения регионарных к очагу поражения (ворота инфекции) лимфатических узлов. В других случаях развивается генерализованная лимфоаденопатия. Может быть значительное увеличение регионарных лимфатических узлов (бубоны). Иногда процесс ограничивается их умеренным увеличением. При некоторых инфекционных болезнях с алиментарным путем заражения увеличиваются мезентериальные лимфатические узлы.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что лимфатические узлы могут изменяться не только при инфекционных, но и других болезнях (новообразования, болезни крови, гнойные лимфадениты и др.).

Бубоны - значительное увеличение лимфатических узлов ( до 3-5 см в диаметре), которое нередко сопровождается их распадом (нагноением). Бубоны развиваются в лимфатических узлах, регионарных к воротам инфекции. При инфекционных болезнях они могут возникать при чуме, туляремии, содоку, болезни кошачьей царапины.

При бубонной чуме симптомов продромального периода обычно не наблюдается, хотя иногда за 1 или 2 дня появляется недомогание и головная боль. Начало, за исключением лёгких случаев, обычно внезапное с подъёмом температуры, часто в сочетании с умеренным ознобом или повторным дрожанием. Температура быстро поднимается до 39,4°С или до 40°С, иногда даже достигает 41,7°С. Пульс становится частым, учащается дыхание. Появляется сильная головная боль и чувство разбитости, вслед за чем отмечается беспокойство или возбуждение. У больных может возникнуть маниакальный психоз. Кожа горячая и сухая, лицо одутловатое, глаза инъецированы. Язык обычно отёчный, покрыт белым налётом, который в последующем становится коричневым и даже чёрным. В первые 24 часа обычно сильные жалобы на головную боль и боли в спине. Чувство жжения в горле или желудке, тошнота и может возникнуть рвота. Пульс или очень малый и нитевидный или полный и скачущий. Временами может появиться острый бред, в других случаях сонливость и кома. У детей часто наблюдаются судороги. Стадия высокой температуры продолжается от 2 до 5 дней или более. Снижение температуры может быть внезапным или постепенным. В случаях, оканчивающихся благополучно, отмечено постепенное снижение температуры и после 14 дня температура может быть даже ниже нормы. Первым признаком бубона, как следствие воспаления и увеличения лимфатических узлов. Бубоны чаще всего появляются со второго до третьего дня после подъёма температуры. Пораженные лимфоузлов болезненные при пальпации. В смертельных случаях они сохраняют свою характеристику, в других - наступает их нагноение. Средний размер бубонов при чуме от грецкого ореха до куриного яйца. Возникают бубоны в 75% случаев болезни. В 65 до 75% случаев поражаются паховые лимфоузлы, от 15 до 20% - подмышечные и 5 до 10% - шейные. Карбункулы появляются в двух процентах случаев. Селезёнка часто умеренно увеличена, но не всегда пальпируется. При исследовании крови обычно отмечается лейкоцитоз до 40 тысяч и более, в основном за счёт полиморфноядерных лейкоцитов. Диагноз подтверждается выделением возбудителя и эпидемиологически.

Бубонная форма туляремии характеризуется образованием воспалительного процесса в регионарном лимфатическом узле. Здесь бубон /лимфаденит/ является непременным и кардинальным признаком болезни. Различают первичные и вторичные бубоны. Первичные бубоны возникают лимфогенно и связаны с местом внедрения возбудителя. Вторичные бубоны возникают врезультате гематогенного распространения и не связаны с локализацией входных ворот. Размер туляремийных бубонов варьирует от величины мелкого ореха до куриного яйца и больше. Обычно в процесс вовлекается не отдельный регионарный узел, а несколько в данной области. Бубоны плотные мало болезненные, выраженного периаденита нет. Возможны следующие основные варианты исхода туляремийного бубона: полное рассасывание, нагноение, изъязвление с последующим рубцеванием и склеротизация. При отсутствии нагноения обратное развитие или рассасывание идёт медленно и волнообразно со сменой улучшения и обострения. Процесс затягивается до 2-х и более месяцев. Размягчение бубона начинается через 2-3 недели от начала болезни, а иногда и позже. Гноевидное размягчение отмечается приблизительно в половине случаев.

При кожном пути заражения со стороны кожи часто отмечаются первичные воспалительные изменения в месте входных ворот инфекции. 'Эти изменения первичного характера кладутся в основу выделения кожно-бубонной или язвенно-бубонной формы. Нередко туляремийные бубоны могут сочетаться с формированием язвы в месте входных ворот инфекции. Кожная язва появляется в первые дни лихорадочного состояния больного. Воспалительный процесс чаще проникает через всю толщу кожи, но нередко ограничиваясь поверхностными слоями в виде эрозии. Вначале появляется пятно, часто не замечаемое, которое быстро превращается в папулу. На вершине папулы вскоре появляется пузырёк сначала с прозрачным серозным, а затем с серозно-гнойным содержимым. Пузырёк лопается и превращается в язву. Форма язвы круглая или овальная размером десятикопеечную монету. Краснота и отёчность по окружности язвы незначительны. Краснота быстро теряет яркость, и язва приобретает розовый, а в дальнейшем синюшно-красный оттенок. Отделяемое язвы серозно-гнойное, гнойное и редко с сукровичным характером. Болезненность при прикосновении незначительна в силу этого больные часто не могут заказать время её появления. Течение язвы вялое с медленным заживлением в течение 15-45 дней.

Мезоадениты.

Воспаление мезентериальных лимфатических узлов – регионарный лимфаденит при алиментарном инфицировании и проникновении возбудителя через слизистую оболочку тонкой кишки. Это наблюдается при острых инфекционных болезнях (брюшной тиф и паратифы А и В, псевдотуберкулез, абдоминальная форма туляремии, кишечный иерсиниоз) и при хронических (токсоплазмоз, туберкулез).

Увеличение лимфатических узлов может быть генерализованным при системной инфекции а также при неинфекционных заболеваниях. Острая генерализованная лимфоаденопатия может наблюдаться при инфекционном мононуклеозе, кори, краснухе, аденовирусной инфекции, брюшном тифе, и др.

Генерализованная лимфоаденопатия при СПИДе и СПИД-ассоциированном комплексе.

При первичной ВИЧ-инфекции лимфоаденопатия появляется приблизительно у 70% лиц на второй неделе болезни и обычно сопутствует развитию периферического лимфоцитоза.

Лимфоаденопатия может быть генерализованной, но больше вовлекаются затылочные, подмышечные и шейные лимфоузлы. Увеличение лимфоузлов остается после острого периода заболевания, но имеет тенденцию к уменьшению.

У пациентов со СПИДом генерализованная лимфоаденопатия может быть при оппортунистической инфекции или неопластическом заболевании особенно при развитии саркомы Капоши, активации cmv - инфекции.

Неходжкинская лимфома относится к гетерогенной группе злокачественных опухолей. Ее биологическое поведение колеблется от безболезненного не требующего лечения, до агрессивного злокачественного течения с быстрым летальным исходом. Диагноз ВИЧ – инфекции подтверждается серологически в реакциях иммуно-ферментного анализа.

Дифференциальная диагностика

экзантем.

Важным компонентом диагностики и дифференциальной диагностики инфекционных заболеваний является сыпь на коже - экзантема. Это обусловлено тем, что высыпания встречаются при многих инфекционных болезнях, кроме того, они хорошо заметны, нередко бросаются в глаза уже при первом осмотре больного.

Экзантемы являются обязательным компонентом клинической симптоматики того или иного инфекционного заболевания. При некоторых инфекционных болезнях выраженность и характер экзантем могут быть разнообразными и встречаются не постоянно.

Экзантемы при инфекционных болезнях весьма разнородны. Они различаются по характеру отдельных элементов сыпи, локализации, срокам появления, этапности высыпания, динамике развития отдельных элементов и т.д. Все эти особенности учитываются при проведении дифференциальной диагностики. В диагностическом процессе очень важны четкое определение отдельных элементов сыпи и единое понимание терминов. При инфекционных болезнях общепринята следующая терминология.

Розеола (roseola) — небольшое пятнышко (диаметром 2—5 мм) розового, красного или пурпурно-красного цвета, чаще округлой формы. Образована в результате локального расширения сосудов сосочкового слоя кожи. Основным отличием ее является то, что розеола исчезает при надавливании на область элемента сыпи прозрачным шпателем или при растягивании кожи, а после прекращения давления (растягивания) появляется вновь.

Пятно (macula) представляет собой элемент сыпи, сходный с розеолой, но более крупных размеров (5—20 мм), не выступает над уровнем кожи, окраска такая же, как и у розеолы. Возникновение пятна, как и розеолы, обусловлено расширением сосудов. Форма пятен может быть овальной, округлой или чаще неправильной с фестончатыми краями. Инфекционисты выделяют «мелкопятнистую сыпь», при которой элементы сыпи варьируют в диаметре от 5 до 10 мм, и «крупнопятнистую» с элементами диаметром 11—20 мм. Это разделение имеет дифференциально-диагностическое значение. Например, у больных краснухой появляется мелкопятнистая сыпь, а у больных корью — крупнопятнистая.

Папула (papula) — бесполостное поверхностно расположенное образование, выступающее над уровнем кожи. Имеет мягкую или плотную консистенцию, подвергается обратному развитию без образования рубца. Различают воспалительные и невоспалительные папулы. При инфекционных болезнях появляются только воспалительные. Они обусловлены пролиферацией эпидермиса и развитием инфильтрата в сосочковом слое дермы, с расширением сосудов и ограниченным отеком. Окраска папул такая же, как розеол или пятен. Величина папул различна (1—20 мм). Мелкие папулы (1—1,5 мм) называют милиарными, более крупные (2—3 мм) — лентикулярными. Слияние отдельных папул образует элементы сыпи, обозначаемые как бляшки.

Эритема (erythema) — это обширные участки гиперемированной кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета. Эритема образуется в результате слияния крупных пятен. Вследствие этого эритема имеет фестончатые изрезанные края, внутри эритематозных полей могут быть отдельные участки кожи с нормальной окраской. Выраженный воспалительный процесс отсутствует.

Бугорок (tuberculum) — бесполостное образование, возникшее вследствие развития в дерме воспалительного инфильтрата гранулематозного строения. Бугорок от папулы отличается тем, что залегает глубоко в дерме и при пальпации определяется инфильтрат. Бугорки имеют четкие границы и тенденцию к группировке. В отличие от папул при дальнейшем развитии бугорок может некротизироваться, образуя язвы и оставляя после себя рубец. Образуются бугорки при кожном и висцеральном лейшманиозе, глубоких микозах.

Узел (nodus) — ограниченное плотное образование диаметром от 1 до 5 см и более, округлой или овальной формы, расположенное в глубоких слоях дермы и подкожной клетчатки. Чаще они возникают в результате воспалительного процесса

В одних случаях они исчезают бесследно (узловая эритема) при хронических болезнях изъязвляются и заживают с образованием рубца.

Волдырь (urtica) - является бесполостным элементом островоспалительного характера. Возникает острый ограниченный отек сосочкового слоя кожи. Он развивается вследствие расширения капилляров сосочкового слоя дермы, повышения их проницаемости и выхода через сосудистую стенку безбелкового экссудата, который затем сдавливает сосуды. Вследствие этого на поверхности кожи внезапно развиваются различной величины и формы плотноватые образования, возвышающиеся над уровнем кожи. Типичным является наличие бледной фарфорово-белой окраски в центре и розовато-красной по периферии. При. появлении волдыря возникают зуд и жжение кожи. Волдыри образуются при сывороточной болезни, лекарственной аллергии, а иногда при некоторых инфекционных болезнях (лептоспироз, вирусный гепатит и др.).

Пузырек (vesicula) — мелкое полостное образование, содержащее серозную, реже серозно-геморрагическую жидкость. Пузырек развивается непосредственно в эпидермисе, под роговым слоем, в середине или на границе с дермой. Он возвышается над уровнем кожи в виде элемента полушаровидной формы, диаметром от 1,5 до 5 мм. В дальнейшем пузырек может ссыхаться, образуя полупрозрачную желтоватую или бурого цвета корочку. Если пузырек вскрывается (повреждается), то на его месте образуется мокнущая поверхностная эрозия розового или красного цвета.

Герпетическая сыпь(герпес) — это группа мелких тесно расположенных пузырьков на эритематозном воспалительном основании (герпетическая инфекция, опоясывающий лишай и др.).

Пустула (pustula), или гнойничок, представляет собой также пузырек, но содержимое его мутное (гнойное) за счет скопления большого количества лейкоцитов.

Пузырь (bulla) — полостное образование размером более 5 мм (до 10 см и более). Границы пузыря четкие, очертания круглые или овальные. Пузырь выступает над уровнем кожи. Обычно он однокамерный и после прокола спадает. Крышка пузыря может быть напряженной и дряблой. Содержимое серозное или серозно-геморрагическое.

Пузыри могут располагаться на фоне воспаленной кожи (буллезная форма рожи, сибирской язвы, многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса — Джонсона и др.).

Геморрагии (hamorrhagiae) — кровоизлияния в кожу различной формы и размеров. Они возникают в результате выхода эритроцитов из кровеносных сосудов в окружающую соединительную ткань дермы или подкожной жировой клетчатки. Это может быть следствием повреждения (разрыва) сосуда или повышенной проницаемости и ломкости сосудистой стенки.

По величине и форме геморрагии подразделяют на следующие элементы: петехии (petechiae) — точечные кровоизлияния на фоне нормальной кожи (первичные петехии) или на фоне розеол (вторичные петехии); пурпура (purpura), при которой размеры элементов колеблются от 2 до 5 мм (дерматологи под пурпурой понимают кровоизлияния диаметром до 2 см); экхимозы (ecchymosis) — кровоизлияния неправильной формы диаметром более 5 мм.

Геморрагические элементы сыпи наблюдаются при многих инфекционных болезнях и имеют большое значение как для дифференциальной диагностики, так и для оценки тяжести течения болезни.

Все рассмотренные выше экзантемы относятся к первичным морфологическим элементам сыпи. Однако диагностическое значение имеют и вторичные морфологические элементы сыпи. К ним относятся дисхромии кожи, чешуйки, корки, эрозии, язвы, рубцы.

Эрозии (erosio) — дефект эпидермиса, образующийся после вскрытия полостных первичных элементов (пузырьков, пустул, пузырей). Дно эрозии выстилает эпидермис или частично сосочковый слой дермы. По величине и форме эрозии соответствуют первичному элементу. При заживлении эрозии не оставляют стойких изменений кожи.

Язва(ulcus) — глубокий дефект кожи, захватывающий эпидермис, дерму, а иногда и подлежащие ткани. Язвы развиваются в результате распада первичных инфгшьтративных элементов в глубоки» отделах дермы — бугорков, узлов, при вскрытии глубоких пустул. Форма и края язвы имеют большое значение для дифференциальной диагностики. Края язвы могут быть подрытыми, отвесными блюдцеобразными, каллезными, мягкими и пр. Язва всегда заживает рубцом. Язвы наблюдаются как при инфекционных болезнях (кожный лейшмашюз, сибирская язва, туляремия, содоку и др.), так и при болезнях, относящихся к компетенции других специалистов (сифилис, туберкулез. трофические язвы, новообразования).

Дисхромия кожи(dischromia cut is) — это нарушения пигментации, возникшие на месте разрешившихся морфологических элементов кожной сыпи. Выраженность и длительность сохранения гиперпигментации различны. Пигментные пятна, как правило, бурого цвета. Иногда они резко выделяются, например после коревой макулопапулезной сыпи, особенно при ее геморрагическом пропитывании. Иногда это лишь слабо заметное буроватое пятнышко (например. на месте брюшнотифозной розеолы), которое быстро и бесследно исчезает.

Чешуйка(squama) представляет собой разрыхленные отторгающиеся клетки рогового слоя, потерявшие связь с подлежащим эпидермисом. В зависимости от величины чешуек различают мелко- и крупнопластинчатое шелушение.

Мелкопластинчапюе, отрубевидное шелушение (desquamatio pityriasiformis) наблюдается при кори, отрубевидом лишае. Отделяются мельчайшие чешуйки, и кожа как бы присыпана мукой.

Круннопластинчапюе шелушение (desquamatio lamellosa) характеризуется более крупным размером чешуек, причем они могут отделяться от кожи целыми пластами. Подобное шелушение характерно для скарлатины, псевдотуберкулеза, токсидермии и др. Шелушение появляется, в периоде выздоровления от инфекционных болезней и что важно для дифференциальной диагностики, в поздние периоды болезней или во время реконвалесценцип.

Корка (crustа) — продукт сгущения и высыхания различного рода экссудатов других элементов сыпи (пустул, везикул, эрозий, язв). Различают серозные корки (полупрозрачные или сероватого цвета), гнойные (желтые или зеленовато-желтые) и геморрагические (бурые или темно-красные). Величина корок соответствует величине предшествовавшего ей элемента.

Рубец (cicatrix) — грубоволокннстые соединительнотканные разрастания, замещающие глубокие дефекты кожи.

Перечисленные выше элементы экзантемы являются основными, которые встречаются при инфекционных болезнях и при выявлении которых проводится соответствующая дифференциальная диагностика. При выявлении сыпи, кроме определения вида отдельных элементов, уточняют и другие особенности экзантемы, которые необходимы.

Очень важным признаком являются сроки появления сыпи. Имеет диагностическое значение и преимущественная локализация элементов сыпи или места «сгущения» экзантемы. В некоторых случаях диагностическое значение имеет этапность высыпания. Длительность существования элементов сыпи также учитывается. Повторные высыпания и наклонность к слиянию элементов сыпи может иметь диагностическое значение.

Розеолезная сыпь при брюшном тифе и паратифах А и В характеризуется поздним появлением (7-10 день болезни) и мономорфностью. Она состоит только из розеол, несколько возвышающихся над уровнем кожи, края розеол четкие, элементов сыпи немного. Сыпь локализуется на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки. Срок существования отдельных элементов 2-4 дня, исчезают они бесследно.

Сыпной тиф и болезнь Бриля. Экзантема появляется у 85-95% больных на 4-5 день болезни. Розеолы плоские, не возвышаются над уровнем кожи, с нечеткими размытыми границами. Элементов сыпи больше на боковых поверхностях туловища, груди, сгибательных поверхностях конечностей. Кроме розеол, отмечаются петехии. Розеолы сохраняются 3-4 дня, петехии – до недели. Характерным является симптом Киари-Авцына – пятна диаметром 2 мм появляются на переходной складке нижнего века. У некоторых больных отмечается энантема Розенберга – мелкие точечные кровоизлияния в слизистую оболочку мягкого неба в области основания язычка.

Розеолезная экзантема при вторичном сифилисе появляется через 40-50 дней после первичной сифиломы. Сыпь появляется на фоне нормальной температуры. Помимо розеол (диаметром 2-5 мм), могут быть и мелкие пятна (6-10мм). Розеолы могут появляться на любом участке тела, чаще локализуются на боковых поверхностях туловища, груди, животе, реже – на конечностях, лице, волосистой части головы, ладонях, подошвах. Элементы сыпи между собой не сливаются, розеолы розовато-красного цвета, не возвышаются над уровнем кожи. Розеолы сохраняются до 3 недель.

Мелкоточечная сыпь при псевдотуберкулезе появляется на 3-4 день от начала заболевания. Кожа гиперемирована, но особенно выражена гиперемия и пастозность кожи кистей и стоп (симптом «перчаток» и «носков»). Однако, у некоторых больных наблюдается розеолезная экзантема, которая появляется на 4-5 день болезни, локализуется равномерно по всему телу. Сохраняется 3-5 дней. Характерен типичный «малиновый» язык (чистый, пурпурно-красный, с увеличенными сосочками). Отмечается мезаденит и терминальный илеит, увеличение печени и селезенки.

Сыпь при кори всегда носит макуло-папулезный характер. В начальный период (до появления сыпи) характерен катаральный синдром, повышение температуры. Длительность начального периода 2-4 дня. Характерной особенностью сыпи при кори является этапность ее высыпания. У больных сыпь вначале появляется на лице, затем на шее, на 2-й день она захватывает туловище и руки, на 3-й – нижние конечности. Вначале появляются папулы (3-5мм), которые быстро увеличиваются в размерах и образуется пятно (10-15мм) с неровными фестончатыми краями. Отдельные пятна сливаются в сплошную эритематозную поверхность, особенно на лице и верхних отделах туловища. На 3-й день, когда появляется сыпь на ногах, на лице экзантема уже бледнеет. На месте исчезнувших элементов остается гиперпигментация кожи бурого цвета, которая сохраняется несколько дней. Патогномоничными для кори являются пятна Бельского-Филатова-Коплика, которые появляются на слизистой оболочке щек с первых дней болезни.

Одной из наиболее частых инфекционных болезней является краснуха. В клинической картине основную роль играет экзантема. Основным элементом сыпи является пятно (6-10 мм). Сыпь появляется с первых дней болезни. Элементы сыпи локализуются по всему телу. Развитие экзантемы идет одномоментно, иногда на голове сыпь отмечается раньше, чем на туловище. Элементы сыпи представляют собой округлые пятна розовато-красного цвета, не сливаются между собой, исчезают через 2-3 дня бесследно.

При инфекционном мононуклеозе отмечается макуло-папулезная сыпь. Элементы сыпи яркие, представляют собой пятка (6-15 мм) неправильной формы. Экзантема преимущественно расположена на лице, отдельные элементы могут сливаться. После исчезновения сыпи возможны пигментация и шелушение. Характерными признаками инфекционного мононуклеоза являются: лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, изменения в периферической крови (увеличение количества моноцитов, лимфоцитов, появление атипичных мононуклеаров).

Лептоспироз протекает чаще без экзантемы. В тяжелых случаях сопровождается геморрагическим синдромом, появляется геморрагическая сыпь. В некоторых случаях отмечена пятнистая сыпь. Характерно позднее появление сыпи (6-7 день болезни). Она локализуется по всему телу. Элементы сыпи состоят из крупных пятен (10-20 мм), которые могут сливаться. Иногда появляются отдельные уртикарные элементы. Сыпь сохраняется в течение 4-6 дней. После ее исчезновения остается шелушение кожи, чаще отрубевидное. Диагностическое значение при лептоспирозе имеет поражение икроножных мышц, раннее увеличение печени и селезенки, желтуха, поражение почек.

Энтеровирусная (бостонская) экзантема обусловлена чаще вирусами ЕСНО. Характеризуется острым началом, лихорадкой, макулезной сыпью. Экзантема состоит из мелких пятен (6-10 мм) розовато-красного цвета, элементы сыпи не сливаются. Сыпь сохраняется 3-4 дня и исчезает бесследно.

Острый трихинеллез протекает с макулезной экзантемой. Элементы сыпи представляют собой крупные и мелкие пятна, сохраняются около недели. На месте высыпания могут оставаться пигментация и отрубевидное шелушение. При установлении диагноза необходимо учитывать эпидемиологические данные (употребление в пищу свиного мяса, мяса медведя или дикого кабана), клинические проявления (лихорадка, отек, одутловатость лица, болезненность мышц), изменения в общем анализе крови (значительная эозинофилия, до 30-40% и выше).

Клещевые риккетсиозы характеризуются первичным аффектом в месте укуса клеща, обильной полиморфной сыпью (розеолы, пятна, папулы). Первичный аффект – это небольшая язва (5-10 мм), покрытая коричневой или черной коркой. Вокруг язвы имеется зона гиперемии и воспалительной инфильтрации кожи (1,5-2 см в диаметре). Для диагностики имеют значение эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичной местности, сезонность, укус клеща), наличие первичного аффекта, регионарного лимфаденита, раннее появление сыпи (2-4 день болезни). Для подтверждения диагноза используют специфические серологические методы исследования.

Кожный лейшманиоз начинается с появления бугорка на месте укуса москита. Это часто открытые участки кожи (лицо, предплечье, голень). При антропонозном лейшманиозе (городской тип) через 2-3 месяца размеры бугорка увеличиваются до 5-10 мм, он различается как буроватая чечевица. Цвет может быть и красновато-желтым. Через 3-6 месяцев в центре бугорка возникает темная буро-коричневая корка, после отторжения которой формируется язва.

Зоонозный тип кожного лейшманиоза (сельский тип) бугорок быстро растет и через несколько дней достигает 10-15 мм. В центре бугорка отмечается некроз, после отторжения некротических масс образуется язва. Язва быстро расширяется. Число бугорков (а следовательно, и язв) 1-5, иногда больше.

Уртикарная сыпь свидетельствует об аллергическом генезе экзантемы. Наблюдается при различных вариантах крапивницы, а также при инфекционных и паразитарных болезнях.

Клиническими проявлениями (ранней) миграционной стадии аскаридоза являются: уртикарная сыпь, выраженный кожный зуд, эозинофильный инфильтрат в легких, эозинофилия (60% и более) в периферической крови, явления общей интоксикации, повышение температуры, миалгия, слабость. При переходе аскаридоза в кишечную стадию отмечаются изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (вплоть до кишечной непроходимости). Для диагностики используются иммунологические реакции (РНГА, латекс-агглютинация и др.), исследование кала (можно обнаружить яйца аскарид).

Поражение кожи при ветряной оспе имеет рад характерных признаков. Сыпь полиморфная, одновременно можно выявить пятна, папулы, везикулы и корки. Поражается не только кожа, но и слизистые оболочки полости рта, половых органов. Клинический диагноз не вызывает трудностей.

Опоясывающий лишай начинается с лихорадки и симптомы общей интоксикации. Возникает боль в той области, где появится сыпь. Процесс обычно односторонний. Герпетические пузырьки появляются по ходу нервных стволов или нервных сплетений на коже груди, живота, поясницы, плеча, затылочной области, височной области. Элементы сыпи подсыхают с образованием корок. После отторжения корок остаются депигментированные пятна.

Поражение кожи при герпетической инфекции локализуется вокруг рта, на губах, на крыльях носа, иногда на сыпь распространяется на лице, туловище. Кожа на пораженном участке гиперемированная. На коде появляется группа пузырьков, наполненным серозным содержимым. На месте высыпания больные отмечают зуд и жжение.

Эритематозно-буллезная форма рожи характеризуется острым началом, высокой лихорадкой, признаками общей интоксикации (головная боль, озноб, общая слабость, тошнота, рвота). Местные проявления рожи развиваются в течение первых суток. На месте поражения отмечается яркая, четко отграниченная гиперемия кожи. Границы гиперемированного участка имеют вид зубцов, «языков пламени». Характерен периферический валик в виде воспалительной инфильтрации кожи (возвышение краев гиперемии над уровнем пораженной кожи). Образуются буллезные элементы, содержащие светлую прозрачную жидкость. Затем на месте пузырей образуются бурые корки. Иногда некоторое время сохраняется депигментация.

Буллезная форма сибирской язвы характеризуется высокой лихорадкой, симптомами общей интоксикации. Образуются пузыри, заполненные кровянистым содержимым. Они увеличиваются в размерах. К 5-10 дню пузыри вскрываются или некротизируются, образуется язвенная поверхность (черный струп в центре и воспалительные изменения по краям). Характерно отсутствие болезненности в области язвы.

Язва при кожной форме сибирской язвы локализуется в области ворот инфекции (руки, шея, лицо). Вначале появляется пятно, которое быстро превращается в папулу, затем в везикулу, пустулу, язву. Процесс происходит очень быстро, занимает всего несколько часов. Больные отмечают выраженный зуд.

Содержимое пустулы темного цвета, за счет примеси крови. Язва покрыта темной корочкой. Центральная crusta окружена вторичными гнойничками как ожерельем. Размер язвы увеличивается при вскрытии вторичных гнойничков. Вокруг язвы наблюдается отек и гиперемия кожи. Имеется гипестезия, или восприимчивость отсутствует в области(площади) язвы.

Симптомы общей интоксикации (лихорадка до 40°C, слабость, головная боль, адинамия, тахикардия) появляются к концу первых или на вторые сутки заболевания.

Лихорадка длится 5-7 дней. Температура тела снижается критически. Корочка отпадает к концу 2 - 3-ей недели. Язва бывает одиночной или множественной (2 - 5 и даже 36). Количество язв не влияет на течение сибирской язвы.

Постоянным признаком геморрагических лихорадок является геморрагическая сыпь. Преобладают мелкие кровоизлияния в кожу (петехии, пурпура). Характерны острое начало, высокая температура, признаки общей интоксикации, гепатоспленомегалия. При установлении диагноза необходимо учитывать эпидемиологический анамнез (пребывание в эндемичной местности), клинические проявления, результаты специфической лабораторной диагностики (РНГА, РСК, ELISA, выделение вируса).

Менингококкцемия начинается остро. Наблюдается озноб, головная боль, высокая температура. Через несколько часов появляется геморрагическая сыпь. Элементы сыпи имеют вид звездочек неправильной формы, могут быть мелкие петехии и крупные кровоизлияния (2-4 см в диаметре). Эти элементы часто сочетаются с некрозами кожи, кончиков пальцев, ушных раковин. Наряду с геморрагическими элементами можно обнаружить розеолезные и розеолезно-папулезные элементы сыпи. Диагноз подтверждается выделением возбудителя из крови.

Крупные геморрагические элементы сыпи наблюдаются при сепсисе (стафилококковый, пневмококковый, стрептококковый и др.). Это проявления ДВС-синдрома, нередко развивается инфекционно-токсический шок и другие проявления сепсиса (вторичные гнойные очаги, неправильная или гектическая лихорадка, симптомы общей интоксикации). Дифференцировать этиологию сепсиса по характеру экзантему трудно. Окончательный диагноз подтверждается выделением возбудителя.

Болезнь кошачьей царапины. Для диагностики имеет значение факт кошачьего укуса или царапины за 1-2 недели до начала болезни. На месте уже зажившей царапины (укуса) появляется гнойничок, затем формируктся небольшая язва (5-10мм). Увеличивается регионарный лимфатический узел, повышается температура, гепатоспленомегалия. Язва сохраняется 2-3 недели, увеличенный лимфоузел – значительно дольше. Для подтверждения диагноза можно использовать РСК. В основном диагностика базируется на эпидемиологических данных и клинической картине.

Язвенно-бубонная (кожно-бубонная) форма чумы характеризуется высокой лихорадкой, выраженными симптомами общей интоксикации. В месте внедрения возбудителей развивается язва, которая заживает медленно. Отмечается значительное увеличение регионарного лимфатического узла (бубона), до 4-5-см в диаметре, сопровождающееся выраженной болезненностью. Развивается периаденит, который обусловливает нечеткие границы бубона, гиперемию, воспалительную инфильтрацию кожи, подкожной клетчатки, спаянность лимфатических узлов между собой и с кожей. К концу первой недели может наступить нагноение бубона. Тяжесть течения и динамика развития бубона позволяют дифференцировать эту форму чумы от других заболеваний. Чума – это карантинная инфекция, диагностика проводится в специальных лабораториях. Диагноз подтверждается бактериологическими методами (выделение возбудителя из чумного бубона, язвы, крови, мокроты), биологическим методом (заражение лабораторных животных), серологическим методом (РПГА и реакция нейтрализация).

Кожно-бубонная форма туляремии развивается при контактном или трансмиссивном механизме инфицирования. Это обусловливает локализацию язвы на открытых участках кожи (лицо, шея, руки). Язва при туляремии небольших размеров (5-15мм), с умеренно выраженными воспалительными изменениями по краям. Температура тела повышена, но общее состояние удовлетворительное. Контуры лимфоузла четкие, нет явлений периаденита. В процесс вовлекается один лимфоузел. Бубон развивается медленно, нагноение отмечается редко (в конце третьей недели заболевания). Обратное развитие бубона (рассасывание, склерозирование) происходит медленно, на фоне нормальной температуры. Для диагностики используется аллергическая проба с тулярином, реакция агглютинации.

Дифференциальная диагностика