СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Клиническое обследование детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы состоим из сбора жалоб, выяснения анамнеза жизни и заболевания, объективного обследования, дополнительных лабораторных и инструментальных методов.

Больной может предъявлять следующие жалобы: боли в области сердца (при этом следует детализировать характер боли, время её возникновения, иррадиацию, постоянство или спорадичность болезненных явлений, интенсивность, связь боли с физической или психоэмоциональной нагрузкой, вызывающие и облегчающие боль факторы), одышку, сердцебиение, изменение цвета кожных покровов, отёки нижних конечностей, субфебрилитет, кашель, кровохарканье, боли в суставах, нарушения акта сосания (у маленьких детей), обмороки, изменения артериального давления, головные боли;

При сборе анамнеза следует обратить внимание на распространённость заболеваний сердечно-сосудистой системы в семье пробанда, наличие тератогенных факторов во время беременности, инфекционные заболевания в преморбидный период, наличие очагов хронической инфекции, установить динамику физического развития, результаты ранее проведённого обследования;

При внешнем осмотре обращают внимание на:

а) вынужденное положение (при сердечной недостаточности – полусидя, опустив ноги, опираясь спиной на подложенные подушки, при одышечно-цианотических пароксизмах – на корточках, колени прижаты к животу, при выпотном перикардите – наклонившись вперёд);

б) осмотр кожных покровов: бледность, акроцианоз, гиперемия, патологический румянец, гипергидроз;

в) физическое и нервно-психическое развитие ребёнка: при декомпенсированных пороках сердца – задержка развития;

г) пропорции тела – чрезмерное развитие верхней части туловища при непропорционально недоразвитой нижней части (при коарктации аорты);

д) состояние костно-суставной системы – припухлость и болезненность крупных суставов (при ревматизме), деформации дистальных фаланг пальцев в виде “барабанных палочек” и ногтевых пластин в виде “часовых стёкол” – признак хронической гипоксии на фоне недостаточности кровообращения;

е) наличие видимых отёков. Отёки сердечного генеза распространяются снизу вверх: вначале появляются на стопах, затем на голенях, бёдрах, у мальчиков – в области мошонки, затем, при ухудшении состояния, присоединяется одутловатость лица; появляются или усиливаются в конце дня, уменьшаются после ночного сна;

При прицельном осмотре области сердца и сосудов: наличие “сердечного горба” (выпячивание грудной клетки при возникшей внутриутробно гипертрофии правого желудочка), эпигастральной пульсации, пульсации крупных сосудов (“пляска каротид” – пульсация сонных артерий при недостаточности аортального клапана, аневризме аорты; пульсация шейных вен, расположенных позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы – при недостаточности трикуспидального клапана);

Пальпацией выявляются:

а) сердечный толчок – это колебание участка грудной клетки в проекции сердца, возникающее при ударе по ней верхушки и стенок желудочков во время систолы. Сердечный толчок в норме не определяется, его наличие указывает на увеличение размеров сердца и силы его сокращений;

б) сердечное дрожание (симптом “кошачьего мурлыканья” – ощущение вибрации грудной клетки следующее непосредственно за верхушечным толчком – возникает в результате турбулентного тока крови через суженные отверстия или обратного тока крови через септальный дефект. Систолическое дрожание - при дефекте межжелудочковой перегородки в 4-5 межреберье у левого края грудины, при дефекте межпредсердной перегородки – во 2-3 межреберье справа от грудины, на верхушке сердца – при митральной недостаточности; диастолическое дрожание – при митральном и трикуспидальном стенозе; систоло-диастолическое дрожание – при открытом артериальном протоке во 2 межреберье слева;

в) изменение локализации и характеристик верхушечного толчка: смещение влево и/или вниз указывает на дилатацию левого желудочка, толчок становится разлитым (площадью более 1х1 см у маленьких детей и более 2х2 см у старших детей) при гипертрофии левого желудочка, ограниченным (площадью менее 1х1 см) - при экссудативном перикардите, эмфиземе лёгких;

г) изменения пульса: увеличение частоты пульса по сравнению с нормой более чем на 10% - тахикардия – один из признаков интоксикации, недостаточности кровообращения, миокардита, вегетативной дистонии, а также некардиальной патологии (вирусная и бактериальная инфекция, гипертиреоз, анемия, гипертермия); уменьшение частоты пульса на 10% и более по сравнению с нормой – брадикардия; аритмия;

При перкуссии:

а) расширение границ сердца влево (гипертрофия левого желудочка, миокардит), вправо (расширение правого предсердия и желудочка), вверх (гипертрофия левого предсердия), во все стороны (кардиомегалия);

При аускультации:

а) изменение звучности тонов сердца (приглушенность тонов – ожирение ребёнка, эмфизема лёгких, миокардит, некоторые пороки сердца, сердечная недостаточность, усиление (акцент) тонов – эмоциональное возбуждение, физическая нагрузка, пороки сердца, артериальная гипертония). Ослабление I тона на верхушке наблюдается при митральной недостаточности, миокардите. Ослабление II тона на аорте встречается при недостаточности клапана аорты. Ослабление обоих тонов наблюдается при снижении сократительной способности миокарда (миокардит, клапанные пороки в стадии декомпенсации).

Усиление II тона (акцент) на аорте отмечается при повышении давления в большом круге кровообращения, артериальной гипертензии. Усиление II тона на лёгочной артерии выслушивается при лёгочной гипертензии.

б) расщепление тонов сердца – возникает при неодновременном закрытии клапанов (митрального и трикуспидального, аорты и лёгочной артерии) или несинхронном сокращении правого и левого желудочков. Примеры: “ритм перепела” – во время диастолы на верхушке сердца и в V точке после II тона появляется III тон – выслушивается при митральном стенозе, возникает в связи с колебанием срощенных створок митрального клапана; “ритм галопа” – трёхчленный ритм (два нормальных тона и один добавочный, один из тонов более громкий по сравнению с двумя другими), напоминает стук копыт бегущей лошади, выслушивается при миокардите, пороках сердца, гипертонии;

в) шумы сердца – это определяемые аускультативно дополнительные звуки, выслушиваемые между тонами сердца во время систолы или диастолы.