( чем больше баллов – тем выше риск!)
| Телосложение, масса тела, относительно роста
| Тип кожи, зоны визуального риска
| Пол
Возраст
| Особые факторы
риска
|
| Среднее
Выше среднего
Ожирение
Ниже среднего
|
| Здоровая
«Папирусная бумага»
Сухая
Отечная
Липкая
Изменение цвета
Трещины, пятна
|
| Мужской
Женский
14-49
50-64
65-74
75-81
Более 81
|
| Нарушение питания кожи
Терминальная кахексия
Сердечная недостаточность
Болезни периферических сосудов,
Анемия
Курение
|
|
| Удержание мочи и кала
| Подвижность
| Аппетит
| Неврологические расстройства
|
| Полный контроль/
через катетер
периодическое недержание
через катетер /
недержание кала
недержание мочи и кала
|
| Полная
Беспокойный, суетливый
Апатичный
Ограниченная подвижность
инертный
«Прикованный к креслу»
|
| Средний
Плохой
Питательный зонд
Анорексия
|
| Диабет, множественный склероз, инсульт, моторные, сенсорные параплегия
| 4-6
|
| Обширное оперативное вмешательство, травма
| Лекарственная терапия
|
| Ортопедическое ( ниже пояса, позвоночник);
Более 2 часов на столе
|
| Цитостатические препараты высокие
дозы стероидов противоспалительные
|
|
| | | | | | | | | |
Итоговые значения, характеризующие степени риска:
· В зоне риска 10 балов;
· В зоне высокого риска 15 баллов;
· В зоне очень высокого риска 20 баллов.
| Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента
| |
| Сестринские вмешательства
| Кратность
|
| 1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу
| Ежедневно 1 раз
|
| 2. Изменение положения пациента каждые 2 часа:
- 8-10 ч. - положение Фаулера;
- 10-12 ч. - положение "на левом боку";
- 12-14 ч. - положение "на правом боку";
- 14-16 ч. - положение Фаулера;
- 16-18 ч. - положение Симса;
- 18-20 ч. - положение Фаулера;
- 20-22 ч. - положение "на правом боку";
- 22-24 ч. - положение "на левом боку";
- 0-2 ч. - положение Симса;
- 2-4 ч. - положение "на правом боку";
- 4-6 ч. - положение "на левом боку";
- 6-8 ч. - положение Симса
| Ежедневно 12 раз
|
| 3. Обмывание загрязненных участков кожи
| Ежедневно 1 раз
|
| 4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа)
| Ежедневно 12 раз
|
| 5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения(приподнимая над кроватью)
| По индивидуальной программе
|
| 6. Определение количества съеденной пищи (кол-во белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки)
| Ежедневно 4 раза
|
| 7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л
с 9.00-13.00 ч. - 700 мл; с 13.00-18.00 ч. - 500 мл; с 18.00-22.00 ч. - 300 мл
| В течение дня
|
| 8. Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу
| В течение дня
|
| 9. При недержании: - мочи - смена подгузников каждые 4 часа,
- кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей
бережной гигиенической процедурой
| В течение дня
|
| 10. При усилении болей - консультация врача
| В течение дня
|
| 11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений
| В течение дня
|
| 12. Массаж кожи около участков риска
| Ежедневно 4 раза
|
| 13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их
| В течение дня
|
| 14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренную влажность
| В течение дня
|
| Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней у пациента, который может сидеть
| |
| Сестринские вмешательства
| Кратность
|
| 1. Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу
| Ежедневно 1 раз
|
2. Изменять положение пациента каждые 2 часа:
| | | | | | | | 20-22 ч. – положение «на правом боку» 22-24 ч. - положение "на левом боку";
0-2 ч. - положение Симса;
2-4 ч. - положение "на правом боку";
4-6 ч. - положение "на левом боку";
6-8 ч. - положение Симса;
| | | | 8-10 ч. - положение "сидя";
10-12 ч. - положение "на левом боку";
12-14 ч. - положение "на правом боку";
14-16 ч. - положение "сидя";
16-18 ч. - положение Симса;
18-20 ч. - положение "сидя";
| | | |
|
Если пациент может быть перемещен (или перемещаться самостоятельно с помощью вспомогательных средств) и в кресле (инвалидной коляске), он может находиться в положении сидя и в кровати
2016-01-26
710
Обсуждений (0)
