Лучевые методы исследования печени, желчных путей и поджелудочной железы

Обзорныйснимок печени и поджелудочной железы. Применяется при поиске минеральных камней желчного пузыря и поджелудочной железы. Если для желчного пузыря он почти потерял свое значение, так как камни желчного пузыря легко выявляются при УЗИ-сканировании, то для камней поджелудочной железы он сохранил свою значимость, так как обызвествления в поджелудочной железы при УЗИ-сканировании выявляются редко.

Пероральная холецистография. Метод обнаружения пигментных камней в желчном пузыре. В настоящее время применяется редко, так как вытеснен более доступным УЗИ-сканированием. Методика заключается в следующем. Накануне исследования в 17 часов больной принимает желчегонный ужин: бутерброд с маслом (или 100 г сметаны) и стакан чая. В 20 часов, в течение 30 минут, больной принимает упаковку перорального рентгенконтрастного препарата (билимин, холевид), причем таблетки измельчаются и запиваются сладким чаем. После этого приём пищи запрещен, пациент может только пить сладкий чай. Рентгенологическое исследование проводится через 12 – 14 часов, то есть на другое утро: выполняются два обзорных снимка правой половины живота в трохо- и ортопозициях. Затем пациенту дают выпить два сырых желтка (так называемый желчегонный завтоак для опоеделения сократительной способности желчного пузыря), и производится снимок через 90 минут. На снимках определяют положение, форму, размер желчного пузыря, его смещаемость, гомогенность тени. Выявление округлых дефектов заполнения и является, обычно, признаком наличия пигментных камней.

При отсутствии на снимках тени желчного пузыря производится обзорный снимок брюшной полости для определения причины некон-трастирования его. Если контрастное вещество обнаруживается в кишечнике, значит, оно не всосалось слизистой тонкой кишки. Если на обзорном снимке следов контраста в кишечнике нет, то возможно два варианта: или контраст, всосавшись в кишечнике в кровь не связался с белками крови и не захватился клетками печени, а значит и не выделился в протоки и желчный пузырь, или он выделился в протоки, но прошел мимо пузырного протока и не попал в пузырь, что обычно происходит при обструкции пузырного протока или шейки желчного пузыря (песок, камни опухоли). В этих случаях назначается внутривенная холеграфия.

Внутривенная холеграфия. Методика для визуализации желчных ходов, а также для выявления пигментных камней в тех случаях, когда пероральная холецистография не визуализировала пузырь.

Накануне, в 17 часов, больной принимает желчегонный ужин, на ночь ставится очистительная клизма. Исследование проводится натощак: внутривенно, медленно (в течение 3 – 4 минут), вводится 20 мл билигноста. Затем выполняются рентгенограммы через 15', 30', 60' и 120'.Если на первых снимках тени протоков нет, больному вводится 0,5 мл морфия для сокращения сфинктера Одди, а затем выполняются снимки с тем же интервалом, в том числе и после желчегонного завтрака.

Перед проведением пероральной и внутривенной холецистохолан-гиографии анализируется кровь на билирубин и белковые фракции. Наличие в крови прямого билирубина и выраженное снижение белковых фракций, особенно альбумина, является противопоказанием.

Пероральная холецистография и внутривенная холеграфия относятся к непрямым способам, контрастирования желчного пузыря и желчных ходов. Прямые способы контрастирования называются холангиографиями, к ним относятся интраопераиионная, чрескожно-чреспеченочная, фистульная, лапароскопическая, РПХГ (ретроградная панкреатикохолангиография).

Чрескожно-чреспеченочная холангиография. Проводится в тех случаях, когда показатели билирубина и белков крови не позволяют проведение непрямых методик контрастирования желчных ходов. С помощью длинной тонкой иглы пунктируется печень по срединно-подмышечной линии в 7-8 межреберье, и вводится 20 мл любого водного контрастного препарата. Затем выполняется обзорный снимок печени. Эффективна и при вявлени причн механической желтухе при отрицательных данных УЗД.

РПХГ (ретроградная панкреатикохоланзиография). Показана при механических желтухах, обусловленных стенозами в терминальном отделе холедоха, а также для визуализации вирсунгиева протока. Выполняется с помощью дуоденофиброскопа, через который в фатеров сосок вводится зонд и водный контрастный препарат.

Интраоперадионная холангиография. Выполняется во-время или после холелецистэктомии, если в ходе операции у хирурга возникает сомнение в проходимости желчных протоков. Любой жидкий контраст вводится в желчный проток, выполняется снимок с помощью передвижного рентгеновского аппарата и сразу показывается хирургу. При сохранении проходимости общего желчного протока контраст должен попасть в двенадцатиперстную кишку.

Фистульная холангиография. Выполняется, обычно, после операций на желчных протоках, при появлении у больного признаков обструкции желчных ходов. Через дренажную трубку вводится какой-либо жидкий контрастный препарат и выполняются два снимка в прямой и косой проекциях.

Лапароскопическая холангиозрафия. Выполняется иногда после проведения лапароскопии для уточнения состояния желчного пузыря или желчных протоков.