Дифференциальная диагностика

У больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников специфические, характерные для какой-нибудь одной опухоли симптомы отсутствуют. Кроме данных анамнеза, жалоб, которые нередко мало - информативны, большое значение имеет специальное гинекологическое исследование, позволяющее с большой долей вероятности установить диагноз «киста» или «кистома яичника». Огромная роль в этом процессе принадлежит профилактическим осмотрам и 100 % диспансеризации женского населения.

Из дополнительных методов наиболее простым и безопасным является ультразвуковое сканирование. Из рентгенологических методов – обзорная рентгенография брюшной полости, простая и биконтрастная гинекография. За последние годы широкое распространение получила лапароскопия. В онкологической практике широко используется цитологическое исследование пунктата из брюшной полости, полученного через задний свод влагалища. Если применение дополнительных методов исследования не позволило отвергнуть наличие опухоли яичника, показано диагностическое чревосечение.

Опухоль яичника приходится дифференцировать с субсерозными миомами на тонкой ножке. Однако врачебная тактика при этом остается без изменений – больной показано оперативное лечение.

Иногда маточная беременность может быть принята за опухоль яичника, но применение иммунологических тестов на беременность, динамическое наблюдение и УЗИ позволяют уточнить диагноз. За опухоль яичника могут быть приняты и редко встречающиеся заболевания (отек яичника, дивертикул толстого кишечника, некроз жировых подвесок сигмовидной кишки, новообразование, исходящее из кишечника и брыжейки, локализующиеся в малом тазе). В редких случаях опухоль яичника может симулировать дистопированная почка или селезенка. Дистопированная почка имеет бобовидную форму и располагается забрюшинно. Разрешить диагностические трудности позволяет экскреторная урография или УЗИ. В некоторых случаях за опухоль яичника может быть принят переполненный мочевой пузырь, что требует повторного осмотра после его опорожнения.

Не меньшие трудности могут возникнуть и при резком метеоризме, но при этом всегда налицо дисфункция кишечника и отсутствие четких границ пальпируемого образования. Повторный осмотр пациентки после опорожнения кишечника или под легким наркозом позволяет уточнить диагноз.

Как правило, выявленные новообразования яичника подлежат оперативному удалению. Объем операции определяется возрастом женщины, ее акушерским анамнезом, анатомией и гистологическим строением опухоли. Применяется: вылущивание образования, частичная резекция яичника, удаление яичника (яичников), удаление матки с придатками, удаление придатков матки с одной или двух сторон. При злокачественном характере опухоли яичника операция дополняется резекцией большого сальника и последующей химиотерапией.

Прогноз в отношении жизни и сохранения специфических функций женского организма в основном благоприятен. При удалении одних придатков, пораженных доброкачественной опухолью, нередко возникает необходимость профилактики гормональной недостаточности. Больная, оперированная по поводу кистомы яичника, подлежит диспансерному наблюдению не менее 5 лет.

Если кистома яичника выявлена во время беременности, то её оперативное удаление следует производить в сроке 16–18 недель, т.е. по окончании периода плацентации; в случае перекрута ножки опухоли или её нагноении операция может быть выполнена в экстренном порядке.

УИРС

Знакомство с рентгенограммами при различных гинекологических заболеваниях, оценка дифференциально-диагностических признаков, относящихся к опухолям яичника, анализ историй болезни женщин, находящихся на лечении с патологией придатков матки.

 

Практические навыки

Под контролем врача освоение методики бимануального и ректо-вагинально-брюшностеночного исследования у больных с подозрением на опухолевые заболевания яичников, присутствие на операции и при рассечении удаленных опухолей яичника. Вскрытие макропрепаратов с визуальной оценкой увиденного.

 

Контрольные вопросы

1. Перечислите ретенционные кисты яичников.

2. Чем отличается киста от кистомы?

3. Дайте клиническую классификацию кистом, принятую в клинике РязГМУ.

4. Какие дополнительные методы исследования могут быть применены в дифференциальной диагностике новообразований яичников?

5. Что представляет собой простая серозная (сецернирующая) кистома?

6. Какова особенность клинического течения серозно-папиллярной (пролиферирующей ) кистомы?

7. Какова частота малигнизации простой серозной и серозно-папиллярной кистомы?

8. Какие из опухолей яичников обладают феминизирующим эффектом?

9. В каком возрасте наиболее часто развиваются текомы яичника?

10. Каковы основные симптомы текомы яичника в постменопаузе?

11. В каком возрасте чаще всего встречаются текомы яичника?

12. Что входит в понятие «синдром Мейгса»?

13. Каковы клинические проявления фолликуломы яичника?

14. Из каких тканей развивается фолликулома яичника?

15. Какие опухоли относятся к маскулинизирующим?

16. Перечислите основные симптомы арренобластомы.

17. В каком возрасте наиболее часто развивается арренобластома?

18. Какие разновидности псевдомуцинозных кистом Вы знаете?

19. В каком возрасте наиболее часто встречаются псевдомуцинозные кистомы?

20. Какова максимальная величина псевдомуцинозных кистом?

21. Как часто наблюдается малигнизация псевдомуцинозных кистом?

22. Какие опухоли чаще подвергаются малигнизации: сецернирующие или пролиферирующие псевдомуцинозные?

23. Какие опухоли развиваются из эмбриональных тканей?

24. Что чаще всего является содержимым эмбриональных опухолей яичника?

25. Каковы наиболее частые осложнения при дермоидных кистах яичника?

26. Какой объем оперативного лечения применим при ретенционных кистах яичника?

27. Как часто встречается накопление асцита при серозно-папиллярных кистомах яичника?

28. Что входит в понятие «радикальная операция» при серозно-папиллярной кистоме?

Ситуационные задачи

1. Больная С. 51 года поступила с жалобами на слабость, легкую утомляемость и быстрое увеличение живота. В анамнезе 2 родов и 2 медицинских аборта без осложнений. Менопауза один год. Нигде не наблюдалась. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает. Наследственность не отягощена. Объективно: кожа и видимые слизистые обычной окраски, подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. Со стороны органов грудной клетки патологии не выявлено. Живот равномерно округлой формы, безболезненный при пальпации. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. В глубине брюшной полости пальпируется образование тугоэластической консистенции, подвижное, с гладкой поверхностью. Верхний полюс опухоли пальпируется на 3 поперечных пальца выше пупка. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка плотная, наружный зев закрыт, матка нормальных размеров, смещена кзади опухолью тугоэластической консистенции. Создается впечатление, что опухоль исходит из левого яичника.

1) О какой опухоли можно думать в данном случае?

2) Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3) Нуждается ли больная в компьютерной томографии?

4) Какое лечение Вы предложите этой больной (операцию, облучение, химиотерапию)?

 

2. Больная К. 32 лет направлена в отделение оперативной гинекологии из женской консультации, где у неё обнаружена опухоль яичника диаметром 6 см. Жалоб не предъявляет. Обратилась к врачу по поводу задержки менструации в течение 3 месяцев. В анамнезе воспаление придатков матки после искусственного аборта. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка плотная, наружный зев закрыт, матка слегка больше нормы, плотная и безболезненная. Справа придатки не пальпируются, слева в области придатков матки определяется округлое образование диаметром около 6–7см безболезненное, подвижное. При осмотре в зеркалах – шейка матки чистая, симптом «зрачка» 4+.

1) О какой патологии можно думать у данной больной?

2) Нуждается ли она в экстренной хирургической помощи?

3) Есть ли необходимость в использовании УЗИ и пневмопельвиографии?

4) В каком лечении нуждается эта пациентка?

 

3. Больная К. 24 лет доставлена в стационар машиной «скорой помощи» с жалобами на острые боли в животе, которые появились во время выполнения упражнения на брусьях. При поступлении общее состояние средней тяжести, кожа и видимые слизистые умеренно бледные. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 100 уд. в минуту, АД – 120/70. Патологии со стороны органов грудной клетки не выявлено. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в левой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. При бимануальном исследовании: шейка плотная конической формы, зев закрыт, матка в антефлексио плотная, смещена в правую сторону и кзади опухолью плотной консистенции, располагающейся слева и спереди от матки, болезненность умеренная. При осмотре в зеркалах – шейка чистая.

1) Какой диагноз Вы поставили бы пациентке?

2) Нуждается ли она в использовании УЗИ?

3) При отсутствии симптомов раздражения брюшины будете ли предлагать ей оперативное лечение?

4) О каком объеме операции можно думать у данной пациентки?

 

Литература

Основная:

1. Василевская Л.Н. и др. Гинекология. – М., 2002.

2. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология – М., 2004.

3. Айламазян Э.К. Гинекология. С-Пб.Спецлит, 2008.

Дополнительная:

1. Нечаева И.Д. Опухоли яичников. – Л., 1987.

2.Селезнева Н.Д., Железнов Б.И. Доброкачественные опухоли яичников –

М., 1982.

4. Кулаков В.И. и др. Оперативная гинекология. – М., 1990.

 

Тема: РАК ЯИЧНИКОВ

 

Место проведения занятия: отделение оперативной гинекологии, учебная комната, малая и большая операционная, кабинет УЗИ, смотровая.

Обеспечение темы: учебные таблицы, схемы, слайды, инструментарий, макропрепараты, копии историй болезни тематических больных, присутствие в операционной.

Содержание занятия

Среди опухолевых заболеваний яичников злокачественные опухоли составляют 10–15 % наблюдений.

Понятие «рак яичника» является собирательным и включает в себя все злокачественные опухоли, исходящие из любого вида тканей представленных в яичнике. Чаще всего встречается серозная цистаденома (40 %), из которой развивается цистаденокарцинома, метастатический рак яичника встречается в 5 % наблюдений. Различают рак яичников первичный (из покровного целомического эпителия), вторичный (малигнизация доброкачественных опухолей яичника) и метастатический (из желудочно-кишечного тракта, молочной железы, щитовидной железы и т. д.).

Рак яичника возникает в любом возрасте, даже в период новорожденности, но наиболее подвержены этому заболеванию пациентки в возрасте от 40 до 80 лет. Для женщин пожилого и старческого возраста характерны злокачественные варианты эпителиальных опухолей. Герминогенные раки – для детского и юношеского возраста. Факторами риска являются: онкологическая наследственность в семье; отсутствие родов в анамнезе; выкидыши или значительное количество беременностей; эндокринные заболевания в анамнезе.

Нередко раку яичников предшествует доброкачественная опухоль. Начальная стадия рака почти никак себя не проявляет. Однако профессор В.С.Фриновский описал три ранних симптома, встречающихся при раке яичника:

1) нелокализованные (перемежающиеся) боли в животе;

2) слабовыраженное напряжение мышц передней брюшной стенки на стороне предполагаемого поражения;

3) локальная болезненность яичника при влагалищном исследовании, когда отсутствуют повышение температуры тела и воспалительные изменения в составе периферической крови.

У большинства больных раком яичника жалобы появляются при значительной распространённости процесса. Исключение представляют гормон-продуцирующие опухоли. У детей они характеризуются симптомами раннего полового созревания, в детородном возрасте – ациклическими кровотечениями из влагалища, а в старческом – симптомами омолаживания (сочность влагалища, увеличение молочных желёз, кровяные выделения из влагалища). Расстройство менструальной функции не характерно для большинства злокачественных опухолей яичников. Не является редкостью и наступление беременности.

В начальной стадии заболевания нередко единственным симптомом опухоли являются внезапные острые боли в животе, возникающие из-за перекрута питающей ножки с нарушением кровоснабжения или разрыва капсулы опухоли. При влагалищном осмотре определяется опухоль в малом тазе, а иногда асцит.

Рак яичников быстро метастазирует. Основной путь распространения – лимфогенный – в параортальные лимфоузлы, далее – средостение и голова. Некоторые формы злокачественных опухолей, особенно в молодом возрасте, могут распространяться гематогенно, а также путём обсеменения по брюшине таза, брюшной полости, кишечнику.

При раке яичников врач обязан провести пальпацию живота, надключичных и паховых лимфатических узлов, области пупка, тщательную перкуссию живота и грудной клетки, аускультацию лёгких.

Злокачественные опухоли яичников классифицируются прежде всего в соответствии с их происхождением: а) эпителиальные (82 %); б) из стромы полового тяжа (3%); в) из зародышевых клеток (5%); г) из неспециализированной стромы; д) метастатические.

Первоначальное распространение злокачественных опухолей происходит на прилежащую брюшину и забрюшинные лимфоузлы, далее на брыжейку, петли кишечника и сальник. Поражение печени и метастазы за пределы брюшной полости наблюдаются часто, реже – кишечная непроходимость вследствие образования конгломерата опухолей с вовлечением в него петель кишечника.