Диагностика хронических гепатитов

Аутоиммунный хронический гепатит.

Аутоиммунные гепатиты представлены преимущественно перипортальными гепатитами, обычно с гипергаммаглобулинемией и сывороточными антителами. Хроническая воспалительная реакция направлена против гепатоцитов, и, в некоторых случаях, против клеток желчных протоков. Болеют преимущественно женщины. Иммунологические нарушения являются ведущими в клиническом и лабораторном аспектах заболевания. В сыворотке обнаруживаются аутоантитела, имеющие и не имеющие отношение к печени. Диагноз базируется на гистологическом исследовании и выявлении аутоантител и гипергаммаглобулинемии. Аутоантитела представлены аннтинуклеарными (ANA), антителами против гладкомышечных клеток (ASTHMA), антителами против микросом почек и печени 1 типа (LKM₁) и антителами против нерастворимого антигена печени (цитокератина). Аутоиммунные гепатиты подразделяются на 1 тип (ASTHMA-позитивные) и 2 тип (анти-LKM₁-позитивные), диагностика базируется на выявлении соответствующих антител. Эта классификация, предложенная Международной Ассоциацией по изучению болезней печени, широко используется и базируется на различиях в эпидемиологии, клинических проявлениях, прогнозе и лечении.

Прогноз нелеченных аутоиммунных хронических гепатитов неблагоприятный, может приводить к развитию цирроза. Гепатоцеллюлярная карцинома встречается редко. Терапия преднизолоном в комбинации с азатиоприном вызывает положительный клинический и гистологический эффект в 70% случаев. Циклоспорин используется в случае резистентности к этой терапии. Азатиоприн в одиночку малоэффективен для возникновения ремиссии, однако он эффективен для ее поддержания и потенцирует действие преднизолона. При резистентности к терапии показана трансплантация печени.

Алкогольные заболевания печени

Этанол оказывает токсическое действие на печень. Он является важной причиной развития заболеваний печени во всем мире. Для большинства людей фактором риска является употребление около 80 г алкоголя в день (200 мл виски или эквивалента). Постоянное употребление алкоголя увеличивает этот риск. У женщин риск развития заболевания выше вследствие дефицита алкогольдегидрогеназы (ADH) в слизистой желудка, что повышает уровень алкоголя в крови.

В среднем к циррозу приводит употребление 160 г алкоголя в день в течение 8 лет. Имеет значение генетическая предрасположенность, в среднем цирроз развивается у 10-15% лиц, злоупотребляющих алкоголем. Предрасполагающим фактором является генетический полиморфизм микросомальных систем, окисляющих этанол (MEOS) и щелочной фосфатазы.

Клинические проявления алкогольных заболеваний печени неспецифичны, включают в себя незначительное увеличение ферментной активности, желтуху и асцит. Характерны телеангиэктазии, эритема ладоней, контрактура Дюпюитрена, тестикулярная атрофия, и гинекомастия, связанные с алкогольным ингибированием синтеза тестостерона.

При алкогольных заболеваниях печени может меняться большое число биохимических показателей. Уровень аминотрансфераз редко увеличивается более 300 Е/л. Соотношение АСТ/АЛТ обычно более 2 в отличие от других заболеваний печени, при которых АЛТ обычно выше АСТ. Щелочная фосфатаза в большинстве случаев увеличена вдвое, но может быть больше нормы в 4-5 раз. При этих заболеваниях определение уровня сывороточной γ-глютамилтрансферазы используется в качестве скринингого теста. Однако он может повышаться при употреблении лекарств и некоторых других состояниях, и не является специфическим методом в диагностике алкогольного поражения печени.

Протромбиновое время может удлиняться, концентрация альбумина снижается в зависимости от тяжести заболевания. Лабораторные исследования обнаруживают неспецифические изменения, такие, как гиперурикемия, лактоацидоз, гипертриглицеридемия, гипо- и гипергликемия, гипофосфатемия, гипомагниемия и макроцитоз. Биопсия печени определяет тяжесть и прогноз заболевания, который, как правило, более благоприятный, чем при хронических гепатитах и гемохроматозе.

Прогноз определяется развитием цирроза (10-15% случаев), гепатоцеллюлярная карцинома развивается редко. 5-летня выживаемость лиц с циррозом, желтухой и асцитом составляет 40% при употреблении алкоголя и 60% при отказе от него.

Лечение алкоголизма представляет трудности и редко достигает эффекта. Лечение заболевания печени предусматривает отказ от алкоголя. Трансплантация используется в терминальных случаях.

Цирроз

Цирроз анатомически представляет собой диффузный фиброз с узловой регенерацией гепатоцитов. Является исходом повреждений печени. В ответ на повреждение гепатоциты регенерируют, формируется коллаген. Регенерация вызывает структурную перестройку печени в форме узлов, в случае, если синтез коллагена превалирует над деградацией, развивается цирроз (Табл.). В ряде случаев цирроз приводит к образованию гепатоцеллюлярной карциномы. Генетический фактор может участвовать в дисбалансе между регенерацией и фиброзом. Развитие цирроза зависит также от этиологического фактора, гистологическое исследование по различным обстоятельствам часто бывает невозможным.

Клинические проявления цирроза разнообразны и включают в себя желтуху и портальную гипертензию. Печень может быть увеличена или уменьшена. Портальную гипертензию сопровождает спленомегалия.

Для портальной гипертензии характерно расширение вен передней брюшной стенки («голова медузы»). Характерны нарушения пищеварения, атрофия мышц. Развитие заболевания также сопровождают асцит и отеки. Характерно образование камней пигментного типа в желчном пузыре. Телеангиэктазии наиболее характерны для алкогольного цирроза и при хронических аутоиммунных гепатитах с исходом в цирроз у женщин. Булавовидные утолщения пальцев и пигментация кожи наблюдаются при билиарном циррозе,. Контрактуры Дюпюитрена и увеличение околоушных слюнных желез с тестикулярной атрофией и гинекомастией чаще встречаются при алкогольном циррозе. Могут развиваться кишечные инфекции, спонтанный бактериальный перитонит и септицемия. Кровотечения из варикозных расширенных вен пищевода и желудка вызывают гематемезис и мелену. Часто возникают кровоизлияния вследствие гипопротромбинемии и тромбоцитопении. Неврологическая симптоматика вследствие печеночной энцефалопатии ухудшает прогноз.

Прогноз во многом зависит от этиологии. Регрессия фиброза наблюдается при лечении гемохроматоза, болезни Вильсона, и хронических аутоиммунных гепатитов. При лечении гепатитов В и С состояние улучшается, снижается риск развития гепатоцеллюлярной карциномы. Отказ от алкоголя благоприятен для лиц с алкогольным циррозом. Лечение осложнений, таких, как асцит и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, не увеличивают продолжительность жизни, которая во многом зависит от функции печени.

Цирроз является предшественником гепатоцеллюлярной карциномы. Скрининговый метод ее диагностики – определение α-фетопротеина и ультразвуковая диагностика. У 70% взрослых с гепатоцеллюлярной карциномой уровень α-фетопротеина выше 500 нг/мл. Обычно его уровень не превышает 100 нг/мл, хотя могут быть ложноположительные реакции.