Портальная гипертензия

Обмен желчных пигментов.

Основной желчный пигмент — билирубин — представляет со­бой конечный продукт обмена гема. Главным источником билирубина крови является гемоглобин эритроцитов.

Образование билирубина из гема происходит в клетках РЭС. Гемоглобин→вердоглобин→биливердин→билирубин. Образовавшийся билирубин не растворим в воде, поэтому его транспорт в печень осуществляется в связанном с белками виде (непрямой). С током крови он по­падает в печень, где происходит три процесса, важных с точки зрения обмена желчных пигментов:

захват гепатоцитами связанного с белками (непрямого) билиру­бина. Он обеспечивается специфическими белковыми рецепторами плазматической мембраны печеночных клеток;

конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой, вследствие че­го образуются глюкурониды билирубина (прямой билирубин);

экскреция прямого билирубина в составе желчи.

Все 3 процесса требуют затрат АТФ.

Экскретируемый с желчью билирубин в желчном пузыре и тон­кой кишке под действием ферментов микрофлоры превращается в уробилиноген. Основная масса уробилиногена в толстой кишке преоб­разуется в стеркобилиноген, который в прямой кишке превращается в стеркобилин под влиянием воздуха и выводится с калом. Часть стеркобилиногена всасываясь в кровь в области нижнего и среднего геморрои­дальных сплетений прямой кишки, экскретируясь почками, придавая моче желтоватый оттенок.

Вторая, намного меньшая часть уробилиногена принимает уча­стие в так называемом печеночно-кишечном кругообороте — всасыва­ется в тонкой кишке, попадает в печень, частично подвергается окислению до ди и трипиролов, а частично вновь поступает в желчевыводящие пути и в кишки.

Желтуха.

Механическая желтуха.

Развивает­ся в результате механического препятствия оттоку желчи. Это может быть следствием: 1) сдавливания желчевыводящих путей извне (опухоль головки поджелудочной железы, действие рубца); 2) их закупорка камнем, гельминтами, густой желчью.

Механическое препятствие оттоку желчи приводит к застою и по­вышению давления желчи, расширению и разрыву желчных капилля­ров и поступлению желчи прямо в кровь или через лимфатические пути.

Возникают следующие изменения пигментного об­мена:

а)увеличивается содержание в крови общего и прямого билирубина (гипербилирубинемия);

б) в крови появляются желчные кислоты (холалемия);

в)в моче появляется билирубин (билирубинурия), вследствие чего
она приобретает темную окраску ("цвет пива"), а также желчные кислоты (холалурия). Из мочи исчезает стеркобилиноген;

г)в кале не содержится стеркобилин (бесцветный кал).
Перечисленные изменения пигментного обмена обусловливают развитие двух важных клинических синдромов, характерных для ме­ханической желтухи: холемического и ахолического.

Холемический синдром (синдром холестаза) обу­словлен поступлением компонентов желчи (желчных кислот, прямого билирубина, холестерина) в кровь в связи с нарушением формирова­ния и оттока желчи.

Он закономерно возникает при механической желтухе, а также некоторых формах печеночной желтухи (печеночно-клеточной, пече­ночной желтухе, обусловленной нарушениями экскреции желчи).

Основные проявления синдрома обусловлены:

1. Появлением в крови желчных кислот — холалемией:

а) расстройства деятельности центральной нервной системы, возникающие как следствие общетоксического действия желчных кислот
(общая астения, раздражительность, сменяющаяся депрессией; сонливость днем и бессонница ночью; головные боли, утомляемость);

б)артериальная гипотензия, брадикардия. Их развитие обусловлено повышением тонуса блуждающего нерва и непосредственным
действием желчных кислот на синусовый узел и кровеносные сосуды;

в)зуд кожи, возникающий в результате раздражения нервных
окончаний желчными кислотами;

г)множественные повреждения и гибель клеток, обусловленные
детергентным действием желчных кислот. Этим, в частности, объясняется гемолиз эритроцитов, воспаления и некрозы в разных органах и
тканях (печеночный некроз, перитонит, острый панкреатит и др.);

д) появление желчных кислот в моче (холалурия).

2. Поступлением в кровь билирубина. Это обстоятельство вызывает появление желтого окрашивания кожи и слизистых оболочек, т.е. соб­ственно желтухи.

3. Увеличением содержания в крови холестерина и появление аномального липопротеида X, обладающего высоко атерогенным действием.

Ахолическим называют синдром, обусловленный отсутствием желчи в кишечнике в связи с нарушениями ее формирования и оттока.

Характерны:

1. Расстройства переваривания и всасывания жиров. Обусловлены нарушением процессов эмульгирования жиров, уменьшением активно­сти панкреатической липазы, активируемой желчью. Следствием указанных изменений являются:

а) появление жира в кале — стеаторея;

б) расстройства всасывания жирорастворимых витаминов, в результате чего развиваются гиповитаминозы D,E,K,A;

в) уменьшение поступления в организм ненасыщенных жирных
кислот, необходимых для построения фосфолипидов клеточных мембран.

2. Нарушения двигательной функции кишечника — ослабление пери­стальтики и уменьшение тонуса (запоры).

3. Усиление гнилостных процессов и реакций брожения в результате уменьшения бактерицидного действия желчи. Это приводит к увеличению нагрузки на антитоксические системы печени.

4. Обесцвечивание кала.

Дисхолия, меха­низм возникновения желчных камней.

Дисхолия — это нарушения физико-химических свойств жел­чи, вследствие чего она приобретает литогенные свойства, т.е. способ­ность образовывать камни (конкременты) в желчном пузыре и желч­ных протоках. Результатом этого является развитие желчнокаменной болезни.

Дисхолия и желчные камни возникают вследствие взаимодействия многих факторов, среди которых: а) наследственная предрасположен­ность; б) нерациональное питание; в) нарушения обмена веществ; г) инфекционно-воспалительные процессы в желчном пузыре и желч­ных протоках; д) застой желчи (холестаз).

Одним из основных механизмов возникновения литогенной желчи является снижение отношения желчных кислот и лецитина к хо­лестерину желчи. Это может быть вызвано уменьшением печеночно-кишечного кругооборота желчных кислот при патологии кишок и изменении их микрофлоры, угнетением синтеза желчных кислот в печени, ускорением их всасывания слизистой оболочкой воспален­ного желчного пузыря, уменьшением содержания лецитина и увели­чением синтеза холестерина. При уменьшении концентрации желч­ных кислот и лецитина, обеспечивающих взвешенное состояние хо­лестерина, холестерин выпадает в осадок и дает начало образованию холестериновых камней.

Инфекция, застой желчи также способствуют процессу камнеобразования, так как сопровождаются изменением свойств желчи — сдвигом рН в кислую сторону, снижением растворимости солей, выпа­дением их в осадок, коагуляцией белков из распадающихся клеток. Помимо холестериновых, образуются пигментные (при гемолизе эрит­роцитов), известковые и сложные камни (например, холестериново-пигментно-известковые). Камни обусловливают нарушение желчевыделения и развитие механической желтухи.

Функции печени:

1. Синтез желчи, участие в пищеварении.

2. Детоксикационная «барьерная» функция, в отношении веществ поступающих из кишечника (токсины извне или образовавшиеся в кишечнике).

3. Участие в белковом обмене: альбумины 100%, глобулины 80%, свертывающая и противосвертывающая системы, переаминирование и дезаминирование аминокислот, образование мочевины из аммиака.

4. Участие в углеводном обмене: глюконеогенез, гликогенез, гликогенолиз, синтез глюкуроновой кислоты.

5. Участие в жировом обмене: синтез триглицеридов, фосфолипидов, холестерина, разрушение избытка жирных кислот.

6. Участие в пигментном обмене: выведение продуктов распада эритроцитов.

7. Участие в обмене витаминов: всасывание жирорастворимых (ч/з желчь), депонирование (в т.ч. В12), образование витамина А из каротина, разрушение «отслуживших» витаминов.

8. Участие в обмене ферментов: образование основных или готовых ферментов.

9. Участие в обмене гормонов: разрушение и инактивация гормонов, в т.ч. эстрогенов, синтез тирозина – предшественника адреналина, норадреналина, Т3,4, ангиотензина.

10. Депо крови (до 20%).

11. Участие в терморегуляции через пирогенный стероид этиохоланолон, который печень инактивирует.

12. Орган кроветворения у плода.

 

Цирроз печени.

Это хроническое полэтиологическое диффузное прогрессирующее заболе­вание, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

При недостаточности печени могут нарушаться любые или все функции печени.

I. Нарушение секреции желчи: синдром мальабсорбции, мальдигестии – «ветер с дождем», нарушение всасывания витаминов D (остедистрофия), Е (нарушение фертильной функции, дегенерация сетчатки, полинейропатия), К(кровоточивость из-за уменьшения синтеза факторов свертывания), А (сухость и шелушение кожи, нарушение сумеречного зрения).

Нарушение экскреторной функции печени может проявляться так же та­кими синдромами: холемический синдром, ахолический син­дром см. выше.

II. Детоксикационная «барьерная» функция, в отношении веществ образующихся в организме и поступающих из кишечника, в первую очередь аммиак. В организме существует два источника аммиака: а) все периферические ткани, где происходят про­цессы дезаминирования аминокислот; б) кишечник, где образование ам­миака обусловлено процессами гниения кишечной мик­рофлорой таких веществ как фенол, индол, скатол, амины (путресцин, кадаверин); соединения серы, образующиеся при окислении метионина (диметилсульфид, метилмеркаптан). Последние кроме того обуславливают характерный печеночный запах. Нарушения антитоксической функции печени проявляются при­знаками интоксикации, затрагивающими, прежде всего центральную нервную систему (печеночная энцефалопатия, кома). Кроме того, ухудшается метаболизм экзогенно введенных веществ, в частности лекарственных препаратов, следовательно дозы препараты, которые метаболизируются в печени должны быть уменьшены, например фенобарбитала, парацетамола и др.

III. Нарушение фагоцитарной функции выполняют особые звездчатые эндотелиальные клетки (клетки Купфера), относящиеся к системе мононуклеарных фагоцитов.

IV. Нарушение белкового обмена: гипоальбуминемия приведет к отекам из-за снижения онкотического давления, гипоглобулинемия – уменьшению образования антител, уменьшается синтез факторов свертывания (геморрагический синдром), нарушение метаболизма аммиака – см.выше.

V. Нарушения углеводного обмена. Нарушение гликогенолиза приводит к гипогликемиям, которые приводят к активации континсулярных гормонов, что в свою очередь со временем приведет к нарушениям толерантности к глюкозе, развивается сахарный диабет.

VI. Расстройства пигментного обмена: развивается паренхиматозная желтуха

VII. Расстройства обмена витаминов: всасывание жирорастворимых (ч/з желчь) см. выше, депонирование В12 и метаболизма В6 приведут к гиповитаминозам.

VIII. Нарушение обмена гормонов: гипергастринемия и гипергистаминемия – язва желудка и 12-кишки, гиперэстрогенемия – синдром малых признаков: карминово-красная окраска губ, малиновый язык, пальмарная эритема, сосудистые звездочки (выше линии сосков), геникомастия, атрофия полового члена, яичек, выпадение волос, у женщин нарушение менструального цикла и фертильной функции. Вторичный гиперальдостеронизм: отеки, сухость, временно повышается АД.

IX. Субфебриоитет т.к. этиохоланолон и др. пирогенны печень инактивирует.

Портальная гипертензия

Развивается в ре­зультате нарушения оттока крови из органов брюшной полости по со­судам системы воротной вены, характерный признак цирроза, но встречается и при других заболеваниях.

В зависимости от того, где находится препятствие оттоку крови, выделяют следующие формы портальной гипертензии:

подпеченочную — препятствие в стволе или крупных ветвях во­ротной вены (эмболы, сдавление опухолью);

внутрипеченочную — препятствие находится в самой печени (длительный спазм гладкомышечных сфинктеров синусоидов; сдавле­ние мелких печеночных вен узлами регенерирующих гепатоцитов при повреждении печени, ее циррозе);

подпеченочную — препятствие локализовано во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее мес­та впадения в нее печеночных вен. Сюда же относят портальную гипертензию, возникающую при увеличении давления в системе нижней полой вены в условиях недостаточности правого желудочка.

Основные проявления синдрома портальной гипертензии:

а) варикозное расширение вен пищевода и кардиальной части желудка;

б) желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные повреждением варикозно расширенных вен;

в) расширение подкожных вен передней грудной и брюшной стенки
("голова медузы");

г) сброс крови из воротной вены в полые вены в обход печени, который вызывает явления интоксикации, а в тяжелых случаях развитие
экзогенной (портокавальной, или шунтовой) печеночной комы.

2. Гепато-лиенальньгй синдром. Его важными составными являются спленомегалия - увеличение размеров селезенки, возникает в результате застоя крови и гиперспленизм - увеличение функциональной активности селезенки - проявляется усиленным разрушением форменных эле­ментов крови макрофагами и увеличением их депонирования в селезенке. Гиперспленизм характеризуется анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией.

Принципиально гепаторенальный и гепатопульмональный синдромы не отличаются по патогенезу. Главная причина – нарушение метаболизма (деградации) печенью простагландинов, цитокинов. Большой вклад оказывает гиперпродукция оксида азота. Однако до конца механизмы этих синдромов не раскрыты.

Гепаторенальный синдром. Проявляется нарушениями фильтрационной способности почечных клубочков при сохранности функций канальцевого эпителия. Дополнительной причиной этого синдрома является гипоальбуминемия.

Гепатопульмональный синдром – легочная гипертензия частый спутник портальной гипертензии. Характерным является дилатация сосудов на фоне спазма прекапиллярных сосудов (артериол), что много кратно увеличивает гипертензииюв малом круге.

Асцит -

скопление свободной жидко­сти (как правило, транссудата) в брюшной полости.

Причинами асцита могут быть: а) портальная гипертензия разного происхождения; б) отеки при хронической недостаточности сердца, заболеваниях почек, алиментарной дистрофии; в) нарушения оттока лимфы по грудному протоку (его ранение, сдавление); г) поражение брюшины опухолевым или туберкулезным процессом (асцит-перитонит).

Асцитическая жидкость по своему характеру бывает обычно се­розной, значительно реже — геморрагической.

В патогенезе асцита имеют значение следующие механизмы гидростатический. Связан с повышением давления крови в ка­пиллярах сосудов воротной системы;

Онкотический - обусловлен уменьшением белоксинтетической функции печени;

задержка натрия в организме - связана с увеличением содержа­ния альдостерона в крови. Это в свою очередь обусловлено активаци­ей ренин- ангиотензинной системы (застой крови в сосудах воротной системы →уменьшение венозного возврата →падение минутного объ­ема сердца→гипоксия почек →выделение ренина). Кроме того, в свя­зи с нарушением функций печени может нарушаться инактивация альдостерона, что равнозначно его гиперпродукции;

лимфогенный механизм - в связи с нарушением лимфооттока происходит переход богатой белками лимфы в брюшную полость. Это вызывает повышение онкотического давления жидкости брюшной по­лости с последующим выходом в нее воды из кровеносных сосудов и интерстициального пространства.