Ювенильный эндометриоз

Выраженная дисменорея, особенно вторичная, нарушение менструальной функции по типу мет-роррагии, пре- и постменструальных кровяных выделений, которые резистентны к лечению, ука­зывают на эндометриоз. Ювенильный эндометриоз особенно часто наблюдается у девушек с анома-

Рис. 8-8. Большая опухоль, располагающаяся выше пограничной линии, у девочки 8 лет 1 мес. а-в связи с подозрением на злокаче­ственный характер опухоли была предпринята лапароскопия и установлена принадлежность опухоли к яичнику. Опухоль была удале­на путем лапаротомии (гистологическое исследование: зрелая тератома); б - удаленная опухоль.

Рис. 8-9. Девочка 14 лет с крупной пальпируемой опухолью внизу живота и вторичной аменореей, а - учитывая большие размеры опухоли и неоднородность ее структуры, лапароскопия не предпринималась, Опухоль была удалена путем лапаротомии; б- опера­ционный препарат. Опухоль оказалась зрелой тератомой без признаков злокачественного перерождения.

лиями развития влагалища и матки. Изменения при эндометриозе полиморфны. Для них харак­терны плоские возвышающиеся очаги ярко-крас­ного цвета, различных размеров вплоть до разме­ров булавочной головки («blueberryspots», рис. 8-11), напоминающие дерн. Глубокие очаги эндо-метриоза и эндометриомы с инфильтрирующим ростом, а также тяжелые их осложнения у деву­шек в возрасте до 28 лет встречаются довольно редко. Очаги эндометриоза локализуются преиму­щественно на брюшине, покрывающей мочевой пузырь, а также в области прямокишечно-маточ­ного углубления, крестцово-маточных связок, яич­никовой ямки и ямок брюшины (см. рис. 8-11, б и в). Наличие крови в прямокишечно-маточном углублении должно вызвать подозрение на эндо-метриоз (см. рис. 8-11, г). Для уточнения диагноза следует выполнить биопсию подозрительных уча­стков с гистологическим исследованием. Все оча­ги следует удалить или подвергнуть вапоризации (рис. 8-11, д-л).

Применение термокоагуляции менее надежно, так как при ней трудно судить о глубине дест-

Рис. 8-10. Выделение зрелой тератомы, а - опухоль была поме­щена в пакет и извлечена, рана яичника ушита; б- пакет Lap-sac in situ: во избежание диссеминации опухолевых клеток опухоль или подозрительную ткань помещают в прочный пластиковый па­кет и извлекают наружу; в - операционный препарат: опухоль содержит жир и волосы.

рукции очагов и возможны рецидивы. Спайки рассекают ножницами, биполярной коагуляцией или С0₂-лазером. Эндометриомы иссекают с на­ложением швов на рану яичника. Оперативное вмешательство является частью комбинирован­ного лечения эндометриоза.

Спайки брюшной полости

Наличие спаек в брюшной полости можно за­подозрить при появлении диспептических жалоб, метеоризма и болей в животе после еды, особен­но если пациентка перенесла ранее аппендэкто-мию или воспалительный процесс в брюшной полости. Спайки с кишечником или половыми органами, например, после сальпингита содер­жат сосуды, поэтому, перед тем как рассечь лазе­ром или ножницами, их следует скоагулировать или перевязать. Спайки следует рассекать пол­ностью, чтобы восстановить подвижность спаян­ного органа. Важно обильно промыть брюшную полость и удалить остатки тканевого детрита и

Рис. 8-11.Эндометриоз у девушек, о - типичный точечный очаг эндометриоза («blueberryspot») и выраженная инъекция сосудов у де­вушки 16 лет 6 мес. В нижней части рисунка видны также другие очаги с участками депигментации; б- аналогичные изменения в обла­сти брюшины, покрывающей мочевой пузырь; в - эндометриоз у девушки 16 лет 10 мес с агенезией влагалища и стенозом в области шейки матки; г- при более внимательном осмотре той же пациентки, что и на рис, 8-11, в, обнаружены типичные очаги разрастания

эндометриоиднои ткани позади матки и в прямокишечно-маточ­ном углублении, в котором отмечается скопление крови; д - оча­ги эндометриоза окаймляют лучом С0₂-лазера, после чего ис­секают или вапоризируют; е - вид операционного поля после полной вапоризации очагов эндометриоза; ж - эндометриоид-ные разрастания на брюшине, покрывающей мочевой пузырь у 13-летней девочки с удвоением матки; з - состояние после непол­ной вапоризации, выполненной ранее; многочисленные обуглен­ные участки оказались остаточными очагами эндометриоза, Предстоит удалить удвоенную матку как причину эндометриоза; и - более совершенный способ лечения эндометриоза путем ис­сечения пораженного участка брюшины после окаймляющего разреза С0₂-лазером, так как имеется возможность гистологи­ческого контроля полноты удаления; к - эндометриоз яичников у девушки 17 лет 3 мес с выраженной вторичной дисменореей, По­верхностные эндометриоидные разрастания на яичниках вапо-ризированы; л - при выполнении вапоризации важно рассечь плоскостные спайки позади матки С0₂-лазером, чтобы удалить (разрушить) вызвавшие их очаги эндометриоза,

влить в нее от 500 до 1000 мл раствора Рингера с лактатом для профилактики образования спаек (см. рис. 8-3, д—ж).

Острая травма живота

Пациентки с острой травмой живота обычно доставляются в хирургическое отделение и к ги­некологам попадают редко. Применявшийся до последнего времени в таких случаях перитоне-альный лаваж в настоящее время вытесняется лапароскопией (пельвископией), которая дает возможность точно установить локализацию по­вреждения и уточнить его характер. Также после хирургических вмешательств при подозрении на спаечную кишечную непроходимость или пери­тонит неясного происхождения целесообразно выполнить лапароскопию, которая значительно менее травматична и менее опасна, чем диагнос­тическая лапаротомия. Кроме того, нередко уже при лапароскопии можно остановить кровотече­ние, рассечь спайку или вскрыть абсцесс.

Пельвископия при неясном диагнозе

Пельвископия при аномалиях развития поло­вых органов, несмотря на значительные возмож­ности сканирующих методов исследования, может оказаться незаменимой для выяснения ди­агноза. При неполном удвоении половых орга­нов и его сочетании с другими аномалиями раз­вития гистероскопия и пельвископия позволяют поставить точный диагноз. Поэтому при перего­родках матки всегда следует выполнять также пельвископию для исследования внутренних ор­ганов.

При гипергонадотропном гипогонадизмедля дифференциальной диагностики перемежающей­ся овариальной недостаточности или резистент­ности к гонадотропинам пельвископия дает воз­можность осмотреть внутренние половые органы и выполнить микробиопсию яичников, которая позволяет выяснить, имеются ли в них примор-диальные фолликулы и возможна ли в дальней­шем беременность.

При гениталиях промежуточного типаи карио-типе 46,XY с помощью пельвископии можно уточ­нить состояние внутренних половых органов. При этом существует возможность эндоскопически удалить тестикулы и гонадобластому (рис. 8-12 и 8-13).