Категория (наименование) риска/наименование Страхователя

 

Страхователь (полное название, организационно - правовая форма):
Местонахождение:
Фактический адрес:
Банковские реквизиты:
Объект страхования (характер производства)
Место расположения
Дата заполнения анкеты:

 

Страховая сумма

Распределение страховых сумм по объектам завода, производственным цехам, местам хранения, цистернам, танкам: (при необходимости, используйте отдельный лист)

PML (возможный максимальный убыток)
Пояснения:

Дополнительные условия

	Предполагаете ли Вы включить в объем страхового покрытия случаи, предусмотренные п.п.4.7.- 4.9. Правил страхования. Если «да», то укажите какие:
q	Убытки, наступившие вследствие народных волнений, массовых беспорядков, забастовок или локаутов;
q	Убытки, наступившие во время перевозки застрахованного имущества, в том числе по транспортным путям, находящимся внутри предприятия;
q	Убытки, возникшие вследствие поломки машин и оборудования, если она не была вызвана внезапным и непредвиденным внешним воздействием, либо произошла при их монтаже, наладке, реконструкции, техническом обслуживании или ремонте;
q	Убытки, возникшие вследствие ошибок в проектировании, планировании, дизайне;
q	Убытки, возникшие вследствие дефектов производства или использования недоброкачественных материалов.
q	Расходы по расчистке территории от обломков или остатков застрахованного имущества после страхового случая
q	Ущерб, наносимый на застрахованное имущество рисунков, надписей, приклеивания плакатов и прочих подобных действий;
q	Ущерб, наносимый товарам, хранящимся под открытым небом, даже если они защищены мягкими материалами (парусиной, пленкой, надувной конструкцией или чем-либо подобным) или содержащимся внутри открытых сооружений

 

Общие сведения

4.1. Год введения в эксплуатацию предприятия/отдельных цехов

4.2. Кто выполнял строительные и монтажные работы

4.3. Краткое описание используемого сырья и выпускаемой продукции:

4.4. Проводилась ли модернизация предприятия/цехов? да  нет , если “да” то укажите, что перестроено, дополнено:

4.5. Количество рабочих и служащих в смену (в среднем) _____________

Минимальное количество рабочих и служащих _______________

4.6. Операционные (рабочие) периоды:

Количество смен: три  две  одна 

Период работы: непрерывный технологический процесс да  нет 

 

Место расположения и подверженность риску

 

5.1. Существует ли внешняя подверженность риску (природные и техногенные риски)? да  нет 

Если “да”, то укажите конкретно в чем она проявляется:

Опишите расстояния между объектами

5.2. Как расположены отдельные подразделения: цеха, здания, установки, диспетчерские, танки и пр. Укажите минимальные расстояния:

5.3. Легко ли добраться до территории завода? да  нет 

(при необходимости приложите схему с масштабом)

 

Конструкция (тип) постройки

 

6.1. Тип - огнеустойчивая: да  нет , не воспламеняемая (негорючая): да  нет

Краткое описание:

 

6.2. Имеются ли автоматические/обслуживаемые в ручную дымоходы и тепловые вытяжки?

да  нет 

6.3. Обслуживание здания:

хорошее  удовлетворительное  приемлемое  плохое 

6.4. Разделено ли здание на отсеки с помощью защитных стен и дверей? да  нет 

6.5. Есть ли система молниеотводов? да  нет  вид _____

6.6. Можно ли распределить риск на несколько огневых зон? да  нет  Количество зон _____

 

Коммунальное хозяйство (снабжение). Обычные риски (опасности)

 

7.1. Система электроснабжения? центральная (единая) сеть  собственная станция 

Имеется ли аварийный источник энергии: да  нет 

7.2. Защищен ли трансформатор?

- имеются стационарные (штатные) средства пожаротушения: да  нет 

- есть ли огнеупорные стены (брандмауэр): да  нет 

- другие способы защиты:

7.3. Как осуществлена изоляция кабелей? огнеустойчивая: да  нет 

огнеупорная: да  нет 

частичная: да  нет 

7.4. Есть ли паропроизводящие установки? да  нет 

Если да, кратко опишите

7.5. Какой тип горючего используется для топок, нагревателей, отопительной системы и пр.?

природный газ  нефть  мазут  уголь  газоотходы/переработанный газ 

7.6. Есть ли воздушные компрессоры? да  нет  тип/количество _______________/___________

назначение:

7.7. Источник поступления воды?

общегражданская сеть , из собственной скважины , из реки , из озера ,

из резервуаров  количество и объем ___________________________(м³)

7.8. Внутризаводской транспорт: автопогрузчики  грузовой автотранспорт  ленточные транспортеры  другие виды  (укажите конкретно)

 

Размещение и хранение

 

8.1. Как хранятся жидкие материалы/ готовая продукция?

барабаны  подземные резервуары  наземные резервуары  открытые резервуары 

бочки  иное  (указать конкретно)

8.2. Способ хранения?

неупакованное (навалом)  на поддонах  в штабелях  на стеллажах 

8.3. Условия хранения?

высота: ___ (м) ширина проходов: ____ (м) расстояние до систем пожаротушения: ____ (м)

Есть ли автоматическая система вытяжки в крышах: да  нет 

8.4. Пожарная нагрузка и горючесть размещенных материалов:

высокая  средняя  низкая 

8.5. Максимальный размер складских площадей: (дайте краткую характеристику)

 

Способы производства

 

9.1. Какие основные типы производственных процессов используются? (при необходимости используйте отдельный лист)

9.2. Каковы применяемые максимальные значения температуры и давления?

давление _______ (бар) температуры _________ (в градусах по Цельсию) в каких процессах они применяются:

9.3. Опишите промежуточный и конечный продукт: (при необходимости предоставьте блоковую диаграмму)

 

Особые риски

 

10.1. Процессы производства:

Существуют ли процессы, связанные с опасностью? да  нет  (Пример: деревообработка, переработка искусственных материалов, бумаги, различные виды окраски, использование гидравлических жидкостей, охлаждение маслами, шлифовальные процессы и пр.). Дайте описание:

 

10.2. Применяются ли легковоспламеняющиеся:

жидкости да  нет 

газы да  нет  если “да” - укажите конкретно вид и количество:

10.3. Есть ли воспламеняющаяся или взрывающаяся пыль? да  нет