Выход ферментов при заболеваниях печени

 

Сывороточный уровень цитозольных, митохондриальных и мембраноассоциированных ферментов увеличен у лиц с различными заболеваниями печени. Он включает АЛТ, АСТ, щелочную фосфатазу, γ-глютамилтрансферазу.

Механизмы выхода ферментов из этих структур неизвестны. Клиническое обследование и экспериментальные исследования позволяют выявить изменения клеточных мембран, сопровождающиеся выходом внутриклеточных ферментов во внеклеточное пространство. Имеется высокий градиент концентрации ферментов между гепатоцитами и синусоидальным пространством. Повреждение клеток увеличивает мембранную проницаемость и вызывает выход цитозольных ферментов в синусы и из них – в периферическую кровь. Проницаемость мембран митохондрий также увеличивается.

Концентрация ферментов у лиц с заболеваниями печени обычно значительно отличается от таковой у здоровых. Например, γ-глютамилтрансфераза на 20% выше у лиц с острым гепатитом, в 3 раза выше при алкогольном гепатите и билиарной обструкции и в 4 раза выше при метастатическом поражении печени. У лиц с хроническими заболеваниями печени специфическая активность АЛТ в ткани печени значительно ниже, чем АСТ. При прогрессировании заболевания печени увеличивается уровень АСТ и АЛТ в сыворотке.

При остром гепатите внутриклеточная активность АСТ и АЛТ резко уменьшается, увеличение АЛТ значительнее, чем АСТ; такая же динамика наблюдается при алкогольном гепатите. Эти изменения АСТ и АЛТ в тканях находят отражение в изменениях активности ферментов сыворотки. Более высокое увеличение уровня АСТ по сравнению с АЛТ характерно для лиц с алкогольным поражением печени; напротив, более высокий уровень АЛТ характерен для больных с острым гепатитом.

Изменения уровня ферментов варьируют по времени. Наиболее высокий уровень АЛТ определяется через 47 часов, АСТ – 17 часов, щелочной фосфатазы - на 9-10 день, γ-глютамилтрансферазы – на 4-5 день.

 

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Болезни печени подразделяются на:

1. Инфекционные (например, вирусный гепатит)

2. Токсические (алкогольный гепатит)

3. Генетические (гемохроматоз)

4. Иммунные (аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз)

5. Неопластические (гепатоцеллюлярная карцинома)

Вирусный гепатит – третье по распространенности вирусное заболевание в США. Гемохроматоз встречается с частотой 1 на 400. Гепатоцеллюлярная карцинома приводит к смерти 7500 человек в год и третья по частоте среди злокачественных новообразований с летальным исходом.

 

Механизмы повреждений

Клетки подвергаются некрозу и апоптозу. При холестазе повреждаются клетки-мишени (гепатоциты). Клеточные повреждения индуцируют развитие фиброза, предрасполагающими факторами к развитию цирроза и карциномы являются генетические.

Клеточный некроз характеризуется клеточным отеком с нарушением целостности мембран. Токсические повреждения такими веществами, как тетрахлорид углерода, аспирин и ацетаминофен также могут приводит к некрозугепатоцитов. В случае гибели клетки развивается воспалительная реакция, с повреждением клеток цитокинами и активными формами кислорода (АФК).

Апоптоз – результат ускорения запрограммированной клеточной гибели, клетка совершает своего рода «самоубийство». Процесс характеризуется уменьшением клетки, конденсацией и фрагментацией ядерного хроматина с образованием апоптотических телец. Они фагоцитируются соседними эпителиальными клетками.

Апоптоз и некроз могут протекать совместно. При этом, особенно при некрозе, высвобождаются внутриклеточные ферменты, что вызывает у величение аминотрансфераз в сыворотке. Клетки-мишени определяют особенности клиники, повреждение гепатоцитов вызывает преимущественно повышение аминотрансфераз, повреждение клеток желчевыводящих протоков и сосудов – преимущественно щелочной фосфатазы.

Обычно исход повреждений клеток – фиброз. Причины индивидуальной предрасположенности к развитию цирроза неизвестны. При тяжелом хроническом алкоголизме цирроз развивается в 20-25% случаев. Имеется наследственная предрасположенность.

Гепатоцеллюлярная карцинома может быть исходом цирроза. Различные заболевания с разной частотой вызывают развитие карциномы. Наибольшее число случаев гепатоцеллюлярной карциномы отмечено как следствие гемохроматоза и гепатита В, а при болезни Вильсона и аутоиммунном гепатите она развивается редко.

Лабораторные тесты помогают выявить особенности нарушений (гепатоцеллюлярное или холестатическое), хронизацию процесса (острый или хронический) или тяжесть повреждения (легкая или тяжелая). В основном, аминотрансферазы и щелочная фосфатаза используются для определения особенностей процесса, сывороточный альбумин – определяет хронизацию, протромбиновое время, и v- фактор – тяжесть повреждения. Единственный путь диагностики фиброза – биопсия печени.

 

Острые гепатиты

Острые гепатиты характеризуются острым повреждением гепатоцитов. Повреждения могут вызываться как непосредственно какими-либо агентами, например, такими препаратами, как ацетаминофен, вальпроевая кислота или изониазид, так и быть индуцированными вследствие иммунологических реакций (вирусные гепатиты).

Токсические гепатиты.

Токсические и лекарственные гепатиты – частые причины заболеваний печени. Наиболее часто лекарственные гепатиты вызывает ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты.

Вирусные гепатиты.

Идентифицировано 7 вирусов, вызывающих гепатит: A, D, C, D, T, G и TTV. Иногда некоторые другие вирусы могут вызвать гепатит при генерализации процесса: цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барр, и herpes symplex. Различные виды гепатитов отличаются по течению патологического процесса (см.таб.).

Базисный диагностический признак – увеличение аминотрансфераз в 4-200 раз, незначительное увеличение щелочной фосфатазы и отсутствие гипоальбуминемии. В более серьезных случаях может отмечаться увеличение протромбинового времени и снижение концентрации альбумина. Специфический этиологический метод диагностики – серологические тесты.

Гепатит А

Гепатит А носит название инфекционного и передается фекально-оральным путем. Вирус обнаруживается в каловых массах в течение 2-3 недель. Он может также передаваться половым путем. Симптомы заболевания схожи с таковыми при гриппе, однако сопровождаются желтухой. Фактор риска заболевания – поездки в страны «третьего мира». Специфического лечения нет, обычно происходит самоизлечение. Гепатит А составляет от 20 до 25% от всех вирусных гепатитов. Специфический иммуноглобулин М обнаруживается в крови от 2 до 6 месяцев после излечения. Иммуноглобулин G выявляется в конце заболевания, циркулирует несколько лет и определяет в течение этого времени пролонгированный иммунитет.

Гепатит А имеет эндемические и спорадические формы, инкубационный период составляет от 15 до 50 дней. Большинство спорадических случаев заболевания возникает при непосредственном контакте детей в детских учреждениях. Эпидемии возникают при распространении вируса с водой или пищевыми продуктами.

Клинически болезнь проявляется как гриппоподобное заболевание и протекает от нескольких дней до нескольких недель. В ряде случаев диагноз ставится ошибочно, т.к. только 10% случаев сопровождается желтухой. В возрасте после 50 лет болезнь протекает более тяжело и длительно. Заболевание не имеет хронической формы. Возможна пассивная иммунизация неспецифическим иммуноглобулином или активная иммунизация (вакцинация). Эффект от пассивной иммунизации – 6 месяцев.

 

Гепатит В

Вирус гепатита В переносится через жидкостные среды организма, преимущественно при половом контакте. Частота вирусоносительства – от 0,1 до 3% в развитых странах и достигает 10% в странах Азии и Африки. Ежегодно в мире инфицируются 300 млн лиц. Инфекция может передаваться через плаценту от матери плоду. Наибольшую опасность представляют гомосексуальные контакты. Большой риск заражения имеют представители медицинских профессий, особенно хирурги, стоматологи.

Вирус гепатита В – 42 nm ДНК-содержащий вирус из семейства гепаднавирусов. Вызывает 34% всех случаев гепатита в мире. Состоит из ядра и оболочки, ядро содержит ДНК-полимеразу, HBeAg и HBcAg. Оболочка содержит HBsAg.

Синтез анти-HBs антител ассоциирован с длительным иммунитетом. Однако, носители могут иметь персистирующие HBsAg и анти-HBs, т.к. вирус имеет различные подтипы. Уровень HBeAg коррелирует с синтезом вируса и определяет инфективность. Он имеет тенденцию к персистенции в течение нескольких недель. Персистенция более 3 месяцев предрасполагает к хронизации заболевания.

Анти-HBeAg – маркер наличия или отсутствия инфицирования и наглядный признак начала выздоровления. ДНК вируса - чувствительный маркер гепатита В. Реакция полимеразной цепи (PCR) выявляет вирус и коррелирует с уровнем ферментов и виремией при мониторинге пациентов.

Клинические проявления сходны с другими гепатитами, имеется тенденция к хронизации. В ряде случаев развивается цирроз. Гепатит В чаще других приводит к развитию гепатоцеллюлярной карциномы.

Гепатит В можно предупредить при помощи пассивной (иммуноглобулин HBV) и активной иммунизации (рекомбинантная вакцина).

 

Гепатит Дельта (D)

Вирус гепатита D, известен также как агент дельта. Это неполный РНК-содержащий вирус, не способный к самостоятельной репликации. Зависит от активации вируса гепатита В, является его сателлитом. Передается через внутривенное введение препаратов. Может сопутствовать гепатиту В (коинфекция) или являться его суперинфекцией при хроническом течении, что ухудшает тяжесть заболевания. Диагностируется выявлением анти- HDV иммуноглобулина G у HBsAg-позитивных лиц. У лиц с коинфекцией анти-HBc IgM может отсутствовать. HBsAg и анти HBc IgG персистирует у лиц с суперинфекцией. Вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы ниже.

 

Гепатит С

Вирус гепатита С (HCV) вызывает гепатит «ни-А ни-В». Переносится при гемотрансфузиях. При половых контактах переносится реже. Фактор риска – гемотрансфузии в анамнезе до 1992 г., работа с препаратами и компонентами крови. Положительный тест на HCV-антиген обычно выявляет активный инфекционный процесс. При хронизации может не определяться

Широко распространен в популяции. В мире около 170 млн. инфицированных HCV. Исследования доноров показали инфицированность их на 1,5%. Острый гепатит С составляет 16% всех острых гепатитов в США. Часто приводит к хронизации болезни и развитию цирроза. 50% больных гемофилией инфицированы HCV. Вертикальное («мать-плод») и заражение половым путем встречается реже. Риск инфицирования постоянных половых партнеров – от 1 до 3% в год. Тем не менее,так как большое число лиц имеет хроническое течение заболевания и не проявляется клинически, риск заражений при половом контакте достаточно велик. Риск инфицирования после гемотрансфузий – 1 на 103000.

Лабораторные тесты выявляют первую, вторую и третью генерации ELISA и recombinant immunoblot (RIBA).Эти тесты, как отдельно взятые, так и в комплексе, выявляют АТ при остром процессе. Качественные и количественные PCR-тесты позволяют выявлять и в дальнейшем отслеживать инфицированных лиц.

Клинические проявления схожи с другими гепатитами. Только у 25% лиц выявляется желтуха, в большинстве случаев болезнь течет бессимптомно. В большинстве случаев болезнь имеет хроническое течение.

Профилактика гепатита вызывает трудности. Создание вакцины затруднено вследствие множества подтипов вируса и способности его к мутации.

Исследования показали, что эффективным методом лечения является введение альфа-интерферона, предупреждающего хронизацию у 75% лиц. Терапия с использованием альфа-интерферона и рибавирина эффективна у 50% лиц.

 

Гепатит Е

Вирус гепатита Е (HEV) встречается преимущественно в тропических странах. Это 34-nm РНК-содержащий вирус. Идентифицирован лишь один вид. Может быть выявлен в фекалиях и сыворотке PCR-методом. Вирус вызывает эпидемические и спорадические случаи заболевания. Передается фекально-оральным путем. ЕLISA IgMm IgG-тесты могут оказать помощь в диагностике.

Клиническое течение схоже с гепатитом А, вирус поражает преимущественно молодых. Смертность составляет от 20 до 25%.

 

Гепатит G

Вирус также называется CBV-C, является РНК-содержащим. Наиболее часто инфицируются реципиенты при гемотрансфузиях (более 90% случаев). Нет достоверных доказательств, что вирус вызывает гепатит.

 

Хронические гепатиты

Хронический гепатит – хроническое воспаление печени, продолжающееся более 6 месяцев. Характеризуется постоянным воспалительным процессом в гепатоцитах. Специфические методы диагностики представлены в таблице.

Хронический гепатит – классическое иммунологическое заболевание. Клеточно-опосредованный иммунный ответ направлен против гепатоцитов. Для болезни характерны и другие особенности аутоиммунных заболеваний, особенно при гепатите С и аутоиммунных хронических гепатитах.

Клинические проявления хронических гепатитов различны. Большинство протекает бессимптомно или имеет минимальные проявления, однако приводит к тяжелым нарушениям. Многие пациенты имеют изменения биохимических показателей, у некоторых может быть желтуха. Увеличение активности аминотрансфераз и гипербилирубинемия выражены умеренно. Концентрация щелочной фосфатазы обычно увеличена вдвое. Часто увеличивается количество альфа-глобулинов, уровень сывороточного альбумина может быть снижен (табл. 2). Специфический этиологический диагноз важен в определении тактики лечения. Хронические гепатиты С и В являются самыми частыми в этой группе заболеваний.

 

Хронический гепатит В

Самый распространенный из хронических гепатитов. Частота высока среди новорожденных и людей молодого возраста.

Обычно хронический гепатит В приводит к развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Цирроз чаще всего развивается на 1-м или 5-м году заболевания с частотой соответственно 84% и 64%. Гепатит В – самая распространенная причина развития рака печени. Лица с хроническим гепатитом В могут быть HBsAg-позитивными, анти HBc-позитивными, НВеAg-позитивными и анти-НВеAg-негатиными. АСТ и АЛТ повышены умеренно от 100 до 300 U/L. Хроническое носительство HBsAg с нормальным уровнем аминотрансфераз заканчивается ремиссией приблизительно с частотой 2-3% в год. Уровень ДНК НВV варьирует. В зависимости от течения болезни, уровень альбумина может быть снижен. Клинические проявления включают в себя внепеченочные нарушения, такие, как полиартрит, гломерулонефриты, ревматическую полимиалгию, криоглобулинемию, миокардиты, синдром Guillian-Barre.

Лечение включает в себя подкожные инъекции 5 млн единиц α-интерферона ежедневно в течении 6 месяцев. Контроль терапии – измерение уровня ДНК в сыворотке.

 

Хронический гепатит С

НСV также является важной причиной развития хронического гепатита. Более 80% случаев острого гепатита С переходят в хроническую форму. Приблизительно 30% лиц с НСV прогрессирование хронического гепатита приводит к развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы в период от 15 до 30 лет. Это обеспечивается высокой способностью вируса к персистенции. Персистенция обеспечивается высокой мутагенностью вируса и способностью существовать в лимфоцитах. Эти характеристики позволяют ему избегать иммунных воздействий.

Заболевание прогрессирует от хронического гепатита средней степени тяжести к более тяжелым форам и развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Частота развития этих осложнений зависит от генотипа вируса и предрасполагающих факторов, Например, предрасполагающими факторами являются алкоголизм, мужской пол и генотип 1.

Клинические проявления чаще всего внепеченочные. Например, 60% лиц с НСV имеют аутоантитела, включающие антинуклеарные (28%), ревматоидный фактор (21%), антитиреоидные антитела (20%), антитела против гладкомышечных клеток (11%) и антитела против микросом почек и печени. 20% инфицированных имеют конкурентные аутоиммунные заболевания (антигензависимые и иммунокомплексные), Они могут быть представлены синдромом Шегрена, аутоиммунным тиреоидитом, злогкачественной миастенией, красным плоским лишаем, сахарным диабетом и язвами роговицы Mooren. Диагностика хронического гепатита С осуществляется при помощи ELISA и PIBA-тестов на антитела, но достовернее PCR-выявление вирусной ДНК.

Лечение включает подкожное введение α-интерферона. Осуществляется под контролем PCR и уровня вирусного РНК.

 

Таблица 2