Аденома предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы,иначе называемая аденомой,достаточно часто встречается у мужчин, преимущественно пожилого и старческого возраста. Из всех доброкачественных опухолей, обнаруживаемых у мужской части населения нашей планеты, эта – самая распространенная. Отдельные симптомы заболевания можно выявить почти у всех мужчин, достигших 70-летнего рубежа.

Клинические проявления.Увеличивающаяся в размерах предстательная железа «продавливает» своим основанием дно мочевого пузыря. Соответственно, ведущий симптом заболевания – дизурия. Позывы на мочеиспускание становятся частыми (поллакиурия), возникают в ночное время (никтурия). Появляются неприятные ощущения, связанные как с задержкой в первый момент испускания мочи, так и с неполным опорожнением пузыря. Нередки жалобы на импотенцию, присутствие крови в эякуляте.

Отмечается уменьшение напора и диаметра струи, следовое мочеотделение, т.е. непроизвольное продолжение отхождения небольших остаточных порций мочи по окончании акта мочеиспускания. Развиваете недержание при переполнении пузыря.

При отсутствии должного лечения присоединяются инфекция, гематурия, формируется гидронефроз, прогрессирует почечная недостаточность вследствие атрофии почечной паренхимы. Однозначными признаками инфекции мочевыводящих путей считаются жалобы на жжение при мочеиспускании, озноб и повышение температуры тела.

Увеличенная предстательная железа может полностью перекрыть вход в уретру и вызвать острую задержку мочи. К провоцирующим моментам относятся употребление алкоголя или острой пищи, курение, эмоциональный стресс, общее охлаждение, прием некоторых лекарств (основное значение имеют антигистаминные средства, атропин, β-адренолитики, блокаторы кальциевых каналов, миорелаксанты).

Следует отметить, что симптомокомплекс, который включает поллакиурию, никтурию, ослабление струи и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря при мочеиспускании, считающийся характерным, чуть ли не патогномоничным для аденомы предстательной железы, но самом деле может быть обусловлен и другими причинами. Выделяют так называемый синдром поражения нижних отделов мочевыводящих путей.

Объективные признаки заболевания определяются при прощупывании увеличенной предстательной железы и растянутого мочевого пузыря. Пальцевое исследование прямой кишки – нормальной считают предстательную железу размером с каштан, мягкую, податливую, по консистенции напоминающую эластичную стирательную резинку.

Кроме того, не всякий рост простаты обусловлен доброкачественной гиперплазией. Причина может быть иная. Для простатита, например, характерны присутствие отчетливо ощущаемых очагов уплотнения (индурация) и болезненность при ректальном исследовании. Раковым узлам свойственна чрезвычайная плотность, на ощупь они неотличимы от так называемых камней предстательной железы. У мужчин моложе 40 лет увеличение предстательной железы очень часто бывает связано с наличием венерических заболеваний.

Следующий этап диагностического алгоритма включает лабораторные исследования. Общий анализ мочи и клинический анализ кровипозволяют оценить вероятность наличия инфекционного процесса. Определение уровня так называемого специфического антигена предстательной железы (простат-специфического антигена, по-английски – PSA) может быть полезным в плане скрининга рака. Обязательна консультация уролога. Помогает диагностике ультразвуковое сканирование, выполняемое через прямую кишку. Оно дает возможность измерить объемную скорость истечения и количество остаточной мочи в мочевом пузыре по завершении акта мочеиспускания, а также размер или объем предстательной железы. По результатам ультразвукового сканирования не только объективно оценивают степень тяжести заболевания, но и разрабатывают план специализированного лечения. Нередко исследование завершают пункционной биопсией простаты.

Внутривенная выделительная урография позволяет идентифицировать такие заболевания и патологические состояния системы мочевыделения, как гидронефроз, расширение или смещение мочеточников, дефекты стенки в основании мочевого пузыря и пр. При цистографии оценивают размеры предстательной железы, определяют причину интравезикальной обструкции, например, выявляют контрактуру шейки мочевого пузыря, или простатит.

Поначалу, пока выраженность симптомов соответствует легкой степени, рекомендуются динамическое наблюдение, психологическая поддержка, ограничение потребления жидкости в вечернее время и на ночь, а также специальные физические упражнения, укрепляющие мышцы тазового дна.Полезно снизить потребление поваренной соли, алкогольных напитков, кофе, острых приправ. Последний прием пищи вечером – не позже, чем за 4 ч. до отхода ко сну.

По мере нарастания выраженности симптомов возникает необходимость в лечении. Начинать следует с медикаментозной терапии. Почти половина мужчин старше 60 лет страдают заболеванием в степени, при которой требуется помощь, однако еще нет необходимости настаивать на оперативном вмешательстве.

Наличие и характер осложнений определяют показания к оперативному лечению. Не следует забывать, что необходимость в хирургической помощи возникает порой лишь через 20 лет после установления диагноза «аденома предстательной железы».

Аденомэктомия. Известны различные виды операций при аденоме. В нашей стране наиболее распространена так называемая обычная аденомэктомия: хирург удаляет предстательную железу через мочевой пузырь, используя разрез в нижней части передней брюшной стенки. Однако подобные операции достаточно травматичны и в развитых странах в настоящее время применяются редко.

Трансуретральная резекция предстательной железы. Сегодня хирургическим способом выбора следует считать трансуретральную резекцию предстательной железы (ТУР). Суть методики состоит в том, что по мочеиспускательному каналу к шейке мочевого пузыря заводится так называемый резектоскоп. Далее, специальной электрической петлей иссекаются избыточные ткани предстательной железы.

К недостаткам любых операций следует отнести последующие нарушения половых функций.

Неотложная помощь при острой задержке мочи.Осложнение течения заболевания острой задержкой мочи – показание для экстренной госпитализации пациента. При острой задержке мочи неотложная помощь включает мероприятия по опорожнению мочевого пузыря и профилактику развития мочевой инфекции. Опорожнение мочевого пузыря может быть достигнуто катетеризацией.

Итак, доброкачественная гиперплазия предстательной железы – часто встречающееся заболевание мужчин пожилого возраста. Считается, что на протяжении жизни до 30% мужского населения нуждается в той или иной форме лечения аденомы.

Запор

Одной из проблем пожилых и старых людей является запор. Для его констатации достаточно одного из трех признаков. Эти признаки следующие:

• длительная задержка стула с интервалами между опорожнениями кишечника более 48 ч;

• затрудненное опорожнение кишечника, когда человек напрягается более 25% времени дефекации даже при ежедневном стуле;

• систематическое неполное опорожнение, при котором нет ощущения опорожнения кишечника.

Запор – наиболее часто встречающееся нарушение функции желудочно-кишечного тракта в пожилом и старческом возрасте. Его широкая распространенность обусловлена нарушениями питания, малоподвижным образом жизни, отсутствием занятий физкультурой и спортом, психической неполноценностью, нередко наличием множественных хронических заболеваний, в первую очередь, пищеварительной системы. Способствуют возникновению этого недуга возрастные изменения, связанные с увеличением частоты атрофических изменений слизистой оболочки, нарушений секреторной, моторной (сократительной) функций и изменений нормального (физиологического) состава микрофлоры кишечника (следствие – развитие дисбактериоза).

Алиментарные факторыиграют большую роль в развитии запора. К ним относятся нарушение режима питания – беспорядочный прием пищи, сухоедение, длительное соблюдение механически и химически щадящих диет с недостаточным употреблением богатых растительной клетчаткой пищевых продуктов (преимущественно при заболеваниях желудочно-кишечного тракта), увлечение содержащей животные белки пищей (говядиной, телятиной, птицей, рыбой, яйцами и др.), цельным молоком, мучными и кондитерскими изделиями. В пожилом возрасте человеку бывает трудно достаточно хорошо разжевать пищу из-за изношенности зубов или их отсутствия, поэтому он отказывается от содержащих растительную клетчатку и стимулирующих моторно-эвакуаторную функцию кишечника сырых овощей и фруктов, салатов и других блюд. К нарушению опорожнения кишечника может привести употребление недостаточных объемов пищи, в том числе жидкости.

Задержка стула может быть следствием малоподвижного образа жизни или длительного соблюдения постельного режима. Истощенные больные часто страдают запором из-за ослабления мышц брюшного пресса, тазового дна и диафрагмы. При малоподвижном образе жизни ухудшается работа органов пищеварения, недостаток движений неблагоприятно сказывается на секреторной и двигательной функциях желудка и кишечника. Расслабленные стенки живота не могут в достаточной степени поддерживать внутрибрюшное давление, имеющее большое значение для хорошей работы органов пищеварения. Дефицит двигательной активности усугубляет атонию кишечника, венозный застой и способствует появлению геморроя.

Способствуют возникновению запора заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, хронический колит, синдром раздраженного кишечника, опухоли кишечника и др.), врожденные аномалии развития толстой кишки, патологические процессы в прямой кишке (геморрой, трещины заднего прохода).К аналогичному следствию могут привести желчнокаменная, мочекаменная болезни, хронический пиелонефрит, простатит и аденома предстательной железы, гинекологические и эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз и др.). Психоэмоциональные напряжения, в том числе обусловленные отсутствием комфортных условий и страхом появления боли при дефекации, и психические расстройства (деменция, депрессия, спутанность сознания) нередко являются причинами задержки стула у пожилых и старых людей.

Полиморбидность и нередко связанное с ней использование большого числа лекарственных препаратов (полипрагмазия) отрицательно влияют на моторно-эвакуаторные функции кишечника. Возникновению или усилению запора способствуют антациды, содержащие соли алюминия или кальция, антихолинергические средства и миорелаксанты, опиаты и их производные, мочегонные, препараты железа, успокаивающие и противоаллергические препараты.

Токсические запоры могут быть у пожилых людей, чья профессиональная деятельность в предыдущие годы была связана с контактами со свинцом, ртутью, сурьмой.

Контрольные вопросы:

1. Перечислите основные проблемы пожилых больных.

2. Что такое ятрогения и какова причина ее возникновения у пожилых?

3. Дайте определение психического здоровья.

4. Какие факторы оказывают влияние на психическое здоровье?

5. Каковы причины и проявления психических расстройств в пожилом возрасте?

6. Какие психические нарушения могут возникать у пожилых больных?

7. Какие проявления деменции встречаются у пожилых?

8. Что означает синдром «заходящего солнца»?

9. Чем проявляется депрессия в пожилом возрасте?

10. Чем проявляется инсомния в пожилом возрасте?

11. Какие виды нарушения зрения часто встречаются у пожилых?

12. Что такое глаукома и когда ее диагностируют?

13. Каковы причины расстройств слуха в пожилом возрасте?

14. Каковы методы лечения и реабилитации нарушений слуха?

15. Какие факторы повышают риск падений в пожилом возрасте?

16. Каковы причины падений в пожилом возрасте?

17. Какие травмы наиболее часто встречаются у пожилых больных?

18. Какие меры необходимо принимать для профилактики падений?

19. Что такое «инконтиненция»?

20. Перечислите факторы, способствующие недержанию мочи у пожилых?

21. Какова клиническая симптоматика при аденоме простаты?

22. Каковы признаки запора у пожилых?

23. Какие факторы способствуют развитию запора в пожилом возрасте?

ТЕМА 4. Основные принципы лекарственной терапии больных пожилого и старческого возраста. Задачи медицинской сестры и сестринской службы.

 

Основная цель геронтологии состоит в том, чтобы предоставить человеку возможность дожить до физиологической старости и обеспечить ему активное творческое долголетие посредством использования всех средств и методов предупреждения преждевременного старения. Одним из важнейших направлений в решении этой проблемы является поиск эффективных средств и программ фармакопрофилактики и фармакотерапии заболеваний пожилого возраста.

Гериатрическая фармакология является разделом клинической фармакологии, изучающим использование лекарственных средств с учетом особенностей возрастной фармакодинамики и фармакокинетики.

Фармакодинамика отражает биологические и терапевтические эффектылекарств. Фармакокинетика отражает процессы всасывания, распределения, метаболизма, экскреции лекарств. Характер метаболизма лекарственных средств является одним из определяющих факторов их лечебной эффективности. В пожилом возрасте многие лекарства либо абсолютно противопоказаны, либо их следует применять с осторожностью.

Причины парадоксальных реакций на лекарственные препараты у пожилых людей обусловлено рядом факторов: снижение массы функционально активной ткани, ухудшение кровоснабжения тканей, нарушение адекватности реакций возбуждения-торможения в центральной нервной системе, изменение функциональных показателей клеток, изменение структуры белковых молекул, уменьшение содержания воды в тканях. С возрастом замедляется абсорбция лекарственных препаратов, изменяется характер их распределения в организме, нарушается метаболизм лекарств в клетках, уменьшается экскреция в связи с функциональными нарушениями в почках, легких, коже, кишечнике.

Важным фактором, влияющим на процессы фармакодинамики и фармакокинетики, является обусловленное возрастом уменьшение массы тела пожилого человека за счет снижения объема мышечной и костной ткани, количества внутриклеточной и межклеточной жидкости. Замещение мышечной массы жировой тканью приводит к повышению концентрации вводимых лекарственных препаратов в расчете на единицу физиологически активной ткани организма.

Объем циркулирующей крови у пожилых снижается на 20-30%, что также является причиной относительного повышения концентрации вводимых препаратов, их более длительной циркуляции и соответственно продления действия. Возрастная гипоальбуминемия и снижение рецепторной активности молекул альбумина приводит к повышению концентрации свободной фракции препарата. В результате для пожилого человека лечебная доза препарата становится избыточной и на фоне падения скорости дальнейших метаболических превращений может вызывать токсические эффекты. На распределение лекарств в организме при старении влияет также уменьшение с возрастом содержания воды в организме, что приводит к увеличению концентрации водорастворимых препаратов (антибиотики, атенолол, теофиллин и др.), создает риск их передозировки.

С возрастом происходит угасание всех звеньев иммунной системы. С падением активности и изменением специфичности функций иммунной системы у пожилых людей ассоциируется увеличение частоты возникновения злокачественных, аутоиммунных, аллергических, грибковых, вирусных заболеваний. Для нормализации функций иммунной системы в пожилом возрасте достаточно часто применяются так называемые иммунокорректоры. Среди них используются препараты тимусного происхождения, например, Т-активин, который нормализует гуморальный иммунитет, в частности, сдерживает излишнюю агрессию аутоантител.

В условиях инфицирования организма для усиления антителообразования можно использовать миелопид – препарат костномозгового происхождения. Ценным качеством миелопида для пожилых больных является его анальгезирующий эффект. Миелопид также предотвращает инфекционные осложнения после хирургических вмешательств, при химио-, радиотерапии у онкологических больных.

С целью профилактики инфекций применяют ликопид, действие которого распространяется на все популяции клеток иммунной системы. У пожилых больных ликопид усиливает антителообразование и фагоцитоз и тем самым повышает антиинфекционную защиту.

Для пожилого и старческого возраста характерны:

- полиморбидность (в среднем у одного пожилого больного диагностируется не менее 5 болезней);

- атипичность клинических проявлений – преимущественно хроническое течение заболеваний;

- медленное и нередко замаскированное течение неопластических процессов, пневмоний, инфаркта миокарда, туберкулеза легких, сахарного диабета;

- соматические заболевания позднего возраста часто сопровождаются психопатологическими синдромами;

- для большинства болезней пожилого возраста характерна малая выраженность, скрытость, необычное течение заболевания.

Спектр хронических заболеваний вынуждает пожилого больного принимать одновременно несколько разных лекарств. Возрастает вероятность нежелательных сочетаний различных лекарств. Пожилые люди часто без совета врача увеличивают дозу принимаемых лекарств. Прием большого количества разнообразных препаратов нередко вызывает всевозможные осложнения и побочные реакции, частота которых у пожилых людей составляет 15-25%.

В связи с множественностью заболеваний две трети лиц старше 65 лет принимают от 5 до 12 различных таблеток в день. Возрастает вероятность нежелательных сочетаний различных лекарств. При одновременном назначении нескольких лекарственных средств могут возникать такие явления, как усиление, ослабление, отсутствие лечебного эффекта или парадоксальные реакции. Отсюда возникает проблема полипрагмазии. По сравнению с пациентами молодого возраста частота осложнений от лекарственных средств у пожилых пациентов старше 60 лет повышается в 2 раза, а старше 70 лет –в 7 раз.

В пожилом возрасте развивается привыкание к длительно применяемым лекарственным средствам, характерно нарушение чувствительности к медикаментам, которое может проявляться в виде ее снижения, например к адреналину, эфедрину, атропину, платифиллину (спазмолитическое действие снижается, но число побочных эффектов не уменьшается), или к β-блокаторам (гипотензивное действие снижается, а число побочных эффектов увеличивается).

С другой стороны, структурно-функциональные изменения в организме пожилого человека могут приводить к повышению чувствительности к медикаментам. Например, сердечная мышца становится более чувствительной к сердечным гликозидам и их обычные дозы могут вызвать нарушения проводимости, экстрасистолию, возможность быстрого развития передозировки. Нитраты могут снизить артериальное давление, ухудшить мозговое кровообращение. С возрастом повышается чувствительность к нейролептикам, которые у пожилых людей могут вызвать спутанность сознания и другие нарушения. Барбитураты также могут вызывать парадоксальные реакции, например, возбуждение. Меняется чувствительность к наркотикам. Так, морфий у пожилых значительно быстрее, чем у молодых, вызывает угнетение дыхательного и возбуждение рвотного центров.

Ряд препаратов (адреналин, эфедрин, атропин, платифиллин и др.) оказывают у пожилых больных более слабый эффект. Их основное действие снижается, а число побочных эффектовне уменьшается. Крайне осторожно следует применять гипотензивные средства, так как резкое снижение АД у пожилых людей может быть причиной нарушений кровотока в склерозированных сосудах жизненно важных органах.

В настоящее время в гериатрии выделяют группу лекарственных средств – геропротекторов, предназначенных не только для лечения пожилых людей, но и для профилактики старения. Считается, что геропротекторы снижают интенсивность свободнорадикального окисления и уменьшают содержание продуктов перекисного окисления липидов, активизируя защитную и трофическую функции соединительной ткани, повышают гемопоэз, оказывают антитоксическое действие, корригируют возрастные изменения обменных процессов. К геропротекторам относятся биологически активные вещества, витамины, микроэлементы, некоторые гормоны, биогенные стимуляторы растительного или животного происхождения, адаптогены, общетонизируюшие средства (женьшень, элеутерококк, лимонник и др.).

К гериатрическим препаратам можно отнести и лекарственные средства растительного происхождения. В основном они назначаются в реабилитационный период для повышения качества жизни. Разработаны новые гериатрические препараты – нейропептиды, поливитамины с биологически активными веществами – витамакс, гериатрик, фармагон, лецитон, биовиталь-Н и др.

Из препаратов общетонизирующего действия применяются когитум, милдронат, герифорте, фиктовит и др.

Вместе с тем следует подчеркнуть, что четких доказательств эффективности геропротекторов нет, в лучшем случае их следует рассматривать как препараты общеукрепляющего действия. При этом к некоторым препаратам данной группы следует относиться с осторожностью, так как из-за недостаточного лабораторного, доклинического и клинического изучения они могут вызывать различные нежелательные последствия.

Распространено мнение, что организму пожилого человека свойствен дефицит различных витаминов и минералов. Однако в настоящее время нет данных, убедительно свидетельствующих о необходимости назначения витаминов пожилым людям, хотя и существует целый ряд специально созданных для них препаратов.

Широкое использование в гериатрической практике препаратов, улучшающих микроциркуляцию и церебральный кровоток, вряд ли оправдано, так как они не предотвращают развитие старческой деменции. Длительное применение антилипидемических средств у людей пожилого и старческого возраста нецелесообразно, так как эффективность подобных препаратов при профилактике коронарного атеросклероза отмечена лишь у больных среднего возраста. В то же время четко доказана необходимость назначения людям пожилого и старческого возраста железа и кальция.

Большое значение имеет для больных пожилого возраста проблема самолечения, у которых основные формы нарушений здоровья связаны с хроническими заболеваниями. «Хроническое заболевание – это такое заболевание, о котором больной знает гораздо больше, чем лечащий врач». Действительно, опыт работы с пожилыми людьми говорит о том, что они достаточно подробно ознакомлены с основами течения, патогенеза и принципами лечения заболеваний, которыми они страдают в течение ряда лет.

Принципы фармакотерапии в пожилом возрасте. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики в пожилом возрасте связаны со следующими нарушениями: всасывания в кишечнике, распределения лекарственных средств по органам и системам, активности метаболизма, скорости выведения продуктов обмена, чувствительности тканей к лекарственному средству. При лечении пожилых пациентов часто наблюдаются пониженная или повышенная чувствительность к лекарственным средствам, парадоксальные реакции и осложнения от их применения.

Однако при лечении пожилых людей редко удается ограничиться одним, двумя или даже тремя препаратами. Поэтому при одновременном назначении нескольких лекарственных средств могут возникать такие явления, как усиление, ослабление, отсутствие лечебного эффекта или парадоксальные реакции. Нужно с полной серьезностью относиться к высказыванию о том, что пожилые люди часто начинают чувствовать себя лучше не тогда, когда принимают назначенные лекарства, а тогда, когда их отменяют.

Основные принципы клинической гериатрической фармакотерапии:

- пожилой и старческий возраст не является противопоказанием к назначению лекарственной терапии;

- ударные дозы лекарственных веществ – противопоказаны;

- не все заболевания в пожилом и старческом возрасте требуют лекарственного лечения;

- принимать лекарственные препараты следует только тогда, когда они заметно улучшают качество жизни;

- необходимо учитывать общие и индивидуальные (по отношению к данному больному) побочные эффекты препарата и знать способы их профилактики и устранения;

- точно определять дозу назначаемого препарата, так как количественный диапазон между его положительным и отрицательным эффектом с возрастом сокращается;

- применять оптимальные лекарственные формы;

- строго контролировать переносимость проводимого лечения;

- при одновременном назначении нескольких препаратов необходимо предвидеть возможные нежелательные результаты их взаимодействия в организме больного;

- в процессе лекарственной терапии необходимо соблюдать адекватный пищевой, водный и солевой режим.

При лечении пожилых людей особое значение имеет индивидуальный подход. Выбор метода фармакотерапии должен определяться не только особенностями самой болезни, но и физическим, психическим, эмоциональным состоянием больного, условиями его жизни, личностными особенностями.

При проведении лекарственной терапии следует не только обращать внимание на характер действия данного препарата, но и следить за соблюдением всех компонентов лечебной программы, которая в общих чертах может быть следующей.