Мегаобучалка Главная | О нас | Обратная связь


КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ





ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 

Учебное пособие для студентов 4 -6 курсов лечебного, педиатрического и

медико – профилактического факультетов по хирургии

 

 

Владикавказ

2015 г.

 

УДК618-19

3-12

 

Тотиков В.З.,Калицова М.В., Медоев В.В., Тотиков З.В.

Заболевания молочной железы: учебное пособие - Северо – Осетинская

Государственная Медицинская Академия.- Владикавказ,2015 – 45 с.

 

Данное учебное пособие посвящено заболеваниям молочной железы. Авторами представлены современные данные по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике, предоперационной и интраоперационной тактике ведения и лечения пациентов с заболеваниями молочной железы. Отражены представления о спорных и нерешенных вопросах, касающихся современного состояния данной проблемы.

Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских ВУЗов и факультетов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» (060101),, «Педиатрия» ( 0601003), «Медико-профилактическое дело» ( 060104).

 

 

УДК618-19

3-12

 

Р е ц е н з е н т ы:

 

 

Ц.С. Хутиев – доктор медицинских наук, професор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава РФ

У. С. Беслекоев – доцент, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава РФ.

Утверждено и рекомендовано к печати Центральным координационным учебно-методическим советом ГБОУ ВПО Минздрава России (протокол №1 от сентября 2015г)

© Северо – Осетинская Государственная Медицинская Академия 2015

© Тотиков В.З, Медоев В.В. Тотиков В.З.,Калицова ,2015


CОДЕРЖАНИЕ

I. ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………5

II. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ……………………………………………..5

III. ЭТИОЛОГИЯ И ПАОГЕНЕЗ………………………………………………..6

IV. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ …………………………………………….7

V. КЛАССИФИКАЦИЯ ……………………………………………………… 12

VI. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИ (МАСТИТЫ) ……………… .14

VII. ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ГИПЕРПЛАЗИИ ……………………………… 19

VIII. ДИАГНОСТИКА ……………………………………………………………25



IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА …………………………… 28

X. ЛЕЧЕНИЕ ……………………………………………………………………31

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ …………………………………………………………...38

Ответы на тестовые задания ..………………………….……………….…………41

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ …………………………………………………….42

Ответы на ситуационные задачи…………………………………………..………43

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА …………………………………………….46


Цель занятия:Ознакомить студентов с этиологией патогенезом, клиническим течением различных .форм заболеваний молочной железы. Научить студентов методике обследования больных страдающих змж, методам диагностики, правильному построению и формулировке клинического диагноза, основам дифференциального диагноза и выбору метода лечения.

Cтvдeнт должен знать:

1. Какие заболевания молочной железы относятся к дисгормональным.

2. Патогенез дисгормональных заболеваний, диагностику и лечение.

3. Показания к гормональному и хирургическому лечению мастопатии.

4. Этиологию и патогенез рака молочной железы, гормонозависимость рака молочной железы.

5. Способы диагностики рака молочной железы (маммография, пункционная цитодиагностика, операционная биопсия).

6. Классификацию рака молочной железы, международную и отечественную.

7. Особые формы рака молочной железы (болезнь Педжета, раковый мастит, панцирный рак, рожеподобный рак).

8. Лечение, виды оперативных вмешательств при заболеваниях молочной железы, принципы радикальной мастэктомии (абластичность, электроинцизия, правила блокового иссечения).

9. Профилактику рака молочной железы.

Cтvдeнт после практического занятия должен уметь:

1 Выполнять осмотр и пальпацию молочных желез, определять наличие пато­логических симптомов, свойственных различным заболеваниям молочной железы.

2. Исследовать регионарные лимфатические узлы.

Оценить имеющиеся у больной дополнительные лабораторные и инструментальные методы диагностики заболевания молочной железы.

ВВЕДЕНИЕ

В молочных железах могут развиться заболевания, различные по причинам и характеру течения. При этом нередко они имеют очень похожую симптоматику, и дифференцировка их, установление правильного диагноза часто требуют врачебной квалификации и применения некоторых лабораторных и инструментальных методов исследований. Тем не менее каждой женщине полезно иметь определенные представления о некоторых заболеваниях молочных желез и их наиболее характерных симптомах, чтобы в случае необходимости правильно ориентироваться в ситуации и своевременно обратиться за помощью в медицинское учреждение

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Заболевания молочных желез – наиболее распространенная группа заболеваний среди женского населения. Они бывают доброкачественные и злокачественные, то есть онкологические.

Основные заболевания молочных желез:Из доброкачественных возникают наиболее часто мастопатия, мастит, мастодиния, травмы груди. К злокачественным заболеваниям относится рак молочной железы, который поражает современных женщин все чаще.

Фиброзно-кистозная болезнь(фиброзно-кистозная мастопатия) – это доброкачественные изменения тканей молочных желез, как правило, не повышающие риск развития рака молочной железы, за исключением некоторых видов. Фиброзно-кистозная болезнь, или мастопатия, по данным различных исследований выявляется примерно у 50-60% женщин, как правило, в возрасте от 30 до 50 лет, и гораздо реже у женщин в период менопаузы

При фиброзно-кистозной болезни женщина может чувствовать боли в молочных железах, усиливающиеся перед менструацией. Они чаще всего проходят и уменьшаются после окончания цикла. В ряде случаев боли приобретают очень интенсивный характер, распространяются на плечо, подмышечную область, лопатку. При пальпации определяются участки уплотнений (без четких границ, с четкими границами, в виде тяжей, мелкой зернистости). Могут быть выделения из молочных желез.

Мастит - это воспаление молочных желез, которое встречается преимущественно у женщин, кормящих грудью, и возникает из-за бактериальной инфекции (которая проникает в железу по лимфатическим путям через трещины и ссадины сосков, реже - через протоки и кровь в закупоренном протоке).

Иногда мастит развивается у некормящих женщин, чаще всего у тех, кто перенес операцию по удалению доброкачественной опухоли, а также у женщин с расстройством иммунной системы и больных сахарным диабетом.

Послеродовой мастит встречается в 2 - 5 % случаев, чаще у женщин, рожавших впервые. Маститами женщины заболевают обычно в течение первого месяца после родов. Он является одним из самых частых проявлений послеродовой инфекции.

Мастодиния (масталгия) - боль в грудной железе. У женщин в пременопаузе мастодиния может проявляться в виде чувства дискомфорта, возникающего перед менструацией. Предполагают, что причина мастодинии - циклическое нагрубание желез, обусловленное венозным застоем и отечностью стромы перед менструацией; в это время молочная железа увеличивается в объеме более чем на 15%. Терапию проводят одновременно с лечением предменструального синдрома

ЭТИОЛОГИЯ ПАТОГЕНЕЗ


Нормальное функционирование молочных желез зависит от адекватного соотношения концентраций эстрадиола и прогестерона в их тканях. Нарушение этого соотношения приводит вначале к развитию функциональных нарушений, а в дальнейшем и к морфологическим изменениям, причем ведущая роль в возникновении ФКБ принадлежит не столько абсолютному увеличению эстрогенов, сколько относительной гиперэстрогении, возникающей вследствие недостатка продукции прогестерона во II фазу менструального цикла. Гормональный дисбаланс в тканях молочной железы в сторону дефицита прогестерона вызывает морфофункциональную перестройку молочных желез, сопровождается отеком и гипертрофией внутридольковой соединительной ткани, а избыточная пролиферация эпителия протоков, приводящая к их обструкции, при сохраненной секреции в альвеолах приводит к увеличению альвеол и развитию кистозных полостей.

Причиной развития дисгормональной гиперплазии молочных желез может явиться повышение уровня пролактина вне беременности и лактации. Некоторые исследователи отмечали значительное повышение уровня пролактина в крови в течение менструального цикла у женщин, страдающих ФКБ, по сравнению со здоровыми женщинами. По другим наблюдениям, уровень пролактина остается нормальным. По-видимому, противоречивость полученных данных связана как с характером нарушений в гипоталамо-гипофизарнояичниковой системе, так и со сроками определения уровня пролактина в сыворотке крови. Последнее наиболее актуально для транзиторной формы гиперпролактинемии, для которой характерно повышение уровня пролактина только к концу менструального цикла.

Патогенетическая роль пролактина в развитии ФКБ до конца не уточнена. С одной стороны, рост содержания последнего в сыворотке крови является только маркером центральных, гипоталамо-гипофизарных нарушений в системе регуляции репродуктивной функции; но с другой- избыток пролактина оказывает прямой стимулируюший эффект на проли-феративныс процессы в периферических органах-мишенях, реализуемый путем усиления продукции эстрогенов яичниками. Как уже упоминалось, имеет значение также способность пролактина увеличивать содержание рецепторов эстрадиола в тканях молочной железы.

 

Причинами патологической гиперпролактинемии являются заболевания, сопровождающиеся нарушением функции гипоталамуса (инфекции, травмы), аденомы гипофиза (пролактиномы), эктопическая секреция гормона, гипотиреоз, синдром поликистозных яичников, климактерический синдром, недостаточность надпочечников, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, опоясывающий лишай, внутриматоч-ная контрацепция, воздействие токсических факторов, а также различные стрессовые ситуации, которые могут сопровождаться эпизодами гиперпролактинемии.

Повышение уровня пролактина сопровождается отеком, нагрубанием и болезненностью молочных желез, особенно во вторую фазу менструального цикла. При этом могут наблюдаться вегетативные расстройства: мигренеподобные головные боли, отеки конечностей, боли и вздутие живота. Этот симптомокомплекс получил название «предменструального синдрома» (ПМС).

Причин возникновения этих расстройств огромное количество. Поданным Сидоренко Л. Н. (1991), основными из них являются:

1. Фрустирующие (стрессовые) ситуации, которые присутствуют в жизни каждой женщины (неудовлетворенность семейным положением, а также своим положением в обществе, бытовые конфликты, конфликтные ситуации на работе, психические стрессы и др.), поскольку любой стресс сопровождается различными функциональными нарушениями нейроэндокринной системы.

2. Факторы сексуального характера.

3. Факторы репродуктивного характера (количество беременностей, родов, абортов, возраст при беременности и родах, рождение крупного плода, длительность лактации, время появления менархе и наступления менопаузы и др.).

4. Гинекологические заболевания и в первую очередь воспалительные процессы в малом тазу.

5. Эндокринные нарушения (дисфункция щитовидной железы, метаболический синдром, синдром поликистозных яичников, сахарный диабет 1-го и 2-го типов и др.).

6. Патологические процессы в печени и желчных путях.

7. Наследственная (генетическая) предрасположенность. Остановимся на некоторых из них.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

 

Молочная железа – это сложный в анатомическом и функциональном состоянии орган, который развивается из базальных клеток эктодермы и происходит из дериватов кожи в результате дифференциации зачатков, сходных с зачатками апокриновых желез. У человека молочная железа чаще развивается из IV пары молочных точек, появляющихся у эмбриона на 2-м месяце жизни вдоль двух эпителиальных полос, или млечных линий.

Молочная железа у женщин расположена на передней грудной стенке между III-IV ребрами. С медиальной стороны она прилегает к грудине или накрывает часть ее, снаружи закрывает край большой грудной мышцы и доходит до передней подмышечной линии. Тело железы имеет форму выпуклого диска с неровной поверхностью спереди, где находятся выступы и углубления, заполненные жировой клетчаткой. Задняя, более гладкая, поверхность прилегает к фасции большой грудной мышцы, но края диска также неровные, иногда образуют выступы, чаще всего в сторону подмышечной впадины.

Паренхима представлена сложными альвеоляриотрубчатыми железами, собранными в мелкие дольки, из которых формируется крупные доли. Размер молочных долей колеблется от 1-2 в длину и 1,5-2 см в ширину – небольшие молочные железы; до 5-6 см в длину и 3-4 см в ширину – большие железы. Число долей в железе от 6-8 до 20-24. Каждая доля имеет выводной молочный проток. Некоторые протоки могут соединяться перед выходом на поверхность соска, поэтому число отверстий на соске может колебаться от 12 до 20.

Доли располагаются в радиальном направлении к соску и могут наслаиваться одна на другую. Основная масса железистой ткани находится в задних отделах и по периферии молочной железы, а в центральной части преобладают молочные протоки.

 

Паренхима железы заключена в соединительнотканный футляр, образованный расслоением поверхностной грудной фасции, покрывающей спереди большую грудную и зубчатую мышцы. Под передним листком расщепленной поверхностной фасции имеется большое количество жировой клетчатки, окружающей молочную железу снаружи и проникающей между ее долями. Между задней поверхностью железы и фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, находится клетчатка, состоящая из рыхлой соединительной и жировой ткани, обеспечивающей подвижность железы. От фасциального футляра вглубь распространяются соединительнотканные тяжи и перегородки, пронизывающие всю ткань железы и образующие ее мягкий остов, в котором, помимо грубой соединительной ткани, располагается жировая клетчатка, молочные протоки, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Между железистыми дольками паренхимы имеется более нежная и рыхлая соединительная ткань, лишенная жировой клетчатки. Внутридольковые перегородки продолжаются кпереди за пределы фасциального футляра железы к глубоким слоям кожи в виде множества соединительнотканных тяжей – связок Купера. таким образом эти связки соединяют задний, передний фасциальные листки и глубокие слои кожи железы.

Молочная железа снабжается кровью ветвями внутренней грудной и подмышечной артерий (боковая и верхняя грудная), а также ветвями межреберных артерий. Вены молочной железы сопровождают артерии и широко анастомозируют с венами окружающих областей и противоположной молочной железы.

Иннеравация происходит за счет мелких ветвей плечевого сплетения и 2-7 веточек межреберных нервов. Лимфатическая система молочной железы делится на внутриорганную и внеорганную.

 

 

Внутригрудная лимфатическая система железы состоит из капилляров и сплетений лимфатических сосудов как паренхимы железы, так и наружного ее покрова – кожи и подкожной жировой клетчатки. Лимфатическая система в паренхиме железы берет начало в виде капилляров в междольковой рыхлой соединительной ткани. Капилляры в виде трехмерных сеточек, образующие корзинки, окружают дольки железы. между сеточками имеются соединяющие их междольковые капилляры. От сеточек в каждой дольке отходят 1-3 более крупных отводящих лимфатических сосудов, которые образуют сплетения вокруг и вдоль млечных ходов в соединительнотканной клетчатке.

Лимфатические капилляры кожи железы образут две сети – поверхностную (в подсосчковом слое), и глубокую (в глубоком слое дермы). Петли обоих слоев капилляров связаны анастомозами.

Внеорганная лимфатическая система молочной железы представлена отводящими сосудами и регионарными узлами. Различают следующие пути оттока лимфы от молочной железы:

1) Подмышечный путь (главный); в норме по этому пути от молочной железы оттекает около 97% лимфы. Основные аксиллярные стволы начинаются в подареолярном сплетении одним или двумя постоянными лимфатическими сосудами.

2) Подключичный путь – лимфа отводится от лимфатических сплетений верхних и задних отделов молочной железы к подключичным узлам.

3) Парастернальный путь – лимфоотток происходит по многочисленным сосудам, исходящим преимущественно из глубоких отделов медиальной части железы.

4) Межреберный путь – лимфоотток совершается через множественные мелкие стволики, отходящие от задних и наружных отделов молочной железы.

5) Позадигрудинный путь – лимфоотток происходит по лимфатическим сосудам, берущим начало из центрального и медиального отделов молочной железы и прободающих грудную стенку угрудины.

6) Перекрестный путь движения лимфы слагается из множества кожистых и подкожных лимфатических сосудов грудной стенки, переходящих среднюю линию.

7) Путь Героты – сеть лимфатических сосудов, которые располагаются в эпигастрии и через оба листка влагалища прямой мышцы живота напрявляются в предбрюшинную клетчатку.

 

Молочная железа мужчины является рудиментарным образованием, по гистологическому строению сходным с железами новорожденных. У взрослого мужчины она имеет форму усеченного конуса. диаметр несколько больше 1 см. Краевые отделы железы связаны с кожей тонкими соединительнотканными перегородками, которые соответствуют куперовым связкам молочной железы у женщины. Тело железы состоит из рыхлой соединительной ткани, в которой располагается слабо разветвленные главные млечные ходы и протоки, выстланные двухслойным кубическим или цилиндрическим эпителием. У основания соска они сливаются в более крупные выводные протоки с выстилкой многослойным плоским эпителием.

Основная функция молочной железы – синтез и секреция молока. Строение и функция молочных желез существенно меняется на разных этапах менструального цикла, беременности, лактации, возрастных инволютивных процессов. Эти изменения оперделяются функцией эндокринных органов.

С 10-12 летнего возраста начинают вырабатываться фолликулинстимулирующий и лютеинизирующий гормоны передней доли гипофиза, которые обусловливают превращение пренордиальных фолликулов яичников в зрелые, секретирующие эстрогены. Под влиянием эстрогенов начинается рост и созревание половых органов и молочных желез. С наступлением менструального цикла включается и прогестерон – гормон желтого тела. В предменструальном периоде количество железистых ходов в молочной железе увеличивается, они расширяются, дольки отечны, местами обнаруживаются слущенные клетки, эпителиальный слой набухает, вакуолизируется. В послеменструальном периоде отечность долек, инфильтрация вокруг крупных ходов исчезает.

При беременности на состояние молочных желез оказывают влияние гормоны, вырабатываемые плацентой, хорионический гонадотропин, пролактин, а также гормоны истинного желтого тела; синтез гормонов передней доли гипофиза в этот период снижен. В молочной железе происходит гиперплазия железистых долек. После родов и отхождения плаценты вновь активируется функция аденогипофиза. Под влиянием пролактина и гормонов задней доли гипофиза окситоцина начинается лактация. По ее окончании молочная железа подвергается физиологической инволюции.

В климактерическом периоде по мере снижения функции яичников снижается уровень эстрогенных гормонов и компенсаторно повышается уровень фолликулинстимулирующего гормона гипофиза. Молочная железа уменьшается, железистая ткань замещается фиброзной и жировой.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

· ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

· Маститы (специфические и неспецифические)

· ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ:

· Эпителиального происхождения (фиброаденома, аденома, папиллома)

· Неэпителиального происхождения (липома, фиброма, ангиома и т.д.)

· . ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ГИПЕРПЛАЗИИ (Фиброзно-кистозная болезнь):

· Мастопатия (фиброаденоматоз)

· . ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Мастит

Мастит (грудница)—воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы.

Острый мастит в 80—85% всех случаев встречается в послеродовом периоде у кормящих женщин (так называемый лактационный мастит), в 10—15% — у некормящих и лишь в 0,5— 1%— у беременных.

Частота возникновения маститов объясняется изменением видового состава возбудителей гнойной инфекции, их антигенных свойств и антибиотйкорезистентностъю. Обычно мастит развивается в одной молочной железе; двусторонний мастит встречается редко. Чаще послеродовой мастит возникает у первородящих.

Возбудителем мастита часто является стафилококк. У 82% больных при посеве гноя стафилококк выделен в чистом виде, у 11% —в ассоциациях с Е. coli и стрептококком, у 3,4% —высеяна Е. coli в монокультуре, у 2,4% выделен стрептококк; редко встречаются протей, Ps. aeruginosa, грибы. Источником инфекции являются носители возбудителей и больные со стертыми формами гнойно-воспалительных заболеваний из числа окружающих лиц, от которых микробы распространяются с пылевыми частицами, через предметы ухода, белье и д-р. Первостепенное значение в возникновении мастита имеет внутрибольничная инфекция

Входными воротами инфекции служат чаще всего трещины сосков. Возможно и интраканаликулярное проникновение инфекции при кормлении грудью или сцеживании молока; реже встречается распространение инфекции гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных очагов инфекции. Наличие патогенных бактерий на коже и сосках матери, а также в ротовой полости ребенка не всегда приводит к маститу. Благоприятствующими моментами для развития заболевания являются ослабление организма матери сопутствующими заболеваниями, снижение иммунобиологической реактивности организма, тяжело протекающие роды, особенно первые, с крупным плодом, различные осложнения послеродового периода. Существенным фактором, способствующим возникновению заболевания, является нарушение оттока молока с развитием лактостаза, что нередко наблюдается при недостаточности млечных протоков у первородящих, неправильном строении сосков и нарушениях функциональной деятельности молочной железы. При попадании микробов в расширенные млечные протоки молоко свертывается, стенки протоков отекают, что усугубляет застой молока; повреждается эпителий протоков. Все это способствует проникновению микробов в ткань железы, обусловливая возникновение и прогрессирование мастита.

Классификация.

Различают острые и хронические маститы.

С учетом течения воспалительного процесса: серозный, острый инфильтративный абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный.

В группе хронических маститов различают гнойную и негнойную формы. К негнойной форме хронического мастита относят плазмоклеточный перидуктальный мастит.

Специфический мастит — туберкулезный, сифилитический.





Читайте также:


Рекомендуемые страницы:


Читайте также:
Как распознать напряжение: Говоря о мышечном напряжении, мы в первую очередь имеем в виду мускулы, прикрепленные к костям ...
Почему двоичная система счисления так распространена?: Каждая цифра должна быть как-то представлена на физическом носителе...



©2015-2020 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (3697)

Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку...

Система поиска информации

Мобильная версия сайта

Удобная навигация

Нет шокирующей рекламы



(0.016 сек.)