Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика аллергического ринита невозможна без сбора анамнеза

Дифференциальная диагностика аллергического ринита невозможна без сбора анамнеза, который включает уточнение связи симптомов и контакта с причинно-значимым аллергеном (пыльца растений, продукты жизнедеятельности животных), нахождение в определенных помещениях, а также наследственную обусловленность заболевания. Все это позволяет предположить именно аллергическую природу ринита и провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, сходными по симптомати-

ке, но требующими назначения иной терапии. Такими заболеваниями могут быть:

• вазомоторные риниты;

• медикаментозные риниты;

• заболевания околоносовых пазух;

• неаллергические риниты с эозинофильным синдромом;

• риниты, сопровождающие эндокринные, профессиональные и инфекционные заболевания.

Приступая к оказанию медицинской помощи больным с крапивницами, следует помнить о наличии варианта аутоиммунной крапивницы, дифференциальная диагностика которой при проведении экстренных мероприятий вряд ли возможна, а также сложного для диагностики варианта отека Квинке в виде отека слизистой оболочки ЖКТ или мочевыводящих путей, имитирующих различные острые заболевания брюшной полости и мочевыделительной системы.

Советы позвонившему

• Прекратить контакт с причинно-значимым аллергеном, если он известен больному.

• Запретить больному есть и пить.

• Не принимать больному ЛС группы НПВС.

• Измерить температуру тела больного.

• Не оставлять больного без присмотра, что особенно важно в случае отека Квинке гортани.

Лечение

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Действия на вызове.Обязательные вопросы:

• Есть ли связь появившихся симптомов с контактом с одним из известных больному аллергенов или одним из облигатных аллергенов? Как быстро нарастают симптомы?

• Сколько времени они продолжаются?

• Есть ли затруднение дыхания?

• Имеются ли у больного еще какие-либо аллергические проблемы?

• Присутствует ли кожный зуд?

Диагностика

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций организма - сознания, дыхания, кровообращения.

• Визуальная оценка цвета кожного покрова (бледный, синюшный, гиперемированный), видимых слизистых оболочек (сухой язык, наличие налета). Наличие кожных высыпаний, характеристика основных высыпных элементов, их распространенность, симметричность; наличие зуда.

• Исследование пульса, измерение ЧСС, АД (тахикардия, артериальная гипотензия).

• Аускультация, характеристика дыхания, наличие хрипов, оценка бронхиальной проходимости.

• Выявление симптомов острого аллергического заболевания:

✧ бронхиальная обструкция - сухие, в том числе свистящие хрипы, дистантные хрипы;

✧ ринит - ринорея, зуд в носовой полости, чихание, нарушение носового дыхания;

✧ конъюнктивит - боли в глазных яблоках, резь в глазах, покраснение век и конъюнктивы, слезотечение, жжение в глазах.

✧ отек ограниченного участка кожи;

✧ отек гортани - стридорозное дыхание, симптоматика нарастающей гипоксии;

✧ кожная сыпь, первичный элемент которой - волдырь/папула; наличие зуда.

Лечебные мероприятия

Основные действия врача, направленные на купирование симптомов острых аллергических заболеваний, - мероприятия по немедленному прекращению контакта пациента с причинно-значимым аллергеном и начало медикаментозной терапии. Несмотря на то что концентрация аллергенов в окружающем воздухе напрямую определяет степень выраженности симптомов аллергического ринита и конъюнктивита, элиминационная терапия оказывает свое действие не сразу. Кроме того, в большинстве случаев полное удаление аллергена из окружающего пациента воздуха не представляется возможным (можно порекомендовать госпитализацию пациента в палату с налаженной системой фильтрации воздуха через фильтры, способные улавливать, например, пыльцу растений). Удаление причинно-значимого аллергена при крапивнице и отеке Квинке часто не представляется возможным в силу трудностей точного его выявления.

При оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе начинают медикаментозную терапию острого аллергического заболевания. Среди групп ЛС, применяемых в аллергологии, эффективны в той или иной степени для лечения острых проявлений аллергического ринита и конъюнктивита следующие:

• Н₁-гистаминоблокаторы;

• ГКК;

• деконгестанты.

В табл. 12.1 представлены варианты действия различных групп ЛС при аллергическом рините и конъюнктивите.

Наиболее выраженным действием, купирующим аллергическое воспаление, обладают ГКК. Они подавляют клеточные реакции, ингибируют синтез медиаторов аллергии, сокращают количество тучных клеток и способствуют уменьшению секреции ими гистамина. В случае аллергического ринита ГКК имеют дополнительные желательные эффекты в виде уменьшения пролиферации клеток слизистой оболочки носа, в том числе путем уменьшения клеток Лангерганса, а также подавления синтеза лейкотриенов.

ГКК способны подавлять все возможные симптомы аллергического ринита и конъюнктивита. Наиболее оптимален с точки зрения безопасности интраназаль-ный путь введения ГКК, что используют в качестве базисного лечения ринитов и, в меньшей степени, конъюнктивитов, однако начало действия этих препаратов развивается не раньше 12 ч от начала терапии, а значимое улучшение возникает к концу первой недели терапии. В связи с этим данная форма ГКК мало пригодна для экстренной терапии обострения аллергических ринитов и конъюнктивитов, хотя подобная терапия, безусловно, должна быть начата как можно раньше. Кроме того, действию интраназальных ГКК мешает выраженный отек слизистой оболочки полости носа, что предполагает в большинстве случаев предварительный (в течение 1-2 дней) курс деконге-стантов. Таким образом, в качестве средства экстренной помощи при тяжелом течении аллергического ринита и конъюнктивита можно рассматривать только парентеральные ГКК в виде инъекций или назначение коротких курсов пероральных ГКК (преднизолон до 40 мг/сут). В то же время эта терапия не является предпочтительной из-за известных выраженных побочных эффектов и должна проводиться только при резистентности к другим классам препаратов.

Экстренная медицинская помощь при аллергическом рините и конъюнктивите может быть оказанасосудосуживающими препаратами.Наиболее часто используют α₂-адреномиметики (ксилометазо-лин, оксиметазолин, нафазолин) и α₁-адреномиметики (фенилэфрин). Действие подобных препаратов связано исключительно с симптоматическим эффектом - кратковременное, но выраженное снижение секреции и отека. Возможно применение пероральных форм эфедрина и фенилэфрина, имеющих меньшую местную активность. Применение деконгестантов всегда должно проводиться с учетом противопоказаний (младший детский возраст, беременность, глаукома, выраженная сердечно-сосудистая патология).

Наиболее сбалансированное действие (эффективность и безопасность) ожидаемо от экстренной терапии аллергического ринита и конъюнктивита анти-гистаминными препаратами.Эти ЛС способны полностью купировать проявления аллергического ринита и конъюнктивита. Известно принципиальное разделение данных ЛС на препараты I и II поколения.

• Препараты I поколения[клемастин (таве-гил^♠), хлоропирамин (супрастин^♠)] вследствие

Таблица 12.1.Действие различных групп лекарственных средств при аллергическом рините и конъюнктивите

своей неселективности к Н₁-гистаминовым рецепторам имеют существенные побочные эффекты (сонливость, нарушения координации), однако их в полной мере можно рассматривать в качестве средств экстренной помощи ввиду быстрого, выраженного, но непродолжительного действия. Повторное применение данных средств приводит к постепенному ослаблению эффекта вследствие привыкания. Применять их следует в инъекционной форме, в более легких случаях возможно разовое применение таблетированных форм.

• Препараты II поколенияприменяют для базисной терапии, в том числе аллергических ринитов и конъюнктивитов, но в некоторых случаях их назначают для терапии острых состояний. Антигистаминное действие цетиризина, дезлора-тадина, фексофенадина и других современных ЛС этой группы начинается уже в течение первого часа после приема. Исследования показали наличие у этой группы ЛС не только антигистаминно-го, но и противовоспалительного действия вследствие подавления высвобождения лейкотриенов и ряда цитокинов, торможения экспрессии молекул адгезии. Парентеральные формы антигиста-минных препаратов II поколения отсутствуют.

Наконец, антигистаминные препараты существуют в виде ЛС местного применения - азеластин и левока-бастин в виде назального спрея для лечения ринитов и глазных капель для лечения проявлений конъюнктивита. Их преимущество заключается в эффективности и специфичности по отношению к Н₁-гистаминовым рецепторам, отсутствии побочного действия, при этом эффект, в отличие от топических стероидов, наступает быстро (в течение 15 мин).

При нарастающем отеке Квинке гортани и отсутствии эффекта от медикаментозной терапии может потребоваться трахеостомия, в связи с чем персонал должен обладать соответствующими навыками и иметь под рукой набор средств для проведения этой операции. После проведения данной операции, как и вообще при подозрении на отек Квинке гортани, обязательна госпитализация. Другие показания к госпитализации:

• тенденция к утяжелению течения крапивницы;

• неясный характер причинно-значимого фактора появления ангиоотеков;

• атипичная локализация ангиоотеков.

В абсолютном большинстве случаев аллергических ринитов и конъюнктивитов может потребоваться лишь плановая госпитализация.