Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

ИБС - острая или хроническая дисфункция сердца, возникшая вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью.

Естественное течение и прогноз. Прогноз у больных с ИБС в значительной мере зависит от состояния коронарных артерий и миокарда, а также от многих других факторов. Следует отметить, что смертность больных ИБС в 2-3 раза выше, чем лиц данной возрастной группы, не страдающих ИБС.

Лечение. При неэффективности консервативного медикаментозного лечения показано хирургическое лечение, включающее в себя закрытые (баллонная дилатация, стентирование коронарных артерии) и открытие (маммарно-коронарный анастомоз - М-КА, аортокоронарное шунтирование - АКШ) методы.

Ангиопластика венечных артерий. Показанием служит поражение коронарной артерии в ее проксимальных отделах при условии отсутствия выраженного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии. Необходимым условием выполнения ангиопластики является наличие готовой операционной бригады для выполнения экстренной операции аортокоронарного шунтирования в случае появления осложнений при выполнении процедуры.

Техника операции. Используется система двух катетеров: катетер-проводник (более широкого диаметра) и дилатационный катетер (более узкий). После выполнения коронарографии обычным методом катетер заменяют катетером-проводником, через который проводят дилатационный катетер в стенозированную артерию. Максимальный диаметр наполненного баллончика - 3-3.7 мм, в спавшемся состоянии - 1,2-1,3 мм. При достижении баллончиком стенозированного сегмента он (баллончик) заполняется 30% раствором контрастного вещества. В таком состоянии баллончик находится в течение 5-60 секунд. При необходимости процедуру повторяют несколько раз. Успешным считается вмешательство, при котором степень стеноза уменьшается более чем на 20%. Суммарный положительный результат баллонной дилатации достигается примерно у 65% больных.

Основными осложнениями ангиопластики являются: острый инфаркт миокарда (5,3%), окклюзия коронарной артерии (4,6%). спазм коронарной артерии (4,5%). Клинический эффект ангиопластики заключается в исчезновении или значительном урежении приступов стенокардии примерно у 80% больных. Эффективность процедуры через 3 года составляет 67%. В последнее время баллонную дилатацию коронарных артерий стаявдополнять стентированием (каркасированием) суженого участка с помощью механических изделий с эффектом памяти (стентов), что позволило улучшить отдаленные результаты.

Аортокоронарное шунтирование. В настоящее время основой для определения показаний к хирургическому лечению являются следующие факторы: выраженность стенокардии и устойчивость ее к медикаментозному лечению: степень и локализация, а также количество пораженных сосудов; сократительная функция миокарда. Только на основании этих факторов ставятся показания к АКШ. которое может быть дополнено при необходимости маммарно-коронарным анастомозом.

Техника АКШ. Операция осуществляется в несколько этапов: 1) доступ к сердцу, обычно срединная стернотомия; 2) забор аутотрансплантатов, выполняемый другой бригадой хирургов одновременно с производством стернотомии; 3) канюляция восходящей части аорты и полых вен и подключение ИК; 4) пережатие восходящей аорты с кардиоплегией; 5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями; 6) снятие зажима с восходящей аорты; 7) профилактика воздушной эмболии: 8) восстановление сердечной деятельности; 9) наложение проксимальных анастомозов; 10) отключение ИК; 11) деканюляция; 12) ушивание торакотомной раны с дренированием полости перикарда (рис. 10).

В качестве трансплантата используют: реверсированный (повернутый на 180°) участок большой скрытой вены голени, а в последнее время — нижняя надчревная, лучевая, левая желудочная, обе желудочносальниковые и внутренняя грудная артерии. Маммарно - коронарный анастомоз (рис. 11). Впервые выполнен В.И.Колесовым в 1964 году. Преимущества метода: - может выполняться без использования АИК: - большее соответствие диаметров внутренней грудной и коронарной артерий; - анастомоз накладывается между однородными тканями; - выше линейная скорость кровотока, что тео-Рис. 10. Схема АКШ

ретически должно снизить частоту тромбозов; - накладывается только один анастомоз, что сокращает время операции и уменьшает вероятность технической ошибки; - внутренняя грудная артерия редко поражается атеросклерозом; в ней не развивается субинти-мапьная гиперплазия, как в аутовенозных шунтах.

Ограничениями к применению М-КА следует считать следующее: 1) диаметр правой внутренней грудной артерии значительно меньше,чем правой коронарной артерии, а диаметр левой внутренней грудной артерии меньше, чем передней межжелудочковой ветви левойкоронарной артерии; 2) имеются только две внутренние грудные артерии, что ограничивает возможность реваскуляризации нескольких артерий; 3) выделение внутренней грудной артерии является более сложным, чем забор аутовены; 4) наложение анастомоза технически более сложно из-за меньшего диаметра и тонкой стенки внутренней грудной артерии.

Рис. 11. Схема М-КА: а) выделение внутренней грудной артерии; 6) анастомоз

Ранения сердца

Среди проникающих ранений грудной клетки ранения сердца и перикарда встречаются в 10-15% случаев. Основным патофизиологическим моментом при ранениях сердца является поступление крови в полость перикарда, что затрудняет деятельность сердца (тампонада сердца). При этом вследствие одновременного сдавления коронарных сосудов резко нарушается питание сердечной мышцы. Кроме того, тампонада сердца может сочетаться со смещением средостения, перегибом сосудистого пучка и т.д.

Лечение. При ранениях сердца показана операция.

Техника операции. Под интубационным эндотрахеальным наркозом выполняется торакотомия. чаше всего переднебоковая b IV-V межреберьях, что обеспечивает необходимые условия для ревизии органов грудной клетки. Перикард вскрывают продольно кнутри от диафрагмального нерва. Рану сердца прикрывают пальцем для остановки кровотечения. Швы лучше всего накладывать атравматическими иглами. Можно использовать швы на тефлоновых прокладках. При расположении раны рядом с коронарной артерией используются П-образные швы под венечной артерией. После ревизии полость перикарда освобождают от крови и сгустков и ушивают редкими узловыми швами, оставляя небольшие окна в нижнем отделе. Плевральная полость дренируется, послойно ушивается наглухо, дренажи подключаются к аспирационной системе.

Трансплантация сердца

К настоящему времени выполнено более 10000 операций. Первая успешная орто-топическая трансплантация была произведена в декабре 1967 года Кристианом Барнардом (С. Barnard).

Рис. 14. Трансплантация сердца: а) сердце реципиента удалено; б) начальный этап подшивания донорского сердца; в) заключительный этап трансплантации

Показания и противопоказания к операции. Заключение о том, нуждается ли больной в пересадке сердца, может быть сделано п в том случае, если имеются факторы, указывающие, что он (больной) по

состоянию миокарда находится в терминальной стадии декомпенсации кровообращения. Абсолютными противопоказаниями к трансплантации сердца являются выраженная легочная гипертензия, инфекционные заболевания или другие заболевания, представляющие угрозу для жизни (опухоли и т.п.). повторные инфаркты легкого, инсулинзависимый диабет. Противопоказанием является также возраст больного (не должен превышать 60 лет).

Техника операции. Доступ к сердцу реципиента осуществляется из срединной стернотомии с использованием ИК. Иссекают пораженное сердце с пересечением обоих предсердий максимально близко к предсердно-желудочковой борозде с оставлением части межпредсердной перегородки; аорту и легочную артерию пересекают как можно ближе к полулунным клапанам. Обязательным условием операции является удаление ушек обоих предсердий (рис. 12а). Забор донорского сердца осуществляется второй бригадой хирургов в условиях холодовой кардиоплегии. Извлекают сердце после пересечения крупных магистральных стволов и немехтенно помешают в изотонический раствор NaCl при температуре +4° С. Операция по пришиванию донорского сердца выполняется в следующей последовательности: пришивают левое предсердие, межпредсердную перегородку, правое предсердие, легочную артерию и аорту (рис. 12 б,в). После снятия зажима с аорты и согревания больного ритм сердца, как правило, восстанавливается спонтанно, однако в ряде случаев приходится прибегать к дефибрилляции.

Операцию заканчивают по общепринятой методике с дренированием полости перикарда и переднего средостения.