Лечение больных с артериальной гипертензией в условиях поликлиники

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

 

Врач-интерн

Замосковцева Виктория Владимировна

 

 

Новосибирск, 2014 год

Оглавление:

 

1. Введение ……………………………………………………………… 3

2. Актуальность темы …………………………………………………... 3

3. Цель исследования …………………………………………………… 7

4. Материалы и методы ………………………………………………… 7

5. Результаты исследования ……………………………………………. 8

6. Выводы ………………………………………………………………... 9

7. Литература ……………………………………………………………. 11

 

Введение:

Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия) является одной из наиболее значимых медико-социально проблем современного общества. Поэтому данное заболевание во многом определяет структуру общей заболеваемости и смертности населения, являясь главной причиной сердечно - сосудистых катастроф.

По данным Всемирной Организации здравоохранения (2013год) на глобальном уровне сердечно - сосудистые заболевания являются причиной примерно 17 млн. случаев смерти в год, это почти треть от общего числа смертей. Из них осложнения гипертонии вызывают 9,4 млн. случаев смерти в мире ежегодно. На долю гипертонии приходится, по меньшей мере, 45% смертных случаев, вызванных болезнями сердца.

Актуальность темы:

Таблица 1. Факторы, влияющие на прогноз; использованы для стратификации общего сердечно-сосудистого риска в таблице 2.

Факторы риска

Мужской пол

Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин)

Курение

Дислипидемия

Общий холестерин >4.9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или

Холестерин липопротеинов низкой плотности >3.0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или

Холестерин липопротеинов высокой плотности: <1.0 ммоль/л (40 мг/дл), у мужчин, <1.2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин и/или

Триглицериды >1.7 ммоль/л (150 мг/дл)

Глюкоза плазмы натощак 5.6–6.9 ммоль/л (102–125 мг/дл)

Нарушение толерантности к глюкозе

Ожирение [ИМТ ≥30 кг/м2]

Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) (для лиц европейской расы)

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)

Бессимптомное поражение органов-мишеней

Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст.

Электрокардиографические признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >3.5 мВ, RaVL >1.1 мВ; индекс Корнелла >244 мв х мсек) или

Эхокардиографические признаки ГЛЖ [индекс МЛЖ: >115 г/м2 у мужчин, 5 г/м2 у женщин (ППТ)]a

Утолщение стенки сонных артерий (комплекс интима-медиа >0.9 мм) или бляшка

Скорость каротидно-феморальной пульсовой волны >10 м/сек

Лодыжечно-плечевой индекс <0.9

ХБП с рСКФ 30–60 мл/мин/1.73 м2 (ППТ)

Микроальбуминурия (30–300 мг в сутки) или соотношение альбумина к креатинину (30–300 мг/г; 3.4–34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)

Сахарный диабет

Глюкоза плазмы натощак ≥7.0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или

HbA1c >7% (53 ммоль/моль) и/или

Глюкоза плазмы после нагрузки >11.0 ммоль/л (198 мг/дл)

Уже имеющиеся сердечно-сосудистые или почечные заболевания

Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака

ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом ЧКВ или АКШ

Сердечная недостаточность, включая сердечную недостаточность с сохранной фракцией выброса

Клинически манифестное поражение периферических артерий

ХБП с рСКФ <30 мл/мин/1.73м2 (ППТ); протеинурия (>300 мг в сутки)

Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

Классификация на низкий, средний, высокий и очень высокий риск в настоящих рекомендациях сохранена и означает 10-летний риск сердечно-сосудистой смертности, в соответствии с определением, данным в рекомендациях ESC по профилактике от 2012 г. (таблица 2). Факторы, на основании которых проведена стратификация риска, представлены в таблице 1.

 

Другие факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней или ассоциированные заболевания	Артериальное давление (мм рт.ст.)
Высокое нормальное САД 130- 130 или ДАД 85-89	АГ 1 степени САД 140-159 или ДАД 90-99	АГ 2 степени САД 160-179 или ДАД 100-109	АГ 3 степени САД ≥ 180 или ДАД ≥ 110
Других факторов риска нет		Низкий риск	Средний риск	Высокий риск
1-2 фактора риска	Низкий риск	Средний риск	Средний и высокий риск	Высокий риск
3 и более факторов риска	Низкий и средний риск	Средний и высокий риск	Высокий риск	Высокий риск
Поражение органов-мишеней, ХБП 3 ст. или диабет	Средний и высокий риск	Высокий риск	Высокий риск	Высокий и очень высокий риск
Клинически манифе-стные сердечно-сосу-дистые заболевания, ХБП ≥ 4 ст. или диабет с поражением органов-мишеней или факторами риска	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

Таблица 2. Стратификация общего сердечно-сосудистого риска на категории низкого, среднего, высокого и очень высокого риска, в зависимости от САД, ДАД, наличия факторов риска, бессимптомного поражения органов-мишеней, диабета, стадии ХБП или клинически манифестных сердечно-сосудистых заболеваний. У лиц с высоким нормальным давлением в офисе, но повышенными значениями АД вне офиса (маскированная гипертония), сердечно-сосудистый риск находится в диапазоне, соответствующем АГ. Пациенты с высоким офисным, но нормальным внеофисным АД («гипертония белого халата»), особенно если у них нет диабета, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых болезней или ХБП, имеют более низкий риск, чем пациенты со стойкой АГ и такими же показателями офисного АД.

 

Национальная программа ПРЕМЬЕРА - результаты эпидемиологического этапа: получены данные на 14075 больных АГ, среди обследованных 42% мужчины и 58 % женщины, 90% обследованных имеют 1 и более ФР, у 66% обследованных с АГ имелся диагноз ИБС (у женщин в 61% и у мужчин в 73% случаев), антигипертензивную терапию получали около 80%, регулярно лечились только 58% больных, повышенное АД при скрининге было у 42% больных (показатель неэффективности предшествующего лечения).

JNC VII

“Большинство пациентов с АГ требуют назначения 2-х или более антигипертензивных препаратов для достижения целевого АД. Если АД превышает целевой уровень на 20 мм рт. ст. (систолическое АД) / 10 мм рт. ст. (диастолическое АД), необходимо рассмотреть вопрос о начале терапии с 2 препаратов – в виде свободной или фиксированной комбинации".

ESH-ESC

“Использование более, чем одного препарата необходимо для достижения целевого уровня АД у большинства пациентов”.

В настоящее время предпочтение отдается фиксированным комбинациям из двух препаратов, совместимых по эффективности и безопасности (ESC, 2013).

 

 

Двухкомпонентные комбинации препаратов показаны на рисунке 1.

 

	Тиазидные диуретики

Бета-блокаторы

Другие антигипертензивные препараты

Антагонисты кальция

Блокаторы рецепторов ангиотензина

Ингибиторы АПФ

 

Рис. 1. Оптимальные комбинации препаратов для лечения артериальной гипертензии.

Антагонисты Са показали эффективность в “особых” популяциях: пожилые, изолированная систолическая АГ (ИСГ), тяжёлая гипертония и рефрактерная гипертония, гипертония при сахарном диабете, гипертрофия левого желудочка, почечная недостаточность, стенокардия.

Сартаны и, в частности, лозартан предупреждает ремоделирование сердца - обеспечивает уменьшение ГЛЖ на 10,7%. Лозартан, согласно данным исследования ELITE, на 28% снижает риск первичной госпитализации по причине сердечной недостаточности; на 46% снижает риск смерти пациента в сравнении с терапией каптоприлом. Лозартан уменьшает риск развития инсульта на 25% согласно данным исследования LIFE. Лозартан также уменьшает уровень мочевой кислоты на 8%. Отсутствует прекращение лечения по причине возникновения побочных эффектов, таких как кашель, в сравнении с ингибиторами АПФ.

Таким образом, фиксированная комбинация антагонистов Са и сартанов оказывается предпочтительной у большинства больных с АГ, особенно, с коморбидной патологией в условиях поликлинического лечения, где приверженность к терапии очень важна. Таких больных в российской популяции подавляющее большинство и именно они определяют эффективность борьбы с АГ в России.

 

 

Цель исследования:

 

Оценить клинические и гемодинамические эффекты АМЗААРА (амлодипин 5мг + лозартан 50мг/100мг, фирмa «MSD») у больных артериальной гипертензией (АГ) поликлинического профиля.

Исследование проводилось на поликлинической базе кафедры факультетской терапии Новосибирского государственного медицинского университета в 1-й городской клинической больнице г. Новосибирска.

Материалы и методы:

Объект исследования: пациенты с АГ 2-3 степени, наблюдающиеся в условиях поликлиники. Продолжительность лечения – 30 дней с последующим наблюдением и оценкой приверженности к терапии амзааром в течение 3 месяцев.

Критерии включения:

· АД > 160/100 мм. рт. ст. или АД > 140/90 мм. рт. ст., ассоциированной с факторами риска, поражением органов - мишеней или коморбидной патологией

· Согласие на участие в исследовании

Критерии исключения:

· Острое нарушение мозгового кровообращения, перенесенное менее чем за 6 месяцев до исследования

· Пороки сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит)

· Тяжелые нарушения ритма и проводимости

· Острые и обострение хронических заболеваний

· Хроническая почечная недостаточность

· Эндокринные заболевания (кроме СД II типа, в ст. компенсации

· Онкологические заболевания в течение последних 5 лет

· ИМТ более 40 кг/кв.м.

· Злоупотребление алкоголем

Критерии эффективности терапии.

1. Снижение АД до 140/90 мм рт ст или на 10 % (в случае АГ 111степени)

2. Улучшение качества жизни

 

Дизайн работы: нерандомизированное, методом случайной выборки поликлинических пациентов с АГ, соответствующих критериям включения.

 

Результаты исследования:

Пролечено 30 человек, в том числе мужчин – 13чел., женщин – 17человек. Средний возраст мужчин – 57,8 года, женщин - 64,3 года. Из сопутствующих заболеваний: 8 человек - больные с хронической ИБС, 4 - больные с хронической ишемической болезнью мозга, 6 – с болезнями желудочно-кишечного тракта, 4 – с артропатиями, 3 – с ожирением, 1 – с сахарным диабетом, 6 – с ХСН.

Средняя продолжительность АГ – 11,8 лет.

24 человека принимали АМЗААР (амлодипин 5мг + лозартан 50мг),

6 человек - АМЗААР (амлодипин 5мг + лозартан 100мг).

До участия в данном исследовании больные принимали следующие препараты:

- дженерики лозартана – 11 больных.

- ингибиторы АПФ – 12 больных.

- бета-адреноблокаторы – 6 больных.

- антагонисты Са – 6 больных.

- диуретики (гипотиазид или индапамид) – 6 больных.

- не лечились – 2 больных

Ни один из включенных пациентов не выбыл из исследования.Ухудшения состояния не было ни у одного больного за период наблюдения. Средняя доза лозартана составила 60 мг/сутки, продолжительность терапии – 30 дней. Клинические результаты терапии приведены в таблице 3.

Таблица 3