ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Камнеобразование

Чаще всего камни желчного пузыря имеют сложное строение и состоят из холестерина, кальция, билирубина и мукопротеинов.

Самый распространенный тип камней – холестериновые, пигментные и смешанные. В ряде случаев желчный пузырь может содержать холестериновые и пигментные камни. Формированию холестериновых камней способствует повышенное содержание растворенного холестерина в желчи. Предрасполагающие факторы: ожирение, возраст, некоторые лекарства (клофибрат), никотин, некоторые гормоны (эстроген). Фактор риска - уменьшение секреции жирных кислот вследствие заболеваний терминальных отделов подвздошной кишки и при холестазах. Имеет значение генетический фактор. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Большую роль играет диета. У лиц, употребляющих клетчатку, риск заболевания меньше.

Пигментные камни образуются при нарушении обмена билирубина, например , при гемолизе и хронических инфекциях желчевыводящих путей.

 

Холецистит

Острый холецистит чаще всего развивается на фоне ЖКБ у женщин старше 40 лет. Симптомы – боль в правом верхнем квадранте передней брюшной стенки с иррадиацией в правую лопатку. Может сопровождаться тошнотой и рвотой. Боль продолжается от 1 до 4 часов, заставляя больного принимать вынужденное положение. При обструкции общего желчного протока может наблюдаться интенсивное окрашивание мочи и желтуха. Диагноз подтверждается УЗИ. В крови обнаруживается лейкоцитоз, умеренное повышение билирубина, щелочной фосфатазы и аминотрансфераз.

Диагностика

Ферменты. На практике аминотрансферазы и щелочная фосфатаза являются обычными методами исследования при дифференциальном диагнозе между гепатоцеллюлярными и холестатическими заболеваниями.

Изолированное повышение щелочной фосфатазы вызывает затруднения в интерпретации болезни. Необходимо параллельное измерение других фосфодиэстеразных ферментов, таких, как 5-нуклеотидаза, и ГГТП.

Увеличение АСТ и АЛТ может сопровождать многие нарушения. Увеличение АЛТ более специфично для болезней печени (табл. 4).

 

 

Лабораторные тесты функции печени

В таблице 4 суммирована информация о применении и значении в интерпретации наиболее часто используемых лабораторных показателей для диагностики заболеваний печени.

 

Таблица 4

Лабораторные тесты функции печени

Наименование лабораторного показателя	Интерпретация
Билирубин	Выявляет желтуху, определяет тяжесть заболевания
Щелочная фосфатаза	Диагностирует холестаз
Фракции билирубина	Диагностируют нарушения метаболизма и гемолитическую болезнь новорожденных
АСТ	Чувствительный тест для выявления гепатоцеллюлярных заболеваний, АСТ>АЛТ при алкогольном гепатите и хронических болезнях печени.
АЛТ	Более чувствительный тест для выявления гепатоцеллюлярных заболеваний
Альбумин	Индикатор хронизации или тяжести процесса
Протромбиновое время	Индикатор тяжести процесса и холестаза

Альбумин

Альбумин является критерием определения остроты или хронизации процесса при болезнях печени. Например, концентрация билирубина уменьшается при хронических заболеваниях печени. Является неспецифическим показателем и используется в комбинации с определением уровня АСТ и АЛТ.

 

Протромбиновое время (ПТ).

Является тестом дифференциальной диагностики между холестазами и гепатоцеллюлярными заболеваниями. Если имеется увеличение ПТ, можно ввести 10 мг витамина К подкожно или внутримышечно. Если через 4 часа ПТ нормализуется, то это говорит о наличии холестаза. Если эффекта нет, очевидно, наличие гепатоцеллюлярного заболевания.

 

Билирубин

Помогает определить тяжесть заболевания. В случае гемолитической болезни новорожденных является единственным измененным показателем. У лиц с гипербилирубинемией может служить признаком нарушений его метаболизма, наследственной гипербилирубинемии, гемолиза.

 

 

Ситуационные задачи

Таблица 5

 

Референтные интервалы для аналитов, применяемых при изучении функции печени

 

Аналит	Референтный интервал
ЩФ γ-ГТ АЛТ АСТ ЛДГ Билирубин об. Билирубин своб. Альбумин Глюкоза натощак	30-120 МЕ/л (370С) [0,5-2,0 мккат/л (370С)] 0-30 МЕ/л (370С) [0,0-0,5 мккат/л (370С)] 0-35 МЕ/л (370С) [0,0-0,58 мккат/л (370С)] 0-35 МЕ/л (370С) [0,0-0,58 мккат/л (370С)] 50-150 МЕ/л (370С) [0,82-2,66 мккат/л (300С)] 2-18 мкмоль/л (0,1-1,0 мг/дл) 0-4 мкмоль/л (0,0-0,2 мг/дл) 40-60 г/л (4,0-6,0 г/дл) 3,9-6,1 ммоль/л (70-110 мг/дл)

 

Задача 1

Пациентка 26 лет, которую доставили в палату интенсивной терапии; жалобы на пожелтевшие белки глаз и кожу, диарею до 10-ти раз в день, очень светлый стул, тошноту, рвоту, боли в животе. Желтушность склер и кожи появились за два дня до поступления в стационар, остальные симптомы развивались в течение предшествующей недели.

 

Результаты лабораторных исследований:

Аналит	Значения показателей
ЩФ γ-ГТ АЛТ АСТ Билирубин общий Билирубин свободный Билирубин связанный	165 МЕ/л 45 МЕ/л 1151 МЕ/л 1698 МЕ/л 229 мкмоль/л (13,4 мг/дл) 10 мкмоль/л (0,6 мг/дл) 169 мкмоль/л (9,9 мг/дл)

 

Вопрос: какой диагноз наиболее вероятен?

Ответ: вероятен инфекционный гепатит

 

Задача 2

Мужчина 68 лет, (ВИЧ положительный), поступил в стационар с жалобами на прогрессирующую анорексию, тошноту, рвоту, боли в эпигастрии, потерю веса до 4,5 кг, желтуху, обесцвечивание кала и потемнение мочи.

Результаты лабораторных исследований:

Аналит	Значения показателей
АСТ АЛТ ЛД γ-ГТ ЩФ Билирубин общий Билирубин связанный Билирубин свободный	133 МЕ/л 35 МЕ/л 933 МЕ/л 353 МЕ/л 497 МЕ/л 251 мкмоль/л (14,7 мг/дл) 173 мкмоль/л (10,1 мг/дл) 1,7 мкмоль/л (0,1 мг/дл)

 

Вопрос: какой диагноз наиболее вероятен?

Ответ: следует исключать карциному головки поджелудочной железы

 

Задача 3

70-летняя женщина обратилась к врачу с жалобой на все учащающиеся эпизоды болей в области живота. При осмотре: больная истощена, кожные покровы и слизистые желтушны, температура тела нормальная.

Результаты лабораторных исследований:

Аналит	Значения показателей
Билирубин общий ЩФ АЛТ γ-ГТ Альбумин Глюкоза (натощак)	56 мкмоль/л (3,3 мг/дл) 764 МЕ/л 251 МЕ/л 1140 МЕ/л 30 г/л (3,0 мг/дл) 14.6 ммоль/л (263 мг/дл)

 

Вопрос: какой диагноз наиболее вероятен?

Ответ: холестаз, который может быть обусловлен несколькими причинами. Рутинные тесты часто не позволяют выявить причину холестаза. Однако следует исключать ряд заболеваний:

• Первичный билиарный цирроз (исследование антимитохондриальных антител)
• Вирусный гепатит (определение поверхностного антигена гепатита В)
• Острый панкреатит (амилаза/липаза)

При карциноме головки поджелудочной железы или панкреатите может быть обнаружено повышение содержания глюкозы в крови натощак.

 

Задача 4

Пациент 50-ти лет, имеющий в анамнезе указание на хронический гепатит 15-ти летней давности, в результате автомобильной катастрофы получил множественные травмы: разрыв селезенки, переломы правой бедренной кости и нескольких ребер. При проведении спленэктомии было перелито 1500 мл эритроцитарной массы. Послеоперационный период протекал спокойно. С улучшением самочувствия и состояния больной был выписан из стационара. Через 3 месяца после выписки появились и стали нарастать утомляемость, общее недомогание и желтуха.

Вопросы

1. Каковы возможные причины ухудшения состояния больного?

2. Какие лабораторные исследования необходимо провести?

Ответ

1. Следует исключать вирусный гепатит, прежде всего В и С.
2. Тесты на поверхностный антиген вируса гепатита В, на антитела к вирусу гепатита А – IgM, на основные антитела вируса гепатита В – IgM, антитела вируса гепатита С, учесть также возможность наличия антител к вирусу гепатита дельта – IgM

 

 

Список литературы

1. Биохимические исследования в клинике / Ф.И.Комаров, Б.Ф.Коровкин, В.В.Меньшиков. – Элиста, АПП «Джангар», 1999. – 250 с.

2. Биохимия; Учебник для ВУЗов/ Под ред. Е.С. Северина. – М., Издательская группа: ГЭОТАР-Медиа, 2003. – С. 469 – 779 с.

3. Кишкун А.А. Клиническая лабораторная диагностика: учебное пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа.ю 2010. – 976 с.

4. Руководство по эффективному использованию клинических лабораторных тестов // Эль-Наге М.М., Камун М., Вайлдинг П. – Перевод с английского Н.А. Макаровой под редакцией профессора В.В.Меньшикова. – М., Лабпресс. – 122 с.

5. Система кишечник-поджелудочная железа // Желудочно-кишечные гормоны и физиология пищеварительной системы / Блум С.П., Полак Дж.М / Под ред. М.Гроссмана и др. – М.,Медицина, 1981. – С.138-161.

6. Микрофлора, секреторная и моторная деятельность желудочно-кишечного тракта // Физиология и патофизиология желудочно-кишечого тракта / Борелло С.П. / Под ред. Дж.М.Полак и др. – М.,Медицина, 1989. – С.482-497.

7. Титов В.Н. Патофизиологические основы лабораторной диагностики заболеваний печени // Клиническая лабораторная диагностика. – 1996. – № 2. – C. 3-9.

8. Энтеральное искусственное питание в современной медицине // А.Л.Костюченко, Э.Д.Костин, А.А.Курыгин – СПб., Специальная литература, 1996. – С.9-51.

9. Tietz Fundaments of Clinical Chemistry / ed. By C.A.Burtis, E.R. Ashwood. – 5^th ed. – Philadelpia: W.B.Saunders Company, 2001. – 1091 p.

10. Cirrosis, encephalopathy and improved results with methabolic support / Cerra F.B., McMillen A., AngelicoR et al. //Surgery. – 1983. – Vol.94, № 5., - P.615-621.

11. Physiology of the digestive tract. / Davenport H.W. //Year Book medical publishers. – Chicago, 1971. – 229 pp.