Патофизиология печени

Печеночная недостаточность (ПН) характеризуется снижением одной, нескольких или всех функций печени ниже уровня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедея-тельности организма. ПН делится на виды по следующим признакам: 1) по числу нарушенных функций - на парциальную и тотальную, 2) по течению - на острую и хроническую, 3) по исходу - летальную и неле-тальную. Причины печеночной недостаточности.Можно выделить две группы причин печеночной недостаточности. К первой группе относятся патологические процессы, локализующиеся в печени и в желчевыделительных путях, а именно: а) гепатиты - вирусные, бак-териальные, токсогенные; б) дистро-фии (гепатозы); в) циррозы; г) опухоли печени; д) паразитарные поражения ее; е) генетические дефек-ты гепатоцитов; ж) камни, опухоли, воспаления желчевыделительных путей с выраженным холестазом. Ко второй группе причин относятся патологические процессы вне печени, а именно: а) шок, в том числе послеоперационный; б) сердечная недостаточность; в) общая гипоксия; г) почечная недостаточность; д) белковое голодание; е) гипоавита-миноз E; ж) дефицит селена; з) эндокринопатии - в частности, острая недостаточность надпочечников; и) метастазы опухолей в печень. Патогенез печеночной недостаточ-ности.Общий патогенез ПН может быть представлен в виде следующей цепи изменений: действие повреждающего фактора → 1) изме-нение молекулярной архитектоники мембран гепатоцитов → 2) усиление свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ) → 3) частичная или полная деструкция мембран + повышение их прони-цаемости → 4) выход из лизосом их гидролаз, что потенцирует повреж-дение мембран клеток → 5) освобождение поврежденными макрофагами некрозогенного фактора и интерлейкина 1, способствующих развитию воспалительной и иммунной реакции в печени → 6) образование аутоантител и аутосен-сибилизированных T-киллеров, вызы-вающих дополнительное аутоаллер-гическое повреждение гепатоцитов. Каждое из перечисленных патогене-тических звеньев может стать на определенной стадии развития печеночной недостаточности домини-рующим, что должно быть учтено при выборе ее терапии. Проявления и механизмы печеночной недостаточ-ности: 1. Нарушение участия печени в углеводном обмене. Оно заключается в снижении способности гепатоцитов, с одной стороны, превращать глюкозу в гликоген, а с другой - расщеплять гликоген до глюкозы. Это обусловливает харак-терный признак ПН - неустойчивый уровень сахара крови. После приема пищи развивается гипергликемия, а натощак - гипогликемия. 2. Нару-шение участия печени в липидном обмене. Оно характеризуется снижением способности гепатоцитов: а) превращать более атерогенную форму холестерина (свободный холестерин) в менее атерогенный холестерин-эстер и б) образовывать фосфолипиды, обладающие антиате-рогенным действием. Оба эти изменения ведут к увеличению в крови уровня свободного холесте-рина и к снижению антиатерогенных фосфолипидов, что способствует отложению холестерина в стенках сосудов и развитию атеросклероза. 3. Нарушение участия печени в белковом обмене. Включает три вида изменений: а) снижение синтеза гепатоцитами альбуминов, что ведет к гипоальбуминемии и гипоонкии крови, а на стадии развития портальной гипертензии способ-ствует развитию асцита; б) уменьшение биосинтеза ферментов и белков - прокоагулянтов (протром-бина, проакцелерина, проконвер-тина), что обусловливает развитие коагулопатий, характеризующихся склонностью к кровоточивости. Этому способствует также умень-шение всасывания в кишечнике жирорастворимого витамина K, поскольку ПН сочетается с наруше-нием желчеобразовательной и желчевыделительной функций пече-ни; в) снижение активности процесса дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аминогрупп и аммиака, что ведет к снижению в крови содержания мочевины. 4. Нарушение биосинтеза гепатоци-тами ферментов. Заключается в уменьшении секреции гепатоцитами в кровь образуемых ими ферментов (холинэстеразы, НАД и др.). Кроме того, повреждение гепатоцитов сопровождается увеличением выхода из них в кровь внутриклеточных ферментов: аланинаминотрансферазы и глютаматаминотрансферазы. 5. Расстройство обмена витаминов. Состоит в: а) снижение всасывания в кишечнике жирорастворимых вита-минов A, D, E, K; б) уменьшении способности гепатоцитов превращать провитамины в активные витамины (например, каротин в витамин A); в) торможении процесса образования из витаминов коферментов (например, из пантотеновой кислоты - ацетил коэнзим A, из витамина B₁ – кокар-боксилазы пирувата). Все перечис-ленные изменения ведут к развитию эндогенных (печеночных) гиповита-минозов. 6. Нарушение антиток-сической ("барьерной") функции печени. Оно характеризуется снижением обезвреживания печенью: а) кишечных ядов - фенольных ароматических соединений (фенола, индола, скатола), биогенных аминов (кадаверина, путресцина, тирамина), аммиака; б) ядовитых метаболитов: низкомолекулярных жирных кислот (валериановой, капроновой), метили-рованных и аминных производных серусодержащих аминокислот (таури-новой, цистамина, метионина), токсического производного пирувата - ацетонина; в) экзогенных ядов (грибкового, микробного, паразитар-ного происхождения, ядохимикатов и др.); снижается также инактивация купферовскими (зведчатыми) клет-ками коллоидальных частиц и микробов. 7. Нарушение образова-ния и секреции печенью желчи, что ведет к развитию желтух. Финалом нарастающей печеночной недостаточ-ности является печеночная кома. Желтухи. Общим признаком, объединяющим желтухи, является окрашивание слизистых и кожных покровов, что свидетельствует о нарушении обмена желчных пиг-ментов. Последнее не всегда является свидетельством и следствием нару-шения функций печени. В связи с многовариантностью патогенеза желтух иктеричная окраска покровов может приобретать характерный для данной формы патологии оттенок. Например, лимонно-желтый оттенок часто возникает при отложении в коже свободного билирубина, а зеленоватый - связанного. Основным желчным пигментом, находящимся в норме крови, является непрямой (свободный) билирубин (уровень его равен в среднем 1,1 мг%). Он образуется из биливердина, который, в свою очередь, является продуктом преобразования протопорфирина, входящего в химическую структуру гема. Следовательно, уровень непрямого билирубина зависит от интенсивности гемолиза эритроци-тов. Непрямой билирубин токсичен и водонерастворим. Находясь в плазме крови в комплексном соединении с транспортным белком, непрямой билирубин не фильтруется в клубочках почек и отсутствует в моче, даже если его уровень начинает превышать норму. Гепатоциты актив-но захватывают непрямой билирубин и превращают его в прямой (связанный). Суть процесса заклю-чается в соединении непрямого билирубина с двумя молекулами глюкуроновой кислоты, который идет с участием фермента глюкуронил-трансферазы (ГТФ). Образовавшийся прямой билирубин (билирубин диглюкуронид) селективно экскрети-руется гепатоцитом в желчный капилляр. Однако небольшая часть этого пигмента может транспор-тироваться обратно в кровеносные капилляры. В связи с чем в крови в норме обнаруживается небольшое количество (до 0,2 мг%) прямого билирубина. Диффузия его может возрастать при повышении давления в желчных капиллярах. Выделяясь в составе желчи, в желчевыводящих путях и в верхнем отделе тонкого кишечника, прямой билирубин превращается в уробилиноген, а в толстом кишечнике - в стерко-билиноген. Уробилиноген, всасы-ваясь в тонком кишечнике вместе с жирными кислотами, попадает в кровь системы портальной вены, захватывается печеночными клетка-ми и разрушается в них. Этот этап обмена пигментов, как и все другие, происходящие в печеночных клетках, катализируются ферментами и энергозависимы. Часть стеркобили-ногена, всасываясь вместе с водой в нижнем отделе толстого кишечника в геморроидальные вены, попадает через порто-кавальные анастамозы в систему нижней полой вены. Будучи водорастворимым и не связанным с белком, он легко фильтруется в почках и выводится с мочей, окрашивая ее в соломенно-желтый цвет. Нарушение обмена желчных пигментов наблюдается при желтухах различного генеза, но в каждом случае имеет свои специфические черты. В зависимости от происхож-дения желтух их делят на три вида: гемолитические ("надпеченочные"), механические ("подпеченочные") и собственно печеночные. 1. Гемоли-тическая желтуха.Причиной ее возникновения является избыточное разрушение эритроцитов, обуслов-ленное внутри - и внеэритроци-тарными факторами. Помимо проявлений, обусловленных гемоли-зом эритроцитов (анемии, гемогло-бинурии), отмечается повышение содержания в крови непрямого били-рубина. Это является результатом: а) избыточного его образования из гемоглобина и б) неспособностью нормальной печеночной клетки захватить и трансформировать избы-точно содержащийся в протекающей крови непрямой билирубин. Послед-нему способствует также гипоксия, развивающаяся в результате гемолиза эритроцитов, ограничивающая актив-ность ферментов гепатоцитов, в том числе - участвующих в деглюкуро-низации непрямого билирубина. Избыток непрямого билирубина в крови обусловливает окрашивание кожи и слизистых. Степень окраски и оттенок ее зависят от интенсивности гемолиза. Одновременно с этим в большей мере окрашиваются как и моча, поскольку в них увеличивается концентрация стеркобилиногена. В случаях желтухи, обусловленной избытком лизиса эритроцитов, в крови и моче обнаруживается высокий уровень уробилиногена. В общий кровоток уробилиноген попадает, "проскакивая" печеночный барьер (в связи с высокой концентрацией пигмента в крови портальной вены). Последнее обус-ловлено, в свою очередь, избытком образования прямого билирубина в печени, а затем - уробилиногена в тонком кишечнике, часть которого всасывается там вместе с жирными кислотами. 2. Механическая жел-туха.Ее называют еще подпе-ченочной, застойной или обтура-ционной желтухой. Причиной ее развития является стойкое нарушение выведения желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в просвет двенадцати-перстной кишки, обусловленное сужением или полным закрытием их просвета. К этому могут привести камни в желчевыводящих путях, воспалительный процесс в них, наличие паразитов в желчном пузыре, дискинезия желчевыводящих путей, опухоли, в том числе - головки поджелудочной железы. Нарушение оттока желчи сопровождается повы-шением ее давления в желчных капиллярах, их перерастяжением, повышением проницаемости их стенок и обратной диффузией многих компонентов желчи в кровеносные капилляры. В случаях острой полной обтурации желчевыводящих путей возможен разрыв желчных капилляров. При этом желчь, вступая в контакт с печеночной тканью, вызывает ее повреждение и развитие воспалительного процесса, что получило название билиарного гепа-тита. Для обтурационной желтухи характерно развитие двух синдромов: холемии и ахолии. Холемия - "желчекровие" (греч. chole - желчь + haima - кровь). Это комплекс нарушений, обусловленных появле-нием в крови компонентов желчи и главным образом - желчных кислот, в частности гликохолевой и таурохо-левой. Именно им принадлежит основная роль в развитии харак-терных для холемии признаков и расстройств жизнедеятельности орга-низма. Уже на ранних этапах появляется желтушное окрашивание кожи, слизистых склер, вызванное увеличением в крови уровня прямого билирубина. Прямой билирубин появляется в моче, как правило, в сочетании с желчными кислотами (холалурия), что придает моче специфический цвет. В крови повышается уровень холестерина (гиперхолестеринемия), отложение которого под эпидермисом кожи, в частности век, приводит к появлению ксантом. При холемии наблюдается кожный зуд, вызываемый раздра-жением нервных окончаний желчными кислотами. Развиваются артериальная гипотензия и бради-кардия. Артериальная гипотензия обусловлена снижением адренореак-тивности сосудов и сердца, а также - понижением базального тонуса гладких мышц сосудистой стенки. Под влиянием желчных кислот, проникающих через гематоэнцефа-лический барьер, повышается тонус бульбарных ядер блуждающего нерва, что потенцирует гипотонию и брадикардию. Желчные кислоты оказывают также прямое тормозящее действие на синусный узел сердца. Холемия характеризуется снижением активности тормозных нейронов коры головного мозга, что сопро-вождается повышенной раздражи-тельностью и возбудимостью. Позднее угнетаются и другие нервные центры головного и спинного мозга. В связи с этим развиваются депрессия, нарушение суточного ритма сна и бодрствования, легкая утомляемость, снижение сухожильных рефлексов. Синдром ахолии характеризуется нарушением, в первую очередь, полостного пищеварения, возникаю-щего вследствие отсутствия желчи в кишечнике. При этом отмечаются: ● нарушение расщепления и всасы-вания жиров и жирорастворимых витаминов; ● наличие жира в кале (стеаторея); ● обесцвечивание кала из-за отсутствия в нем стерко-билиногена; ● дисбактериоз, соче-тающийся с усилением процессов гниения и брожения в кишечнике и, как следствие, метеоризм; ● падение тонуса и подавление перистальтики кишечника, ведущее к запорам, чередующимся с поносами; ● гипо-витаминоз K; ● нарушение биосин-теза белков, в том числе прокоа-гулянтов; ● повышение проницае-мости стенок микрососудов, что в сочетании с гипокоагуляцией обус-ловливает развитие геморрагического синдрома. 3. Печеночная желтуха.К ней относят печеночно-клеточную (паренхиматозную) и энзимопа-тическую разновидности желтух. a) Паренхиматозная желтуха возни-кает вследствие прямого поражения ткани печени факторами инфек-ционно-паразитарного (вирусами, бактериями и их токсинами, малярийным плазмодием и др.) и инфекционного происхождения (органическими и неорганическими ядами, например, четыреххлористым углеродом, высокими дозами алкоголя; гепатотропными антитела-ми и сенсибилизированными лимфо-цитами; опухолями и др.). Характер и выраженность нарушений функции печени зависит от степени повреждения и массы пострадавших гепатоцитов. В значительной части случаев повреждение, начинаясь с изменения структуры клеточных мембран и (или) подавления активности ферментов, нарастает и может завершиться деструкцией печеночных клеток. Практически при любом варианте повреждения печени нарушается желчесинтетическая и желчесекреторная функция гепато-цитов в зоне поражения. Однако для разных этапов развития патоло-гического процесса присущи свои нюансы нарушения пигментного обмена. На первой стадии (пред-желтушной) ранними специфи-ческими признаками поражения гепатоцитов являются: появление в крови и в моче уробилиногена; причиной этого явлется повреждение ферментных механизмов захвата и окисления этого пигмента; высокий уровень в крови печеночных трансаминаз (аспартатаминотранс-феразы, аланинаминотрансферазы и др.), легко проникающих через поврежденную клеточную мембрану. На второй стадии(желтушной) нарушается процесс коньюгации непрямого билирубина с глюкуро-новой кислотой в связи со снижением активности глюкуронилтрансферазы. Вследствие этого уменьшается количество образующегося билиру-бина диглюкуронида (прямого билирубина). Параллельно с этим поврежденные гепатоциты начинают выделять синтезируемую ими желчь не только в желчные капилляры, но и в кровеносные. Это обусловливает появление в крови свободных желчных кислот, увеличение в ней уровня общего билирубина за счет прямого, а также - появление его в моче. Кроме того, сдавление желчных капилляров поврежденными отечны-ми гепатоцитами затрудняет эвакуацию из них желчи и создает условия для увеличения ее резорбции в кровеносные капилляры печени. В связи с этим уменьшается поступ-ление желчи в кишечник, наблюю-даются проявления холемии. На третьей стадии, в случае тяжелого поражения печени (стадия прекомы), происходит полная утрата способ-ности гепатоцитов захватывать и преобразовывать непрямой билиру-бин в прямой. В связи с этим уровень непрямого билирубина в крови начинает нарастать. На этом фоне начинает снижаться содержание в крови прямого билирубина и, как правило, исчезает уробилиноген. Последнее является следствием того, что в кишечник практически не поступает прямого билирубина. Нарушение барьерной и других функций печени, появление в крови токсических форм билирубина и других метаболитов приводят к существенному нарушению гомеоста-за организма и угрозе развития печеночной комы. б) Энзимо-патические желтухи обусловлены нарушением интрагепатоцитарного метаболизма билирубина. В этих случаях речь идет о парциальной форме печеночной недостаточности, связанной с уменьшением или невозможностью синтеза ряда ферментов, участвующих в пигмен-тном обмене. По происхождению эти желтухи в основном наследственные. Вместе с тем некоторые их формы наблюдаются после перенесенных ранее заболеваний печени. В зависимости от механизма развития выделяют три формы желтух: 1) Синдром Жильбера. Это желтуха, в основе развития которой лежит нарушение активного захвата и транспорта непрямого билирубина из крови в печеночную клетку. Причи-ной ее является генетический дефект синтеза соответствующий ферментов. При этом повышение уровня общего билирубина в крови обусловлено увеличением содержания в ней свободного (непрямого) билирубина. 2) Синдром Криглера-Найяра. Этот вариант энзимопатической желтухи развивается вследствие дефицита глюкоронилтрансферазы - ключевого фермента превращения свободного билирубина в связанный. 3) Синдром Дабина-Джонсона. Данный вариант желтухи возникает вследствие дефекта ферментов, участвующих в экскреции билирубиндиглюкуронида через мембрану печеночной клетки в желчные капилляры. В результате этого прямой билирубин поступает не только в желчные капилляры, но частично и в кровь. Печеночная кома (греч. koma - глубокий сон) развивается как финальный этап нарастающей по тяжести тотальной печеночной недостаточности. Причи-ной ее является интоксикация организма, повреждение органов и тканей (прежде всего - центральной нервной системы) продуктами метаболизма, трансформация, обез-вреживание и выведение которых с участием печени грубо нарушено. Печеночная кома характеризуется полной утратой сознания, подав-лением всех рефлексов (в том числе - сухожильных, роговичных и зрач-ковых), признаками поражений ткани головного мозга, в результате чего развиваются расстройства дыхания и кровообращения. Обычно указанным нарушениям предшествует предкома-тозное состояние, которое может иметь разную продолжительность. Это состояние харктеризуется тошнотой, рвотой, потерей аппетита, головной болью, признаками расстройств функций ЦНС (сонливостью, сменяющейся бессон-ницей, повышенной возбужден-ностью, нарушением сознания). Выделяют два варианта развития печеночной комы: шунтовой и печеночно-клеточный. 1. Шунтовая печеночная кома. Эта разновидность комы возникает как следствие тяжелого поражения печени склеро-тического (цирротического) харак-тера. Цирроз печени может быть исходом острого или хронического гепатита, хронической венозастойной гипоксии ее, поражения паренхимы печени (желчнобилиарный цирроз) и сопровождается развитием порталь-ной гипертензии. Стойкая длительная портальная гипертензия ведет к развитию порто-кавальных анастомо-зов (через геморроидальные, пище-водные, пупочную вены), по которым часть крови, иногда значительная, "сбрасывается", минуя печень, в общий кровоток. Учитывая, что эта кровь содержит большое число не обезвреженных в печени метаболии-тов, развивается состояние интоксикации организма продуктами обмена веществ, в норме иннак-тивирующихся в печени. У этого варианта печеночной комы есть ряд особенностей. Во-первых, она может возникнуть при сравнительно неболь-шом расстройстве желчеобразова-тельной и желчевыделительной функции печени. В связи с этим при ней довольно часто желтуха отсутствует совсем или слабо выражена. Во-вторых, ее возник-новение во многом связано с состоянием кишечного пищеварения, а также - характером потребляемой пищи. Так, пища богатая белком повышает вероятность развития комы из-за всасывания токсичных продук-тов распада белков, попадающих в общий кровоток. Среди них - аммиак, карбаминовокислый аммоний, пут-ресцин, кадаверин, метионин и другие. В эксперименте кормление мясом собак с фистулой Экка-Павлова (искусственным анастомо-зом между нижней полой и портальными венами) приводит к развитию состояния, весьма сходного с коматозным. При исключении белков из пищи животные чувст-вовали себя вполне удовлетво-рительно. 2. Печеночно-клеточная кома.Она возникает при массивном некрозе паренхимы печени, когда существенно снижается ее гомео-статическая и барьерная функции. В основе развития комы лежат несколько взаимосвязанных патоге-нетических механизмов. Один из них - гипогликемия. В эксперименте показано, что экстирпация печени у животных приводит к их гибели через 5-8 часов от острой гипогликемии. Искусственное поддержание норма-льного уровня глюкозы в крови продлевает срок их жизни до 20-40 часов. Другим существенным меха-низмом развития комы является тяжелый ацидоз. Показано, что коррекция кислотно-основного рав-новесия позволяет продлить жизнь животных до 2-3 суток. Важным патогенетическим звеном комы является интоксикацияорганизма. Она обусловлена появлением и нарастанием в крови уровня веществ, оказывающих общее и, особенно, церебротоксическое действие. Суще-ственное значение в механизме развития комы имеет нарушение аминокислотного и белкового обмена. Пораженная печень не способна поддерживать должное абсолютное количество и соотношение отдельных аминокислот и фракций белка в крови. Избыток одних и дефицит других аминокислот делает невоз-можным нормальный обмен белков в тканях организма. Проявлением этого является возрастание содержания аминокислот в крови (при снижении уровня плазменных белков) и появление их в моче. В крови увеличивается уровень свободного аммиака. Это обусловлено нару-шением преобразования его в мочевину в орнитиновом цикле гепатоцитов. Кроме того, часть мочевины, экскретируемая слизистой кишечника, расщепляется в нем уреазами бактерий с образованием аммиака, который всасывается в кровь. Избыток аммиака повреждает клетки органов и тканей, угнетает ферментные реакции в них и, что особенно важно, дезорганизует работу энзимов цикла трикарбоновых кислот. При этом большая часть - кетоглютаровой кислоты использует-ся на связывание избытка аммиака с образованием глютаминовой кисло-ты. Возникающий в связи с этим дефицит альфа-кетоглютарата резко снижает интенсивность процессов окисления, сопряжения окисления и фосфорилирования, что приводит к дефициту АТФ. Многие повреж-денные гепатоциты подвергаются деструкции. Содержащиеся в них вещества попадают в кровь и оказывают патогенное действие на клетки органов и тканей, в том числе - нервной системы. Свой "вклад" в интоксикацию организма вносят и желчные пигменты: в крови нарастает содержание не захватываемого печенью свободного билирубина, токсически действующего на клеточ-ные мембраны. Нарастает поступ-ление в кровь высокотоксичных продуктов распада ароматических аминокислот (индола, скатола, фено-ла), а также - гнилостного разложения белков (путресцина, кадаверина). В связи с общей интоксикацией организма нарушается системная гемодинамика: снижается сердечный выброс, развивается артериальная гипотензия, падает объем циркули-рующей крови. Нарушения в системе свертывания крови (дефицит протромбина, фибриногена и других факторов, изменение ее реологии-ческих свойств) создают условия развития кровотечений, кровоизлия-ний, сладжирования крови в микрососудах органов и тканей. Возникает прогрессирующая общая гипоксия смешанного характера.

Патофизиология почек.

Главным экскреторным органом являются почки. Они способны выделять из крови в мочу: 1) воду, 2) продукты обмена веществ, особенно белкового - мочевину и мочевую кислоту, 3) различные соли (т.е. поч-ки - главный регулятор содержания в организме NaCl), 4) чужеродные вещества - яды, токсины микробов, ядовитые продукты, всосавшиеся из кишечника и обезвреженные печенью - индол - индиканскатол. Почки выделяют все, что не должно быть в организмеи тем самым поддержи-вают: 1) гомеостаз состава крови, 2) осмотического и онкотического дав-ления крови, 3) кислотно-щелочного равновесия - pH=7.36-7.4. По составу мочи можно судить не только о функции почек, но и о состоянии других органов и систем (желтуха, биллирубин). Почки - (особенно у больных) - зеркало, отражающее процессы в организме, зеркало, в которое нужно и должно заглядывать врачу, но заглядывать со знанием дела, с пониманием тех процессов в организме, которые отражаются на мочеотделении. Т.о., это важнейший орган, обеспечивающий нормальное функционирование организма и поддержание гомеостаза и гомео-кинеза, уравновешивания со средой, состояние реактивности и резис-тентности организма к действию болезнетворных агентов. Механизмы регуляции и саморегуляции почек как главного выделительного органа (под влиянием экстраренальных и интраренальных факторов). В нас-тоящее время почка рассматривается как часть функциональной системы выделения. Как любая система она имеет: I. Афферентное звено, представленное: 1) осморецепторами тканей и 2) волюморецепторами в устьях полых вен и предсердий, II. Центр мочеотделения III. Эффек-торным и рабочим органом системы являются почки. Почка очень богата как афферентными, так и эфферентными нервными волокнами. Они проходят главным образом по сосудам почек, образуя околопо-чечные нервные сплетения. Очень хорошо развита гуморальная регу-ляция. Так в опытах Балакшиной показано, что даже условно-рефлек-торное мочеотделение сохраняется и на денервированной почке, но если удалить гипофиз - после исчезает АДГ. Механизмы мочеообразования и мочевыделения. Нарушенние мочеотделения может быть связано с поражением различных отделов этой системы. Функцинальной единицей в почках является нефрон. В его состав входит (1-сосудистая и 2-кана-льцевая): 1. Vena afferens - сосуд, приносящий кровь, в нем хорошо развит мышечный слой, регулирую-щий просвет сосуда. Сосуд распадаясь на петли капиляров, образует 2. Мальпигиев клубочек (rete mirabilis - чудесная сеть). Капиляры этого клубочка, соеди-няясь, образуют 3. Vena efferens - сосуд, уносящий кровь от клубочка, 4. клубочек окружен и охвачен двухслойной капсулой Шумлянского-Боумена, имеющей: а) висцеральный и б) париетальный листок. 5. Полость капсулы переходит в канальцевую систему нефрона, в которой различают 3 части: а) проксимальная часть или извитые канальцы первого порядка, б) тонкий 1) нисходящий и 2) восходящий отдел или колено петли Генле, спускающийся из коркового вещества почки в мозговое и в) дистальная часть канальцевой системы - извитые канальцы II порядка. Эти переходят в собира-тельные трубки, по которым образующаяся моча отводится в по-чечные лоханки, из них по моче-точникам в мочевой пузырь и по мочеиспускательному каналу – нару-жу. Канальцы почек обладают секреторной функцией - почки активно секретируют антибиотики (пенициллин), йодосодержащие кон-трастные препараты, ионы калия, избыток его выделения ведет к калиевому диабету и нарушению работы сердца. Почки обладают инкреторной функцией - выроботка ренина в юкстагломерулярном аппа-рате - ренин обеспечивает процессы саморегуляции мочевыделения. Нару-шение мочевыделения может прояв-ляться в патологии мехонизмов образования мочи - а) фильтрации и б) реабсорбции. В настояшее время общепризнанной является фильтра-ционно-реабсорбционная теория мочеобразования теория Ричардсона. Сущность теории Ричардсона - в начале фильтрации, затем обратная рабсорбция веществ в кровь или их концентрация в моче и выделение из организма. Механизмы фильтрации обусловлены тем, что диаметр артериолы, приносящей кровь в 2 раза больше артериолы, выносящей кровь из клубочка. Благодаря этому в капиллярах клубочков возникает самое высокое давление = 1/2 АД, т.е. 60-80 мм ртутного столба вместо 30-40 мм ртутного столба в других тканях. Эта разница капиллярного давления создает гидростатическое давление, обуславливающее переход жидкой части крови из капилляров клубочка в капсулу Шумлянского. Величина этого давления зависит от разницы между гидростатическим давлением крови в капиллярах клубочков и величиной коллоидно-осмотического давления плазмы, которое удерживает воду и проти-востоит гидростатическому давле-нию. Оно равно 25-30 мм. ртутного столба. Кроме того, гидростатичес-кому давлению противостоит внут-рипочечное давление - это давление в почечных канальцах,обусловленное находящейся в них мочой - 8-10 мм ртутного столба. Таким образом фильтрационное давление ФД = гидростатическое давление – кол-лоидноосмотическое давление и внутрипочечное давление = 80-(30+10) = 40 мм ртутного столба. Вот почему падение давления крови до 40-50 мм ртутного столба является критическим и ведет к полному прекращению мочеотделения – ан-урии. Фильтрация осуществляется через стенку капилляра и висце-ральный листок капсулы Шумлян-ского-Боумена. Толщина стенки, отделяющей ток крови от полости капсулы не превышает 1 мм. Фильтрующаяся жидкая часть крови очень близка по своему составу к плазме и называется провизорной или первичной мочой. В сутки в норме через почку проходит 500-600 литров крови и образуется 90-100 литров фильтрата - суточный диурез. Мочи же выделяется в норме 1.0-1.5 литра. В процессе прохождения фильтрата через канальцы и петлю Генле происходит обратная реабсорбция - т.е. обратное всасывание и поступ-ление веществ в кровь 1) полностью или 2) частично. Некоторые авторы считают, что эпителий канальцев способен избирательно реабсор-бировать различные вещества из первичной мочи в кровь. Считают, что эта избирательность определяется специфичностью функции клеток эпителия канальцев, что одни клетки реабсорбируют только глюкозу, другие только натрий и т.д. Все вещества по способности почек к их выделению делятся на 3 группы: I. высокопроговые - глюкоза, магний, кальций. Эти вещества при нор-мальной их концентрации в плазме крови полностью или почти полностью реабсорбируются обратно в кровь, а с мочой они выделяются при повышении порога концентрации - например для глюкозы порог - 180 мг% в плазме. II. низкопороговые вещества - мочевина, мочевая кисло-та и фосфаты - это такие вещества, часть которых реабсорбируется обратно, а часть выделяется с мочой. Полагают, что их обратная реаб-сорбция происходит в виде неактивной, а простой диффузии. Особенно обратной диффузии под-вергается мочевина до 7 гр. на 90 литров. III. Беспороговые вещества (сульфаты и креатин) совершенно не подвергаются реабсорбции и сколько бы не было в плазме - все они выделяются с мочой. Что касается возможности попадания в мочу белка, то это зависит от его мо-лекулярного веса. Результаты элект-ронной микроскопии показали, что капсула Боумена имеет 3 слоя белка и содержит поры. Часть белка через эти поры попадает в мочу (например пепсиноген в виде уропепсиногена с молекулярным весом 6000 (желудок обладает способностью не только секретировать пепсиноген в полость желудка, но и инкретировать его в кровь (0.002 – 0.006 мг%)). Для оценки 1) фильтрационной 2) реаб-сорбционной и 3) концентрационной функции почек определяются сле-дующие показатели: 1) Величина диуреза в дневное и ночное время и 2) ее удельный вес 1018-1036, 3) наличие примесей белка, эритроцитов и 4) коэффициент очищения или клиренс, содержание хлоридов и мочевины. В норме ночной диурез в 2-3 раза меньше дневного. При а) сердечной недостаточности и б) нефрите, нефросклерозе ночной диурез возрастает - никтурия. При более детальном и глубоком ис-следовании концентрационной спо-собности почек например при решении вопроса об удалении одной почки по поводу ТВС или рака применяется определения коэффи-циента "очищения" - клиренс (от англ. clear чистый). Клиренсом почек называется 1) количество плазмы в крови в СМ, которое 2) фильтруется через почки и 3) очищается от определенного вещества в еденицу времени (минуту). Для определения клиренса обычно применяется гипуран, инулин, креатинин, сергозин.Все они фильтруются клубочками, а обратно канальцами не всасываются - т.е. это беспороговые вещества. В норме величина почечного плазмотока, который почка способна очистить в 1 минуту по фенолроту 400 см³, по диатрасту 700 мл плазмы. Основной причиной нарушения почек является воспалительные и дегенеративные склеротические процессы в самой почечной ткани (это вы разбирали на патанатомии). Виды, этиология и патогенез нарушения мочевыделения.Нарушение моче-выделения может быть обусловлено: 1) нарушением мочеобразования, связанным с поражением почек, 2) нарушением мочеотделения так же в связи с поражение почек, 3) нарушение мочевыделения в резуль-тате поражения мочевыводящих путей. Проявление нарушения функ-ции почек может быть в двух формах: 1. изменение состава мочи и 2. изменение диуреза.Изменения сос-тава мочи: а) уменьшение в моче тех веществ, которые выделяются в норме – например, уменьшение выде-ления мочевины ведет к уремии, б) появление в моче таких веществ, которые в норме не выделяются или появляются лишь в виде следов: лейкоциты, белки → альбуминурия - цилиндрурия, сахар → глюкозурия, крови → гематурия, биллирубинурия. Изменения диуреза: а) полиурия, б) олигурия, в) анурия. Причины 1) ренальные и 2) экстраренальные. Причины и механизмы полиурии экстраренального происхождения: Клинически может быть вызвано: понижением температуры тела - холодовой диурез - спазм пери-ферических сосудов и расширение сосудов почек. II. Полиурия может быть вызвана повышенным введе-нием в организм жидкости, осо-бенно без содержания хлорида нат-рия. В разделе патофизиология кро-вообращения обращали внимание, что введение в кровь жидкости до 50-60 массы крови не вызывает повышения АД. Это было доказано Павловым и не имеет органического биологического значения. В регу-ляции этого процесса почки имеют органическое значение - кровяное давление поддерживается быстрым восстановлением колличества цирку-лирующей крови путем резкого усиления мочеотделения. Регули-руется этот процесс нейрогумо-ральным путем: повышение массы крови вызывает: 1) раздражение барорецепторов, которое ведет к 2) угнетению выроботки альдостерона → 3) усиленному выделению поч-ками натрий-хлор и 4) снижению его в крови → 5) снижению осмоти-ческого давления крови изменение импульсации с осморецепторов, 6) уменьшение обратной реабсорбции воды - полиурии и уменьшении мас-сы крови. В удержании в организме выпитой жидкости большое значение имеет одновременное поступление в организм NaCl в эксперементе на животных показано, что при одно-кратном введении 1 литра воды без NaCl мочеотделение увеличивается в 5-8 раз. Если воду подсолить - то только в 2 раза. Это обстоятельство следует учитывать при обеспечении питьевого режима, например у рабочих горячих цехов - питьевая вода должна быть с примесью соли, но так как соленую воду пить неприятно, то применяются подсо-леные и затем газированные воды. III. Недостаток выработки АДГ при поражении гипофиза при несахарном диабете в результате недостатка обратной реабсорбции. IV. Недос-таток выработки инсулина при сахарном диабете - истощение почеч-ной гексогиназы - увлечение воды сахаром. Причины и механизмы полиурии ренального происхож-дения: наблюдается во второй, так называемой компенсированной, фазе хронической почечной недостаточ-ности. При этом в результате поражения клубочков снижается их концентрационная способность - гипо- и изостенурия. В крови задерживается мочев