АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Причинами врожденных заболеваний позвоночника являются, главным образом, врожденные пороки развития его скелета, грудной клетки, плечевого и тазового поясов. Порок развития скелета позвоночника может быть выражен в увеличении или уменьшении общего числа позвонков либо изменении нормального количества позвонков в том или ином отделе позвоночника (люмбализация, сакрализация), в изолированных сращениях тел позвонков. Неправильному развитию позвоночника могут способствовать аномалии развития лопаток, крестца. При этом часто оказываются недоразвитыми мышцы соответствующего отдела позвоночника и грудной клетки, что существенно изменяет форму и функцию позвоночника. Этиология врожденных деформаций позвоночника неизвестна.

Люмбализация и сакрализация

Эти деформации обусловлены патологией так называемого «переходящего пояснично-крестцового позвонка»: возможно формирование шести поясничных позвонков вместо пяти за счет несращения с крестцом I крестцового позвонка (люмбализация) или, наоборот, сращение с крестцом L 5 позвонка (сакрализация). Различают истинную (или полную) сакрализацию (слияние увеличенных поперечных отростков и синхондроз L 5 позвонка с крестцом, синхондроз поперечных отростков L 5 позвонка с подвздошной костью) и неполную сакрализацию (увеличение поперечных отростков последнего поясничного позвонка).

Клиника и диагностика.Нередко отмечаются пояснично-крестцовые боли, особенно в области увеличенного поперечного отростка, что зависит от степени подвижности в образованном им с подвздошной костью или крестцом сочленении. В этом сочленении развивается спондилоартроз, в межпозвонковом диске между последним поясничным и первым крестцовым позвонками наступают дегенеративные изменения. Данная патология начинает проявляться в 20-25-летнем возрасте болями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, усиливающимися при длительном стоянии, движениях и ношении тяжестей. Иногда боли иррадиируют в нижнюю конечность. Пальпаторно отмечают болезненность в области увеличенного поперечного отростка. Диагноз уточняют рентгенологически.

Лечение.Консервативное лечение включает физиотерапию, массаж, ЛФК, ношение ортопедического корсета, что снижает интенсивность болей. Тяжелая физическая работа противопоказана. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано оперативное лечение: удаление увеличенного поперечного отростка и спондилодез.

Незаращение позвонка

Незаращение передних и особенно задних отделов позвонков встречается наиболее часто: неполное заращение дужек встречается в 30-35% случаев, полностью открытый спинномозговой канал – в 3-5 %. Передние и задние расщелины обычно располагаются по средней линии, хотя возможна и асимметричная их локализация, косое расположение щели. Часто в области незаращения дужек имеются разные образования в виде фиброзных тяжей, хрящевой ткани, фибром, спаек, которые могут явиться причиной развития болевого синдрома.

Клиника и диагностика.При простом расщеплении дужек позвонка клиника весьма скудная, и патологию выявляют, как правило, случайно на рентгенограммах. При незаращении дужки часто имеются гипертрихиоз, пигментация кожи, наличие углублений в пояснично-крестцовой области в виде ямки, избыточное оволосение в этой зоне (ромб Михаэлиса).

Лечениезаключается в купировании болей (анальгетическая терапия), улучшении местного кровотока (физиотерапия), восстановление силы поддерживающих мышц (ЛФК, массаж, плавание).

Аномалии тропизма

Тропизмом называют врожденный анатомический вариант развития суставных отростков поясничного отдела позвоночника с асимметричным расположением суставов (один расположен в сагиттальной плоскости, другой – во фронтальной). К аномалиям тропизма относят изменения конфигурации суставов (одностороннее недоразвитие или дисконгруэнтность). Чаще всего тропизм встречается между L 5 и S 1 позвонками, реже – между L 4 и L 5 (рис. 22). Аномалия тропизма встречается у 18-20% людей, но проявляется клинически значительно реже. При этой патологии за счет рубцовых изменений и даже оссификации мягких тканей, окружающих межпозвонковый сустав, развивается вторичное сужение межпозвонкового отверстия, приводящее в свою очередь к формированию корешкового синдрома.

Рис. 22. Аномалии развития позвоночника: 1 – сакрализация; 2 – неполное заращение дужки; 3 – аномалия тропизма.

Клиника и диагностика.Боли в пояснично-крестцовой отделе возникают, как правило, вследствие поднятия тяжестей, иногда – после травмы, могут быть связаны с охлаждением. Болезненно сгибание в поясничном отделе позвоночника, отмечается напряжение поясничных мышц, пальпаторная болезненность в области остистых отростков и особенно – паравертебральных точек на уровне сочленения с измененной стороны. Подвижность позвоночника, особенно в поясничном отделе, ограничена. Можно выявить уменьшение расстояния между реберными дугами и крыльями подвздошных костей. Иногда отмечают снижение сухожильных рефлексов, связанное со сдавлением нервного корешка.

Для постановки рентгенологического диагноза выполняют три рентгенограммы: одну в прямой проекции и две – в косых. Уточнить радиологический диагноз помогают КТ и МРТ.

Лечениезаключается в разгрузке позвоночника посредством вытяжения и постельного режима на щите в первые дни острого периода болезни, новокаиновых блокадах у места выхода нервного корешка, физиотерапевтических процедурах, инъекциях витамина В 12. Хороший эффект имеют мануальная терапия и иглорефлексотерапия. Обязательно ношение разгрузочного корсета. Через 5-7 дней показаны массаж, ЛФК. В дальнейшем – бальнеологическое лечение. Хирургическое вмешательство (фиксацию позвоночника на уровне имеющейся аномалии) применяют крайне редко, при безуспешности длительного консервативного лечения.

Боковые полупозвонки

Встречаются одиночные, двойные или даже тройные полупозвонки (преимущественно в шейно-грудном или поясничном отделах). В грудном отделе полупозвонок имеет добавочное ребро. Рост добавочного полупозвонка, расположенного на одной стороне, приводит к развитию боковой сколиотической деформации позвоночника (рис. 23).

Рис. 23. Боковой полупозвонок (1) в грудном отделе позвоночника с формированием синостоза ребер (2).

Спондилолиз

Эта односторонняя аномалия позвоночника проявляется отсутствием сращения дужки с телом позвонка (рис. 24, а). Частота спондилолиза колеблется от 2 до 7%. У пациентов в возрасте до 20 лет спондилолиз встречается одинаково часто у мужчин и у женщин, после 20 лет – вдвое чаще у мужчин.

Рис. 24. Спондилолиз (а) и спондилолистез (б) I – IV степеней выраженности смещения.

Клиника и диагностика.Как правило, спондилолиз протекает бессимптомно, однако иногда отмечается умеренная болезненность в поясничной области, возникающая или усиливающаяся при сидении и вставании, движениях вбок. Может отмечаться увеличение поясничного лордоза. Болезненно поколачивание по остистому отростку L 5 позвонка.

При рентгенологическом исследовании отмечают горизонтальное положение крестца, на снимках в косой проекции можно определить щель в области перешейка дужки позвонка. Не оставляют сомнений в диагнозе данные КТ и МРТ.

Лечениенаправлено на создание «мышечного корсета» (ЛФК, массаж). При болевом синдроме показана магнитотерапия. Тяжелый физический труд запрещен.

Спондилолистез

Спондилолистезом называют «соскальзывание» тела позвонка вместе с вышележащим отделом позвоночника (рис. 24, б). Чаще всего «соскальзывает» кпереди V поясничный позвонок по отношению к I крестцовому (68%). Значительно реже позвонок «соскальзывает» кзади (как правило, это касается L 4 позвонка), возможны и боковые смещения. Чем выше расположены позвонки, тем меньше у них возможностей для «соскальзывания» (спондилолистез lj позвонка встречается в 0,4 % случаев). Спондилолистез развивается на фоне дефекта дужки позвонка и бывает врожденным (вследствие спондилолиза), приобретенным (из-за микротравм дужки с образованием дефекта) и смешанным (при сочетании этих причин). Примерно в 65% случаев спондилолиза впоследствии развивается спондилолистез, однако начало его развития до слияния ядер окостенения (т.е. раньше 6-8-летнего возраста) установлено быть не может, до 20-летнего возраста спондилолистез выявляют, как правило, в виде случайной рентгенологической находки, и только после 20 лет он обычно проявляют и клинически. «Пусковым» моментом часто служит травма, однако в основе развития спондилолистеза лежит не она, а дефект дужки позвонка.

Клиника и диагностика.Выделяют следующие симптомы спондилолистеза:

- самопроизвольные боли в пояснично-крестцовой области, усиливающиеся при сидении и наклонах, болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков;

- увеличение поясничного лордоза, горизонтальное положение крестца, выпячивание грудной клетки а позднее и живота;

- укорочение всего туловища вследствие его «оседания» в таз, формирование характерных складок в поясничной области с переходом их на переднюю брюшную стенку;

- ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, особенно наклона кпереди;

- походка «канатоходца» – ноги немного согнуты в коленном и тазобедренном суставах с установкой стоп по одной линии;

- раздражение нервных корешков, иногда переходящее в раздражение всего седалищного нерва.

В неврологической симптоматике часто встречается атрофия мышц, снижение или выпадение рефлексов, гипестезия. У взрослых неврологическая симптоматика усугубляется за счет развития остеохондроза и прогрессирования нестабильности позвоночника. При выраженной неврологической симптоматике важно установить проходимость субарахноидального пространства, особенно при наличии парезов. Для этого проводят ликвородинамические пробы, МРТ.

У детей спондилолистез встречается в 5-6 % случаев и в основном характеризуется такими же симптомами, однако для детского возраста характерны также симптом Ротенпиллера (в отличие от нормы, при наклоне туловища в сторону не происходит расслабления мышц на стороне наклона) и симптом Томаса (при максимальном сгибании одного бедра происходит сгибание другой конечности).

Радиологическая диагностика. Рентгенография является обязательным исследованием при диагностике спондилолистеза, так как позволяет не только выявить причину развития патологии, но и оценить степень смещения позвонка. В некоторых случаях выполняют функциональные снимки. Степень сдавления нервных структур, деформацию спинномозгового канала определяют по МРТ.

Различают 4 степени спондилолистеза в зависимости от степени смещения позвонка: I степень – смещение на ? поверхности тела позвонка; II степень – на ? поверхности; III степень – на 3/ 4 поверхности; IV степень – на всю поверхность тела позвонка по отношению к нижележащему (чаще I крестцовому).

Лечение.Только у 6% больных консервативное лечение приводит к стойкому хорошему результату, у 63% отмечается лишь временное улучшение. Таким образом, консервативное лечение носит в основном вспомогательный характер в период подготовки к операции или при наличии противопоказаний к оперативному лечению. Ограничивают пребывание пациента в вертикальном или сидячем положении (постельный режим с поднятыми и согнутыми под прямым углом в коленных и тазобедренных суставах ногами), проводят внешнюю фиксацию с помощью корсета. Показан массаж, расслабляющий мышцы спины и укрепляющий мышцы живота. Проводят но-вокаиновые блокады, назначают витамины группы В, нестероидные противовоспалительные препараты, ФТЛ, бальнеологическое лечение.

В хирургическом лечении спондилолистеза следует различать паллиативные вмешательства, устраняющие дефект дужки, и радикальные, обеспечивающие полную фиксацию смещающегося позвонка (спондилодез).