Границы абсолютной тупости сердца у детей в зависимости от возраста

Правая граница	Левая граница	Верхняя граница	Попе-речник, см
0 – 2	левый край грудины	между сре-динноклю-чичной и	ближе к срединно-ключичной линии	III ребро	2 – 3
2 – 6	левый край грудины	парастер-нальной	посередине	III межребе-рье
7 – 12	левый край грудины	линиями	ближе к парастер-нальной линии	IV ребро	5 – 5,5

 

III. Аускультация сердца

Аускультация сердца проводится в следующей последовательности:
I точка – верхушка сердца (двустворчатый клапан)
II точка – II межреберье справа (аорта)
III точка – II межреберье слева (легочная артерия)
IV точка – нижняя треть грудины, или точка прикрепления IV ребра справа (трикуспидальный клапан)
V точка – точка Боткина–Эрба, или точка прикрепления III ребра слева (митральный клапан)

1. Характеристика тонов:

* На верхушке сердца: количество тонов, оценка I тона — громкость абсолютная и относительная (по отношению к II тону); наличие или отсутствие расщепления, раздвоения тонов (монолитность); наличие или отсутствие дополнительных тонов. Одновременно производится подсчет частоты сердечных сокращений за одну минуту.
* Во II межреберье справа и слева от грудины: количество тонов; оценка II тона — громкость по отношению к I тону; наличие или отсутствие расщепления, раздвоения II тона; наличие или отсутствие акцента II тона на аорте или легочной артерии.
* Если в IV и V точках аускультации характеристика тонов такая же как и на верхушке сердца.

2. Характеристика шумов:

* связь шума с фазой сердечного цикла (систолический, диастолический, систоло-диастолический шум и т.д.);
* зона максимальной слышимости шума (punctum maximum);
* тембр шума (дующий, нежный, льющийся, грубый, машинный);
* продолжительность в фазе;
* интенсивность (громкость) по 6-ступенчатой шкале в зависимости от положения тела: лежа, стоя, лежа на левом боку, после физической нагрузки;
* область преимущественного проведения: за пределы сердца и в задние зоны аускультации (в подмышечную впадину, на сосуды шеи, на заднюю поверхность грудной клетки);
* для шумов, возникающих в начале фазы, — начинается он вместе с тоном или после него.
Необходимо после основных точек аускультации прослушать всю область сердца, передвигая стетофонендоскоп от верхушки по направлению к основанию сердца с целью выявления максимального выслушивания шума.

3. Характеристика ритма сердечной деятельности

Ритм: – правильный
-неправильный (какой, описать)

Исследование периферических сосудов
Исследование проводится по принципу симметрии.
Осмотр и пальпация периферических артерий позволяют выявить особенности пульсации и состояние сосудистой стенки. Последовательность пальпации:
височные,
сонные,
межреберные,
бедренные,
подколенные,
заднеберцовые,
артерии тыла стопы.

Исследование пульса. Исследование пульса у детей проводится на нескольких артериях (височная, лучевая, бедренная, артерия тыла стопы).
Основные характеристики пульса определяются по пульсу на лучевой артерии. Исследование начинается одновременно на обеих руках. Оцениваются два свойства — одновременность (синхронность) и величина пульса. Если пульс одинаков, исследование продолжается на одной из двух рук, если разный — на той руке, где пульсовая волна больше. Оцениваются следующие свойства пульса:
ритмичность (ритмичный, аритмичный, при аритмии необходимо выяснить наличие дефицита пульса);
частота ( приложение 8 );
напряжение (нормального напряжения, твердый, мягкий);
наполнение (удовлетворительного наполнения, полный, пустой);
величина — определяется напряжением и наполнением пульса (большой, малый, нитевидный);
форма (обычной, или правильной формы; скорый, скачущий; медленный, вялый).

Пульс на бедренной артерии исследуется в вертикальном и горизонтальном положении ребенка (ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке на месте выхода артерии из-под пупартовой связки).

Пульс на тыльной артерии стопы определяется в горизонтальном положении ребенка.
У детей первых месяцев жизни пульс исследуют на височной артерии, прижимая артерию к кости.

У детей грудного возраста частота и ритм пульса определяются на большом родничке (не разворачивая ребенка).
Обязательным является определение соотношения частоты пульса и дыхания: новорожденные — 2,5 : 1;
1 год — 3 : 1;
5 лет — 4 : 1;
15 лет — 5 : 1.

Осмотр и пальпация периферических вен осуществляется только на яремных венах с целью определения венного пульса. Венный пульс может быть:
отрицательным — не совпадает по фазе (с систолой) с верхушечным толчком и с пульсом на сонных артериях; в норме венный пульс всегда отрицательный.
положительным — совпадает с систолой сердца; отмечается при патологии (клапанной недостаточности).

Аускультация сосудов осуществляется в точках пульсации или пальпации артериального пульса.
аорта выслушивается в яремной ямке или справа от рукоятки грудины;
сонная артерия выслушивается у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы или на уровне верхнего края щитовидного хряща гортани;
подключичная — под ключицей в дельтовидном треугольнике (ямка Моренгейма);
бедренная — под пупартовой связкой в положении лежа на спине с бедром, повернутым кнаружи.

Измерение артериального давления.

1. Метод „наплыва“ — используется у новорожденных и детей грудного возраста. Манжету накладывают на плечо или бедро, повышают давление в ней до 180 мм рт ст — при этом заметно побледнение ладоней и стоп ребенка. Далее давление снижают и регистрируют его уровень, при котором розовеет кожа ( приложение 9).

2. Метод Н.П.Короткова. При измерении давления используются манжеты, соответствующие возрасту или окружности плеча ребенка. Соотношение окружности пневмокамеры манжеты и окружности плеча должно составлять 0,47 — 0,55. При окружности плеча более 15 см можно пользоваться стандартной манжетой шириной 13 см, используемой для измерения давления у взрослых с внесением соответствующих поправок (приложение 10).

Измерение артериального давления повторяют трижды и результатом считают наименьшее полученное значение ( приложение 11,12,13).

Измерение давления на нижних конечностях проводится в положении ребенка лежа на животе, раструб стетоскопа находится в подколенной ямке. Давление на бедренной артерии должно быть обязательно выше, чем на плечевой артерии у любого ребенка старше 1 года. Обнаружение равного уровня давления или меньшего давления на бедренной артерии у детей старше года является значимым и часто единственным признаком патологии аорты.

Формулы АД.

У новорожденного ребенка систолическое артериальное давление составляет в среднем 76 мм.рт.ст. (от 65 до 85 мм.рт.ст.), следовательно, у детей 1 года жизни:
76+2n, где n — число месяцев.

У детей старше года систолическое АД:
100+n, где n — число лет,
допускаются колебания +/-15. Диастолическое давление 1/2 — 2/3 от систолического.

Половые особенности АД старше года:
у мальчиков — систолическое 90+2n, где n — число лет, диастолическое — 60+n;
у девочек — от полученных величин нужно отнять 5
(систолическое (90+2n)-5, диастолическое — (60+n)-5).
Проведение функциональных проб (приложение 14).

 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

 

 

Исследование органов пищеварения включает:

 

 

осмотр

пальпацию

перкуссию

аускультацию

 

Осмотр полости рта проводится при помощи шпателя; сначала осматривается преддверие рта, затем непосредственно ротовая полость. Необходимо описать:

состояние слизистой (цвет, чистота, влажность),

характер саливации (достаточная, снижена, повышена),

наличие неприятного запаха изо рта,

состояние языка (величина, влажность, окраска, выраженность сосочкового слоя, наличие и характер налета, отпечатки зубов, "лакированный", „географический“ язык),

состояние зубов (форма, направление роста, целостность и цвет эмали, наличие кариеса),

десны (цвет, кровоточивость, разрыхленность, болезненность),

зев (см. методику органов дыхания).

 

Осмотр живота проводится в двух положениях — стоя, затем лежа на спине. Описываются:

форма: правильная (округлая, овальная), неправильная (распластанный, доскообразный),

величина (не увеличен, увеличен в размерах, выступает над уровнем грудной клетки, втянут),

симметричность обеих половин,

участие в акте дыхании (равномерное, активное, отставание тех или иных участков),

расположение и состояние пупка (сглажен, выпячен, втянут), в норме расположен по средней линии тела и втянут,

кожа передней брюшной стенки (пигментации, сыпи, рубцы, венозная сеть, блеск),

видимая перистальтика желудка (симптом „песочных часов“), кишечника,

наличие опухолевидных образований, грыжевых выпячиваний и увеличенных внутренних органов.

 

 

Осмотр ануса обязателен для выявления трещин слизистой, выпадения прямой кишки, зияния ануса.

 

Пальпация живота.

 

 

Поверхностная ориентировочная пальпация.

 

 

При пальпации живота следует соблюдать следующие правила:

1. Врач садится с правой стороны от больного, руки должны быть теплыми.

2. Больной лежит на спине, голова расположена на одном уровне с туловищем, руки вытянуты вдоль тела, мышцы брюшного пресса должны быть расслабленными.

3. Рука врача кладется на живот плашмя, надавливание производится мягко, легко, плавно конечными фалангами 2, 3, 4, 5 пальцев пальпирующей руки.

4. Перед пальпацией необходимо спросить у больного, болит ли живот. При наличии болей в животе уточняется их локализация, а пальпация живота проводится с места, максимально удаленного от места болей.

 

Существуют два способа проведения поверхностной ориентировочной пальпации:

 

 

1. Пальпацию начинают с левой подвздошной области против часовой стрелки по „большому кругу“ и далее — по „малому кругу“ вокруг пупка, заканчивая над лоном. При наличии болей в левой подвздошной области пальпацию следует начинать с правой подвздошной области и проводить по часовой стрелке.

 

2. Пальпацию начинают с левой подвздошной области, затем переходят на правую подвздошную область, т. е. производят ее на симметричных местах, сравнивания полученные данные.

После этого врач переносит руку несколько выше (на 4 — 5 см) и продолжает проводить пальпацию на симметричных местах: подвздошные области, фланки живота, подреберья, эпигастрий, мезогастрий, гипогастрий.

 

Затем проводится исследование белой линии живота и пупочного кольца.

 

 

При проведении поверхностной пальпации оценивается:

тонус мышц передней брюшной стенки — нормальный (живот мягкий), повышенный, сниженный;

резистентность — активная, пассивная, общая, локальная. Для исключения активного напряжения необходимо отвлечь внимание ребенка, при этом активное напряжение исчезает, пассивное — сохраняется;

болезненность — общая, локальная; уточняется наличие болезненности в зонах кожной гиперестезии Захарьина-Геда ( холедохо-дуоденальная, эпигастральная, зона Шоффара-Риве, панкреатическая, аппендикулярная, сигмальная);

наличие увеличенных внутренних органов и опухолевидных образований в брюшной полости;

наличие урчания;

состояние белой линии живота и пупочного кольца.

 

Зоны кожной гиперестезии:

 

 

1. Холедоходуоденальная — правый левый квадрант (область, ограниченная правой реберной дугой. белой линией живота и линией, проходящей через пупок перпендикулярно белой линии живота ). Болезненность в этой зоне может быть связана с поражением билиарной системы, двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.

 

2. Эпигастральная зона — занимает эпигастрий( область живота, выше линии, соединяющей правую и левую реберные дуги). Болезненность в этой зоне может быть связана с патологией желудка. печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей.

 

3. Зона Шоффара-Риве — расположена между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта. Болезненность в этой зоне может быть связана с поражением гепатобилиарной системы, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

 

4. Панкреатическая зона — зона в виде полосы, занимающей мезогастриум от пупка до позвоночника. Болезненность в этой зоне связана главным образом с поражением поджелудочной железы.

 

5. Аппендикулярная зона — правый нижний квадрант живота (при поражении толстой кишки и червеобразного отростка).

 

6. Сигмальная зона — левый нижний квадрант живота ( при поражении толстой кишки).

 

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову и Стражеско.

При применении глубокой пальпации следует придерживаться следующих правил:

 

 

1. Слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно пальпируемому органу.

2. Смещают кожную складку так, чтобы было совершать легче скользящие движения.

3. Постепенно погружают пальцы правой руки во время выдоха больного в глубь брюшной полости до задней стенки.

4. Скользят рукой по ней и по исследуемому органу.

 

Последовательность пальпации:

 

 

сигмовидная кишка

слепая кишка

восходящая ободочная кишка

нисходящая ободочная кишка

поперечная ободочная кишка ( перед ее пальпацией необходимо определить ориентировочно большую кривизну желудка методом аускультативной перкуссии или аффрикции).

 

При пальпации любого из отделов толстой кишки необходимо отметить следующие свойства:

 

 

локализация,

форма,

размеры (диаметр, протяженность),

консистенция,

состояние поверхности,

подвижность,

болезненность,

урчание.

 

Исследование печени.

 

Перкуссия печени по методу М. Г. Курлова проводится у детей с 5 — 7 лет и начинается с определения верхней границы по правой срединно-ключичной линии. Для этого палец располагают параллельно ожидаемой границе печени и производят тихую перкуссию сверху вниз по ребрам и межреберьям до появления тупого звука. Её отмечают по верхнему краю пальца. Затем, по этой же линии, проводят определение нижней границы абсолютной тупости печени. Палец ставят на уровне пупка параллельно ожидаемой границе и производят тихую перкуссию, направляясь до получения тупого звука. Граница печени отмечается по нижнему краю пальца.

 

Верхняя граница печени по срединной линии определяется условно, при этом следует провести линию от точки, полученной при перкуссии верхней границы по срединно-ключичной линии до пересечения ее со срединной линией тела. Для определения границы печени по срединной линии палец располагают также параллельно ожидаемой тупости на уровне пупка и, нанося тихий перкуторный удар, направляются кверху до появления тупого перкуторного звука. Отметку ставят по нижнему краю пальца.

 

Для определения границы печени по левой реберной дуге палец располагают перпендикулярно левой реберной дуге и перкутируют от срединно-ключичной линии по направлению к грудине до изменения перкуторного звука.

 

Измерение проводится по трем линиям от верхней до нижней границы и измеряется в сантиметрах:

по срединно-ключичной,

по срединной,

по косой (расстояние от верхней границы печени по срединной линии до боковой границы).

 

Размеры печени по М.Г. Курлову в зависимости от возраста (см)

 

Линии измерения

 

1 — 3 года

 

Возраст

 

4 — 7 лет

 

8 — 12 лет

 

старше 12 лет

 

Правая срединно-ключичная

 

 

 

 

 

Срединная

 

 

 

 

 

Левая косая

 

 

 

 

 

Пример записи полученных результатов: 9(0) х 7 х 5 (см).

 

 

Пальпация печени. Различают два основных вида пальпации:

 

1. Скользящая (соскальзывающая) пальпация по Н. Д. Стражеско используется у детей грудного и раннего возраста. Пальцы пальпирующей руки образуют одну линию — параллельно нижней границе печени и производят легкое скользящее движение сверху вниз. Скользящими движениями следует ощупать всю доступную пальпации поверхность печени.

 

2. Инспираторно-диафрагмальный метод пальпации печени (по Образцову — Стражеско). Руки больного укладываются на грудную клетку и плотно прилегают к боковым ее поверхностям. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе. Правую (пальпирующую) руку кладут плашмя с выпрямленными 2 — 5 пальцами (средний палец слегка согнут), окончания которых лежат на одной линии. Далее правой рукой смещают кожу несколько вниз и затем, во время выдоха больного, постепенно (не грубо) пальцы погружают в правое подреберье. Не отпуская руки, вошедшей в брюшную полость, просят больного глубоко вдохнуть. При вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх.

 

Необходимо определить:

 

 

степень выступания печени из-под края реберной дуги;

очертание края печени — округлый, заостренный, ровный, неровный;

консистенцию — эластичная, плотная, мягкая;

болезненность, чувствительность при пальпации;

поверхность печени — гладкая, бугристая.

 

Исследование селезенки.

 

 

Перкуссия селезенки проводится в положении больного на правом боку — по Сали. Применяется тихая перкуссия. Определяются длинник (по X ребру слева) и поперечник ( по линии, перпендикулярной X ребру, или по средне-подмышечной линии слева) селезенки.

 

 

Размеры селезенки в зависимости от возраста (см)

 

Линия измерения

 

Дошкольники

 

Возраст

 

Школьники

 

Взрослые

 

Длинник

 

3 — 4

 

5 — 7

 

6 — 8

 

Поперечник

 

2 — 3

 

3 — 5

 

4 — 6

 

 

Пример записи полученных реультатов: (0) 6,0 x 4,0 (см)

 

Пальпация селезенки.

 

 

Пальпация проводится в 2-х положениях: в полубоковом положении по Сали и в положении лежа на спине. Используется бимануальная пальпация обоими методами — инспираторно-диафрагмальным и скользящим. При увеличении селезенки оптимальнее использовать метод скользящей пальпации по Н. Д. Стражеско в положении лежа на спине. В случае, если селезенка отчетливо не пальпируется, необходимо провести пальпацию в положении по Сали инспираторно-диафрагмальным методом.

 

Необходимо оценить:

поверхность селезенки — гладкая, бугристая;

консистенцию — эластичная, плотная, мягкая;

болезненность, чувствительность при пальпации.

 

Пальпация мезентериальных лимфатических узлов проводится в зонах Штернберга (левый верхний и правый нижний квадранты). Пальцы правой руки вводят в брюшную полость по наружному краю прямой мышцы в области левого верхнего и правого нижнего квадрантов; направление пальцев — к позвоночному столбу. Движения польцев скользящие вдоль позвоночного столба сверху вниз.

 

При пальпации мезентериальных лимфатических узлов оценивают:

количество,

величину,

подвижность,

болезненность.

 

С целью выявления патологии органов брюшной полости следует пользоваться определением болевых точек и симптомов.

Болевые точки и симптомы, характерные для поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.

Точки Боаса: болезненность при надавливании в области поперечных отростков VIII - XII грудных позвонков.

 

Точки Опенховского: болезненность при надавливании остистых отростков VIII — XII грудных позвонков.

Болезненность пилородуоденальной зоны, расположенной на 2 см вправо и кверху от пупка.

 

Холедохо — панкреатическая точка: расположена на 2 — 3 см вправо и вверх от пупка на биссектрисе правого верхнего квадранта (также характерна при поражении билиарной системы, Вирсунгова протока).

Симптом Менделя: напряжение и болезненность в эпигастральной области при поколачивании этой зоны кончиками согнутых пальцев при надутом животе с выявлением места максимальной болезненности (топография язвы желудка).

 

Болевые точки и симптомы, характерные для поражения гепатобилиарной системы.

 

 

1. Точка Кера (пузырная): болезненность при надавливании в месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой.

2. Симптом Мерфи: резкая болезненность при пальпации точки Кера на высоте вдоха.

3. Симптом Ортнера — Грекова: болезненность при поколачивании ребром ладони перпендикулярно правой реберной дуге.

4. Симптом Сквирского: при поколачивании ребром ладони правой половины грудной клетки параллельно ребрам сверху вниз появляется болезненность в нижней ее части.

5. Симптом „косого удара“: болезненность при поколачивании ребром ладони по правой подреберной области.

6. Симптом Георгиевского — Мюсси (френикус — симптом): при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы появляется болезненность над ключицей, в области плеча, в правом подреберье.

 

Болевые точки и симптомы, характерные для поражения поджелудочной железы.

 

 

1. Точка Де-Жардена (болевая точка головки поджелудочной железы): находится на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5 см от пупка.

2. Точка Мейо — Робсона (болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы): находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, не доходя на 1/3 до реберной дуги.

3. Точка Кача (проекция хвоста поджелудочной железы): от места пересечения горизонтали, проходящей через пупок с наружным краем левой прямой мышцы живота на 5 см вверх.

4. Симптом Мейо — Робсона: припухлость и болезненность при пальпации в области левого реберно-позвоночного угла.

5. Френикус — симптом: болезненность при надавливании между ножками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

 

Для дифференциальной диагностики поражения поджелудочной железы и кишечника используется симптом поворота по Тужилину, при котором первоначально определяется болезненность в левом подреберье, то есть в области хвоста поджелудочной железы; затем больному предлагается повернуться на левый бок, вследствие увеличения расстояния между поджелудочной железой и рукой исследователя, за счет перемещения кишечника влево, болезненность при пальпации живота уменьшается (положительный симптом поворота по Тужилину).

 

Болевая точка поражения тонкого кишечника.

 

 

1. Точка Поргеса: расположена на 2 см влево и вверх на биссектрисе левого верхнего квадранта.

Аускультация живота: обычно над брюшной полостью выслушивается перистальтика кишечника. Усиление перистальтики с громким урчанием наблюдается при энтерите, отсутствие звуковых явлений — при парезе кишечника. При перигепатите над областью печени может выслушиваться шум трения брюшины.

Методика исследования мочевыделительной системы

 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

 

 

Исследование органов мочевыделительной системы включает:

 

 

осмотр

пальпацию

перкуссию.

 

При осмотре обращают внимание на окраску кожи, отеки: одутловатость лица, размеры живота, состояние пупка, поясничной области (ассимметрия, выбухание, гиперемия), передней поверхности голеней и стоп (см. „подкожно-жировой слой“ ), наружные половые органы.

 

Пальпация включает пальпацию почек, мочевого пузыря и мочеточниковых точек.

 

Пальпация почек осуществляется при помощи бимануальной глубокой пальпации по В.П. Образцову в горизонтальном и вертикальном положениях ребенка. Необходимо указать, пальпируются ли почки. У детей раннего возраста почки пальпируются, чаще правая, тогда как у детей старше 3-х лет обычно почки пропальпировать не удается.

 

Оценивается:

 

 

консистенция (эластическая, мягкая, плотная),

болезненность,

поверхность (гладкая, бугристая),

смещаемость.

 

Перкуссия. Симптом поколачивания. Выявляется болезненность при поколачивании согнутыми пальцами или ребром правой кисти по тыльной повехности левой в симметричных участках поясничной области по обе стороны позвоночника. Симптом может быть:

отрицательный;

сомнительный - при наличии неясного ощущения боли в проекции почек;

положительный или резко положительный — при четком ощущении боли.

 

 

Определение верхней границы мочевого пузыря: проводится опосредованная перкуссия по белой линии живота по направлению от пупка вниз; сила перкуссии средняя. В норме мочевой пузырь перкуторно определяется только в наполненном состоянии (при этом отмечается притупление перкуторного звука выше лобка). Необходимо повторить перкуссию мочевого пузыря после его опорожнения.

 

Пальпация мочевого пузыря проводится по передней срединной линии на уровне перкуторно определенной границы мочевого пузыря (на уровне верхнего края или выше лонного сочленения). В норме мочевой пузырь пальпируется только в наполненном состоянии. Необходимо определить его болезненность как в наполненном состоянии так и после опорожнения.

 

Пальпация мочеточниковых точек.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

При объективном исследовании эндокринной системы непосредственному осмотру и пальпации доступны только два эндокринных органа: щитовидная железа и гонады у мальчиков.

Исследование других желез внутренней секреции проводится путем выявления комплекса патологических симптомов со стороны всех органов и систем. Необходимо обратить внимание на:
отклонения в физическом развитии- высокий или низкий рост, дефицит или избыток массы;
изменения кожи — бронзовая окраска, пигментация отдельных участков, стрии, угревая сыпь, липодисторофия, гипертрихоз;
изменения подкожного жирового слоя — избыточное количество, резкое истончение, неравномерное распределение, липодистрофии;
изменения в костно-мышечной системе — тетания (спазмофилия);
отклонения в сердечно-сосудистой системе — тахикардия, брадикардия, артериальная гипертензия;

Исследование щитовидной железы

Осмотр. В норме щитовидная железа не видна.

Пальпация щитовидной железы проводится в положении стоя лицом к врачу; большие пальцы каждой руки располагаются на железе, а остальные пальцы охватывают шею сзади. Во время пальпации больного просят делать глотательные движения для определения подвижности щитовидной железы, тем самым оценивая ее взаимодействие с окружающими тканями.

Пальпаторно оцениваются:

степень увеличения - зоб 0, I, II степени;
консистенция — эластичная, мягкая, плотная; однородная, неоднородная — наличие узловых образований, включений;
поверхность — ровная, неровная.

Зоб — это увеличение объема щитовидной железы. Согласно КОНСЕНСУСА ВОЗ с 1994 года используется международная классификация размеров зоба:

Степень 0 — зоба нет

Степень I — зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого.

Степень II — зоб пальпируется и виден на глаз.
Исследование пола и половых желез (у мальчиков)

При исследовании половой сферы проводится осмотр наружных половых органов. Необходимо указать правильно или нет сформированы клитор, большие и малые половые губы у девочек; яички, мошонка, половой член у мальчиков. При осмотре наружных половых органов можно отметить либо их неопределенное, „интерсексуальное“ состояние, либо наличие аномалий строения.

К аномалиям, свойственным мальчикам, относятся:
гипоспадия,
эписпадия,
гипоплазия полового члена (микропенис),
фимоз,
парафимоз,
агенезия яичек,
крипторхизм,
водянка яичка.

Гипоспадия — нижняя расщелина уретры (при этом часто отмечается искривление полового члена и расположение отверстия уретры на любом уровне о нижней поверхности головки до промежности).

Эписпадия — верхняя расщелина уретры (при этом отмечается искривление полового члена, подтягивание его вверх и втягивание в окружающие ткани.

Гипоплазия полового члена (микропенис) — резкое укорочение полового члена.
Фимоз — врожденное сужение крайней плоти, не допускающее обнаружения головки.
Парафимоз — ущемление головки крайней плотью.
Агенезия яичек по типу анорехии (их отсутствие) или монорхии (наличие одного яичка).
Крипторхизм — задержка при опускании в мошонку яичка на его естественном пути (паховый или абдоминальный).
Водянка яичка — скопление жидкости между наружными и внутренними листками собственной оболочки яичка.

К аномалиям, свойственным девочкам, относятся:
агенезия,
гипоплазия или гипертрофия клитора,
сращение малых или больших половых губ,
расщепление клитора,
аплазия половых губ.

Пальпация яичек должна проводиться в теплом помещении, теплыми руками врача. Указываются:
наличие обоих яичек в мошонке (в норме оба яичка должны быть опущены в мошонку),
размеры (по тестикулометру М.А. Жуковского),
консистенция (эластичная, мягкая, плотная).

Оценка полового развития

Уровень полового развития оценивается у детей и подростков, начиная с 7 лет у девочек и с 10 лет у мальчиков. Степень полового созревания определяют на основании формирования вторичных половых признаков ( приложение 15). У мальчиков отмечают стадию развития:
волосяного покрова на лобке (Р),
волосяного покрова в подмышечной области (Ах).

У девочек — стадию развития:
волосяного покрова на лобке (Р),
волосяного покрова в подмышечной области (Ах),
молочных желез (Ма),
возраст, в котором появилась первая менструация (Ме).

 

Таблица 1