Мегаобучалка Главная | О нас | Обратная связь


Переломы диафиза бедра



2016-01-26 1000 Обсуждений (0)
Переломы диафиза бедра 0.00 из 5.00 0 оценок




Перелом диафиза бедра – тяжелое повреждение. Даже закрытые переломы часто сопровождаются шоком и значительной кровопотерей в области перелома.

Анатомо-физиологические особенности.Диафиз бедра окружен мощным мышечным массивом и отличается прекрасным кровоснабжением, что определяет, с одной стороны, значительное внутритканое кровотечение при переломе, а с другой – хорошую способность к заживлению.

Реализация доминирующего мышечного напряжения приводит к тому, что при переломе диафиза в верхней трети под действием мышц, прикрепляющихся к вертелам, проксимальный отломок сгибается, отводится и ротируется кнаружи, а дистальный смещается кнутри и вверх под тягой приводящих мышц (рис. 9, а). При этом, чем выше перелом, тем больше смещение проксимального отломка кнаружи. Уравновешивающее действие мышечных антагонистов при переломе бедра в средней трети вызывает смещение отломков по длине и ширине без выраженной деформации оси (рис. 9, б).

Для перелома диафиза в нижней трети типично смещение дистального отломка кзади, вследствие сокращения икроножной мышцы. При этом может повреждаться подколенная артерия. Проксимальный отломок под действием приводящих мышц смещается кнутри (рис. 9, в).

 
 

 


Рис. 9. Типичное смещение отломков бедренной кости при переломе в верхней трети (а), средней трети (б) и нижней трети (в).

 

Классификация.Диафизарные переломы бедра, как и другие переломы длинных костей, делят: по характеру перелома бывают поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, сегментарные. По локализации выделяют подвертельные переломы, а также переломы в верхней, средней и нижней трети диафиза с описанным выше типичным смещением.

Механизм травмы.Так же, как и придругих диафизарных переломах, диафизарные повреждения бедра возможны при разных вариантах прямого и непрямого механизмов травмы. Направлением и точкой приложения травмирующего фактора определяется характер и уровень перелома.

Диагностика.Болевой синдром резко выражен. Часто переломы диафиза бедра сопровождаются шоком, развивающимся вследствие как боли, так и кровопотери. Диагноз строится на выявлении достоверных и вероятных признаков перелома и затруднений не вызывает. Характерны резкое нарушение функции, боль на уровне перелома. Увеличение окружности бедра, обусловленное гематомой и смещением отломков. Деформация определяется уровнем перелома. Так, для перелома в верхней трети типична деформация в виде «галифе». Отмечается патологическая подвижность на протяжении диафиза. Здесь же иногда пальпируется конец одного из отломков.

При переломе со смещением возникает абсолютное укорочение бедра. Определение костной крепитации, особенно до анестезии перелома, противопоказано из-за опасности развития или усугубления шока.

Так как при переломе бедра, особенно в нижней трети возможно повреждение магистральных сосудов, необходимо оценить состояние кровоснабжения дистального отдела конечности (цвет кожи, пульс и т.д.).

Радиологическое исследование.Рентгенография в передней и боковой проекциях с захватом ближайшего сустава позволяет оценить характер перелома. Необходимости в других радиологических исследованиях обычно нет.

Догоспитальная помощь.Обязательным является проведение противошоковых мероприятий (обезболивание, инфузионная терапия, гормонотерапия, оксигенотерапия) при наличии шока.

Иммобилизация шинами должна включать, кроме поврежденной ноги, фиксацию тазового пояса. Шинирование проводят обязательно на фоне обезболивания. Накладывают шину Дитерихса (рис. 10). При ее отсутствии иммобилизацию проводят с помощью комбинации длинных лестничных шин.

 
 

 


Рис.10. Наложение шины Дитерихса:

а — фиксация подошвы; б — фиксация шины; в — вытяжение конечности с использованием закрутки; г — иммобилизация конечности в законченном виде

 

Лечение.Гипсовая повязка как самостоятельный метод лечения перелома диафиза бедра, как правило, не применяется.

Скелетное вытяжение может быть использовано как самостоятельный метод консервативного лечения или, чаще всего, как вспомогательный в процессе подготовки к операции. Вытяжение проводят за бугристость большеберцовой кости или, реже, за мыщелки бедра на стандартной шине Беллера. При переломе в верхней трети диафиза бедра ноге придают положение отведения. Если при переломах в средней трети нет наружного смещения проксимального отломка, конечность укладывают на вытяжение без отведения. Особенности лечения скелетным вытяжением перелома диафиза бедра в нижней трети сводятся к следующему:

· для расслабления икроножной мышцы, смещающей дистальный отломок кзади, лечение проводят в положении сгибания ноги в коленном суставе до 90°;

· вытяжение осуществляют за мыщелки бедра по направлению биссектрисы угла, образованного осями голени и бедра, что создает оптимальные условия для поворота дистального отломка кпереди;

· под дистальный отломок подкладывают широкий ватно-марлевый валик.

Иногда возникает необходимость для репозиции отломков применять дополнительные боковые или переднезадние тяги мягкой петлей. Через 1,5 – 2 мес. вытяжение снимают и накладывают кокситную гипсовую повязку до 3 – 3,5 мес. После снятия скелетного вытяжения больных можно лечить и функциональным методом – без иммобилизации гипсовой повязкой. Методика функционального ведения такая же, как и при лечении после скелетного вытяжения вертельных переломов. Ходить с помощью костылей при функциональном лечении разрешается через 2 – 2,5 мес. после перелома с легкой нагрузкой на ногу.

Наиболее оправдан такой метод лечения при простых переломах с длинной плоскостью винтообразного или косого перелома, также при многооскольчатых переломах без смещения или в случае достижения хорошей репозиции отломков на вытяжении. Вместе с тем консервативное лечение переломов диафиза бедра требует длительного постельного режима, продолжительной неподвижности суставов (развиваются контрактуры и мышечные атрофии), а в ряде случаев – и последующего ношения громоздкого внешнего фиксатора. Это заставляет все чаще отказываться от консервативного лечения в пользу разных вариантов остеосинтеза в ранние сроки.

Оперативное лечение проводят по общим абсолютным и относительным показаниям. Одним из показаний является необходимость ранней активизации больных (например, у пожилых и ослабленных пациентов, при политравме и т.д.).

Наименее травматичный метод – внеочаговая фиксация стержневым аппаратом, которая позволяет активизировать стариков в постели и тем самым спасти им жизнь (рис.11). Этот метод фиксации наиболее предпочтителен и при политравме, когда более объемные вмешательства представляют опасность для жизни.

 
 

 

 


Рис.11. Рентгенограмма больного с внеочаговой фиксацией перелома в н/з бедра в процессе консолидации.

 

Для остеосинтеза подвертельного или надмыщелкового переломов чаще пользуются угловой пластиной или динамическим винтом с накладкой (DHS). При переломе в средней трети проводят экстрамедуллярный остеосинтез пластиной или интрамедуллярный остеосинтез штифтом (рис. 12). Возможна также фиксация с помощью стержневого аппарата.

 

 

 


Рис. 12. Варианты остеосинтеза переломов диафиза бедра:

А – угловой пластиной, б – динамическим винтом с накладкой, в – пластиной, г – штифтом.

 

Стабильному остеосинтезу перелома диафиза штифтом препятствует неравномерная ширина костномозгового канала, имеющего форму песочных часов. Штифт плотно прилегает к стенкам этого канала только в месте его максимального сужения. Если уровень перелома не соответствует месту сужения костномозгового канала, между отломками возможны ротационные и качательные движения. Чтобы обеспечить стабильный остеосинтез такого перелома, перед введением штифта рассверливают костномозговой канал до его размеров на уровне перелома. Вводят штифт соответствующего диаметра. Для стабильного интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала можно пользоваться штифтами с проксимальным и дистальным блокированием (рис.13).

 
 

 


Рис. 13. Рентгенограмма больного после интрамедуллярного остеосинтеза штифтом с проксимальным и дистальным блокированием

 

После стабильного остеосинтеза внешнюю иммобилизацию гипсовой повязкой не применяют. С первых дней после операции разрешают ходьбу на костылях с дозированной нагрузкой на ногу.

Полную нагрузку разрешают в зависимости от характера перелома и вида фиксатора – раньше всего полная нагрузка возможна при использовании интрамедуллярного штифта с блокированием.

Осложнения.Ложные суставы встречаются редко. Значительно чаще отмечают замедленную консолидацию, переломы имплантатов, деформация на уровне переломов, контрактуры. После операции возможны гнойные осложнения.

При проведении спицы скелетного вытяжения за верхний метафиз большеберцовой кости возможно повреждение малоберцового нерва. Проведение спицы в направлении снаружи внутрь сводит возможность такого осложнения до минимума. Возможно развитие контрактуры в коленном суставе, особенно после переломов в нижней трети бедренной кости. Основной способ профилактики контрактур – ранняя активизация больных, выбор метода лечения, позволяющего начать движения в суставе с первых дней после травмы.

 

Вывихи бедра

Травматические вывихи бедра составляют от 3 до 7%от общего числа вывихов. Чаще бывают у мужчин трудоспособного возраста в результате непрямого механизма травмы, когда насилие, приложенное к бедренной кости, превышает функциональные возможности тазобедренного сустава. В зависимости от направления силы головка бедра может вывихиваться кзади и кпереди от вертлужной впадины. Различают четыре основных вида вывихов бедра: 1) задневерхний – подвздошный;2) задненижний – седалищный; 3) передневерхний надлонный;4) передненижний – запирательный (рис. 14).


 
 

 


Рис. 14. Основные виды вывихов бедра и вынужденное положение конечности при этом:

а - задневерхний – подвздошный; б -задненижний – седалищный; в -передневерхний надлонный;г - передненижний – запирательный

На первом месте по частоте стоит подвздошный вывих бедра (85%), затем седалищный, запирательный и на последнем месте надлонный вывих бедра.

Клиника и диагностика. Характерный механизм травмы в анамнезе, вслед за которой возникает сильная боль и потеря функции тазобедренного сустава. Активные движения невозможны, при попытке выполнения пассивных – возникает симптом «пружинящего сопротивления». Нижняя конечность деформирована и занимает вынужденное положение, характерное для каждого вывиха.

При подвздошном вывихе бедро умеренно согнуто, приведено и ротировано кнутри. Отмечается уменьшение функциональной длины конечности. Большой вертел определяется высшей линией Розера-Нелатона. В ягодичной области на стороне вывиха пальпируется головка бедра.

При седалищном вывихе бедро значительно согнуто, несколько рутировано внутрь и приведено. Головка бедренной кости прощупывается книзу и кзади от вертлужной впадины.

При надлонном вывихе бедра конечность разогнута, несколько отведена и ротирована кнаружи. При пальпации определяют головку бедра под паховой связкой.

При запирательном вывихе бедра нижняя конечность резко согнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и ротирована кнаружи. Большой вертел не прощупывается, а в области запирательного отверстия определяется выпячивание.

При передних вывихах бедра обычно отмечается синюшняя окраска конечности из-за сдавления сосудов вывихнутым сегментом.

Окончательный диагноз ставят после рентгенографии.

Лечение.Вывих бедра является экстренной травмой, нуждающейся в незамедлительном его устранении. Обезболивание общее (в/в наркоз) и лишь при невозможности его выполнения прибегают к местной анестезии. В сустав вводят 30-40 мл 1% раствора новокаина, дополняя обезболивающий эффект инъекцией 1-2 мл промедола или омнопона.

Наибольшее распространение получили два способа устранения вывиха бедра и их модификации. Эти способы Кохера и Джанелидзе.

Способ Кохера (рис. 15). Предпочтительнее для устранения подвздошного и седалищного вывиха.

 

Рис. 23.4. Вправление вывиха бедра по Кохеру:

а — положение больного; б — вправление задних вывихов; в — вправление запирательного выви­ха (цифрами указана последовательность этапов вправления)

 

Больного укладывают на спину, помощник фиксирует таз двумя руками, хирург производит нарастающее вытяжение по оси бедра и сгибает конечность больного под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах. Далее он осуществляет ротационные движения бедра и тем самым пытается вернуть головку бедра в вертлужную впадину.

При передних видах вывиха действия помощника аналогичны. Хирург же производит тракцию по оси бедра и сгибает нижнюю конечность до 90 градусов в коленном и тазобедренном суставах. Далее поэтапно проводится наружная ротация, приведение всей конечности, внутренняя ротация с одновременным разгибением конечности в коленном и тазобедренном суставе.

При каждой разновидности вывиха этапы вправления сегмента должны быть обратными механизму его возникновения.

Способ Ю.Ю.Джанелидзе (рис.16). Больного укладывают на стол на живот, так чтобы поврежденная конечность свисала со стола (а) и в таком положении оставляют на 15-20 минут. Затем поврежденную ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под углом 90 градусов и несколько отводят (б). Хирург захватывает дистальный отдел голени и своим коленом надавливает на голень больного, производя тракция по оси бедра, а затем несколько плавных ротационных движений. Бедро вправляется с характерным щелчком. Подтверждением достигнутой цели является отсутствие симптома «пружинящего сопротивления» и контрольная рентгенография.

 
 

 


Рис.16. Вправление вывиха бедра по Джанелидзе: а, б — этапы вправления

(пояснения в тексте)

После вправления вывиха бедра конечность иммобилизуют дисциплинарным скелетным вытяжением с грузом 1-2 кг на 1 месяц для профилактики асептического некроза головки бедра и рецидива вывиха. УВЧ, электрофорез новокаина на тазобедренный сустав. Нагрузку на поврежденную поверхность из-за опасности развития асептического некроза головки бедра разрешают не ранее 3 месяцев с момента травмы. Трудоспособность устанавливается через 14-15 недель.

 



2016-01-26 1000 Обсуждений (0)
Переломы диафиза бедра 0.00 из 5.00 0 оценок









Обсуждение в статье: Переломы диафиза бедра

Обсуждений еще не было, будьте первым... ↓↓↓

Отправить сообщение

Популярное:
Почему двоичная система счисления так распространена?: Каждая цифра должна быть как-то представлена на физическом носителе...
Почему человек чувствует себя несчастным?: Для начала определим, что такое несчастье. Несчастьем мы будем считать психологическое состояние...
Организация как механизм и форма жизни коллектива: Организация не сможет достичь поставленных целей без соответствующей внутренней...



©2015-2020 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (1000)

Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку...

Система поиска информации

Мобильная версия сайта

Удобная навигация

Нет шокирующей рекламы



(0.008 сек.)