Жалобы больных с заболеванием почек

И.А. Оганезова, В.Т. ГОНЧАРОВ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ:

Методы диагностики, ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ

 

Методические рекомендации для студентов 3 курса

лечебного, врачей общей практики, педиатрического,

медико-профилактического, стоматологического факультетов

 

Архангельск, 2008

 

 

Печатается по решению центрального координационно-методического Совета Северного государственного медицинского университета

 

 

Авторский коллектив: Оганезова Инна Андреевна - д.м.н., заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней СГМУ; Гончаров Василий Трифонович - к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней СГМУ

 

Рецензент: Попов Владимир Викторович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой семейной медицины и внутренних болезней СГМУ

 

Методические рекомендации предназначены для самостоятельной работы студентов 3 курса, обучающихся на кафедре пропедевтики внутренних болезней. В работе представлено описание методов объективного обследования, важнейших клинических симптомокомплексов, характерных для заболеваний почек, а также наиболее распространенных нозологических форм. Методические рекомендации разработаны на основе опыта преподавания раздела «Болезни почек и мочевыводящих путей» на кафедре пропедевтики внутренних болезней СГМУ, включают в себя теоретические положения, трактовку основных и дополнительных методов исследования, а также примеры тестовых заданий.

 

 

Среди заболеваний, с которыми сталкивается терапевт, немалый удельный вес составляют болезни почек. В первую очередь это гломерулонефрит, пиелонефрит и мочекаменная болезнь. Однако почки поражаются при ряде других заболеваний (сахарный диабет), многие системные заболевания начинаются с поражения почек («нефритические маски»), возможно развитие нефропатий при лекарственных реакциях. Имеющаяся в настоящее время возможность влиять на течение нефропатии, продлевая активную жизнь больному, делает своевременный и правильный диагноз крайне необходимым.

 

Необходимая предварительная теоретическая подготовка

Для успешного освоения темы студентам рекомендуется повторить:

1. Клиническую топографию почек и мочевыводящих путей (МВП) - курс нормальной анатомии;

2. Гистологическое строение почек и МВП - курс гистологии;

3. Основы физиологии мочеобразования и мочевыведения, механизмы регуляции деятельности почек - курс нормальной физиологии;

4. Биохимические методы исследования крови и мочи при патологии почек и МВП - курс биоорганической химии;

5. Основы ухода за больными с патологией почек и МВП - курс общего ухода за терапевтическими больными.

Вопросы для теоретической подготовки к занятию

1. Основные жалобы больных с заболеваниями почек и МВП, механизм их формирования.

2. Особенности анамнеза при патологии почек и МВП, выявление факторов риска.

3. Диагностическое значение результатов общего и местного осмотра.

4. Симптомы нарушения мочеотделения.

5. Диагностическое значение общего анализа мочи; количественные методы исследования мочи - пробы Нечипоренко, Аддиса-Каковского.

6. Функциональные методы исследования мочи и их клиническая оценка - пробы Зимницкого, Реберга.

7. Диагностическое значение биохимического исследования крови у больных с заболеваниями почек.

8. Изолированный мочевой синдром: клинические признаки, происхождение отдельных симптомов (гематурии, протеинурии, лейкоцитурии).

9. Синдром почечной артериальной гипертензии: механизм формирования, особенности почечной артериальной гипертензии.

10. Нефротический синдром: механизм формирования, клинические и лабораторные признаки.

11. Синдром хронической почечной недостаточности: механизм формирования, стадии развития, клинические и лабораторные признаки.

12. Гломерулонефрит: классификация, характеристика основных клинических форм острого и хронического гломерулонефрита.

13. Хронический пиелонефрит: факторы риска, клинико-лабораторные признаки.

Перечень практических умений

1. Провести расспрос больного, выделить основные жалобы.

2. Провести общий и местный осмотр больного с патологией почек и МВП, определить диагностическое значение выявленных изменений.

3. Установить наличие отеков, их локализацию, степень выраженности.

4. Провести исследование области почек и МВП: пальпацию болевых точек, перкуссию, аускультацию почечных артерий.

5. Определить артериальное давление по методу Н.С. Короткова, дать характеристику пульсового давления.

6. Интерпретировать результаты биохимического анализа крови.

7. Интерпретировать результаты общего анализа мочи, количественных и качественных проб.

8. На основании полученных данных сделать заключение о наличии у больного определенного клинического симптомокомплекса.

СУБЪЕКТИВНОЕ И ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Жалобы больных с заболеванием почек.

Лица, страдающие заболеваниями почек, могут предъявлять разнообразные жалобы, которые условно делятся на ренальные и экстраренальные. К основным ренальным (почечным) жалобам относятся те, которые прямо свидетельствуют о возможном поражении мочевыделительной системы:

· Жалобы на изменение органических свойств мочи;

· Жалобы на расстройства мочеотделения;

· Жалобы на боли в поясничной области.

К основным внепочечным жалобам относятся отеки, головная боль и нарушения зрения. Общепатологические жалобы при заболеваниях почек – раздражительность, общая слабость, снижение работоспособности, снижение аппетита, похудание, лихорадка, при азотемии - кожный зуд, носовые кровотечения, сонливость, сухость кожи и слизистых, тошнота и рвота, понос.

1.1. Изменение органических свойств мочи проявляется изменениями ее цвета, прозрачности и запаха. При воспалительном поражении (пиелонефрите) в моче появляются хлопья и осадок (мутная моча), при гломерулонефрите наблюдается моча «цвета мясных помоев» (массивная гематурия). Запах мочи может изменяться при гнилостном брожении (большое количество гноя в моче, рак мочевого пузыря), в результате приема некоторых лекарственных препаратов (например, ампициллина) или пищевых веществ.

1.2. Расстройства мочеотделения могут быть обусловлены как изменением количества суточной мочи (норма 1000-2000 мл), так и нарушением самого процесса отделения мочи.

Полиурия — обильное отделение мочи (более 2000 мл за сутки) — может быть обусловлена многими причинами: 1) внепочечными - массивной водной нагрузкой, ведущей к отделению большого количества мочи низкой плотности, применением диуретиков, заболеваниями, сопровождающимися нарушениями процесса создания осмотического концентрационного градиента и концентрирования мочи, например, несахарным диабетом, 2) почечными - нарушениями концентрационной функции почек при хронической почечной недостаточности.

Олигоурия — уменьшение количества выделяемой за сутки мочи менее 1000 мл — может быть обусловлена как внепочечными причинами (ограничение потребления жидкости, усиленное потоотделение, профузные поносы, неукротимая рвота, задержка жидкости в организме у больных с сердечной недостаточностью), так и нарушениями функции почек у пациентов с гломерулонефритом, пиелонефритом, уремией и т. п. Олигоурия, обусловленная нарушениями функции почек, в большинстве случаев сочетается со снижением выделения с мочой осмотически активных веществ и уменьшением удельной плотности мочи. Олигоурия у пациентов с сохранной функцией почек сопровождается отделением мочи с нормальным или повышенным удельным весом.

Анурия — это резкое уменьшение (менее 200 мл в сутки) или полное прекращение выделения мочи. В зависимости от места своего возникновения анурия может быть предпочечной, почечной и послепочечной.

1) Предпочечная (преренальная) анурия развивается как следствие снижения притока крови к почкам (низкое артериальное давление, массивная кровопотеря, тромбоз или сдавление почечной артерии), при больших потерях жидкости с потом, поносами, при неукротимой рвоте.

2) Почечная (секреторная) анурия возникает в результате значительного поражения почечной паренхимы, гибелью более 70—80% нефронов, обусловлена выраженным нарушением клубочковой фильтрации, что может наблюдаться при интоксикации, травме почек, уремии.

3) Послепочечная (постренальная) анурия возникает в результате нарушения оттока мочи из верхних отделов мочевых путей, например, при обтурации мочеточника единственной почки.

Ишурия – задержка мочи в мочевом пузыре – наблюдается при нарушении проходимости уретры или при снижении функции мочевого пузыря (при сохраненной функции почек). Главным отличительным признаком ишурии является увеличение размеров мочевого пузыря, легко выявляемое при перкуссии, а также получение мочи при катетеризации. Причинами ишурии могут быть: парез мускулатуры мочевого пузыря, ведущий к невозможности нормального его сокращения и опорожнения (кровоизлияние в мозг); увеличение размеров предстательной железы, сдавливающей мочеиспускательный канал (аденома, рак); стриктура уретры.

Поллакиурия - учащение мочеотделения более 6 раз/сут - наблюдается при увеличении суточного количества мочи (полиурии); в период схождения отеков или при применении мочегонных средств; при воспалении мочевого пузыря (цистите) или мочеиспускательного канала (уретрите). В последнем случае значительно снижается порог чувствительности соответствующих рецепторов, и даже незначительное растяжение мочевого пузыря небольшим количеством мочи приводит к его опорожнению. Таким образом, в отличие от других причин поллакиурии при цистите и уретрите моча отделяется часто, но малыми порциями.

Странгурия – мочеиспускание небольшими порциями (каплями), вследствие резкого затруднения оттока мочи (патологические процессы в шейке мочевого пузыря и мочеиспускательного канала). Как правило, сопровождается неприятными ощущениями, связанными со спастическими сокращениями мочевого пузыря, ложными позывами на мочеиспускание, ощущением неполного опорожнения пузыря.

Дизурия - болезненность и рези при мочеиспускании — также весьма частый признак воспаления мочевого пузыря и/или уретры, как правило, сочетающийся с поллакиурией. Боль локализуется внизу живота, над лобком, и сопровождается резью в мочеиспускательном канале. Следует помнить, что при цистите боль и резь, как правило, наступают в конце мочеиспускания, то есть при максимальном сокращении мочевого пузыря. При уретрите боль и резь обычно появляются во время мочеиспускания и нередко сохраняются некоторое время после мочеиспускания.

Никтурия – выделение большого количества мочи в ночное время. Свидетельствует о нарушении кровотока в почках, главным образом наблюдается при заболеваниях почек (начальная стадия гломерулонефрита) и сердечной недостаточности, связана с улучшением кровоснабжения почек ночью и в горизонтальном положении. В поздних стадиях никтурия исчезает, т.к. улучшение кровоснабжения уже не в состоянии ускорить клубочковую фильтрацию.

1.3. Болевой синдром. Паренхима почек не имеет болевых рецепторов, поэтому многие тяжелые заболевания почек протекают безболезненно. Характер, интенсивность и продолжительность болей при патологии почек и МВП зависят от сочетания трех основных механизмов:

1) спазма мочевыводящих путей (мочеточника);

2) воспалительного отека слизистой и/или растяжения почечной лоханки;

3) растяжения почечной капсулы.

При мочекаменной болезни во время прохождения камня по мочеточнику возникает локальный спазм его гладкой мускулатуры. Если камень обтурирует мочеточник в области его устья, к этому механизму присоединяется острое растяжение почечной лоханки мочой, выделение которой затруднено. В случаях мочекаменной болезни боли носят характер почечной колики: боли острые приступообразные (начинаются внезапно, часто после физической нагрузки, могут также внезапно закончиться); боли очень интенсивные, нестерпимые (больные беспокойны, не могут найти положение, которое облегчало бы их состояние) – «морфинные» боли; боли обычно локализуются в пояснице или походу мочеточника и иррадиируют вниз в паховую область, в половые органы.

При воспалении слизистой почечной лоханки (пиелите, пиелонефрите), также часто сопровождающемся нарушением пассажа мочи и растяжением почечной лоханки, боли носят несколько иной характер: они могут быть различной интенсивности; локализуются в проекции почек и редко иррадиируют; в отличие от почечной колики боли постоянные, тупые: по мере развития воспаления слизистой и растяжения почечной лоханки интенсивность болей постепенно нарастает, нередко достигая высокой степени, а затем ослабевает.

При некоторых паренхиматозных заболеваниях почек (гломеруло­нефрит, амилоидоз почек, пиелонефрит и др.), а также у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью происходит воспалительное или застойное набухание ткани почек, что ведет к постепенному растяжению почечной капсулы. В этих случаях боли в пояснице неинтенсивные, тупые, ноющие, постоянные и продолжительные, что резко отличает их от болей при мочекаменной болезни и воспалении почечной лоханки. При инфаркте почки происходит быстрое и значительное растяжение почечной капсулы, что ведет к возникновению очень интенсивных болей в пояснице, начинающихся остро и продолжающихся довольно длительное время.

 

Значение анамнеза.

При сборе anamnesis morbi пациента с предполагаемым заболеванием почек особое внимание уделяется изучению начала болезни (часто после переохлаждения), связи с такими заболеваниями как частые ангины, скарлатина, туберкулез, аллергические реакции (лекарственная, поствакцинальная, реже пищевая аллергия), применение сульфаниламидов, антибиотиков, препаратов золота, злоупотребление анальгетиками. Причиной восходящей инфекции почек могут быть заболевания мочевых путей, кишечника. Нефропатия может развиваться при системных заболеваниях (амилоидоз почек при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, болезни Бехтерева), при сахарном диабете, подагре, гипертонической болезни, атеросклерозе, хронических гнойных процессах (бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит, остеомиелит), онкологических заболеваниях. У женщин необходимо подробно собирать гинекологический анамнез (воспалительные заболевания), течение беременностей (пиелонефрит беременных, нефропатия беременных, воспалительные заболевания половой сферы). Следует уделить внимание профессиональному анамнезу - контакт с ионизирующей радиацией, углеводородами и органическими растворителями, тяжелыми металлами (ртуть, свинец, хром, медь), гемолитическими ядами, соединениями бензола и пр.