Ятрогенные (лекарственные) причины полидипсии и полиурии

Несколько препаратов способны вызывать полиурию и полидипсию (рамка 1-1). В ветеринарии мелких животных чаще всего это глюкокортикоиды, мочегонные средства, противосудорожные препараты (например, фенобарбитал), синтетический левотироксин и соли. Лекарственно-индуцированная полиурия и полидипсия обычно не представляют сложности для диагностики. Они должны прекратиться после отмены препарата; время нормализации зависит от длительности действия лекарства (например, преднизолона и длительно действующих депонируемых глюкокортикоидных препаратов). Если полиурия и полидипсия не уменьшаются, следует подозревать сопутствующее заболевание, вызывающее полиурию и полидипсию, или вымывание растворенных веществ из мозгового слоя почек.

*Распространенные причины

Вымывание растворенных веществ из мозгового слоя почек

Потеря растворенных веществ, главным образом солей натрия и мочевины, приводит к потере гипертоничности мозгового слоя и нарушению способности нефрона концентрировать ультрафильтрат. Вымывание растворенных веществ из мозгового слоя почки обычно обусловлено одним из описанных выше заболеваний. Кроме того, это возможно при длительном применении мочегонных средств и нарушениях кровообращения, например, синдроме повышенной вязкости крови (полицитемия, гиперпротеинемия), закупорке лимфатических сосудов почек (лимфосаркома, лимфангиэктазия) и системном васкулите (септицемия, системная красная волчанка). Вероятно, наиболее значимым клиническим последствием вымывания растворенных веществ из мозгового слоя почек является искажение результатов модифицированного теста с водной депривацией (см. «Ошибочный диагноз [неточности диагноза] при модифицированном тесте с водной депривацией»). Гипертоничность мозгового слоя почки обычно восстанавливается после устранения основной причины полиурии и полидипсии.

ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ ПРИ ПОЛИУРИИ И ПОЛИДИПСИИ

В зависимости от причины, стоимости и длительности обследование собаки или кошки с полиурией и полидипсией может быть быстрым и недорогим (например, при сахарном диабете) или длительным и дорогостоящим (например, при частичном ЦНСД).

ТАБЛИЦА 1-3. РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА МОЧИ СОБАК С НЕКОТОРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ, СОПРОВОЖДАЮЩИМИСЯ ПОЛИУРИЕЙ И ПОЛИДИПСИЕЙ

ЦНСД, центральный несахарный диабет; ПЗБУ, поле зрения при большом увеличении.

Таким образом, диагноз полиурии и полидипсии должен быть обоснован, предпочтительно данными анамнеза в сочетании с несколькими измерениями удельного веса произвольно взятых проб мочи и, при необходимости, количественной оценкой объема воды, выпитой собакой или кошкой за несколько дней в домашней обстановке. В норме собаки обычно выпивают менее 80 мл воды на кг массы тела за сутки. Потребление воды от 80 до 100 мл/кг в сутки дает основания для подозрений на полидипсию, однако у некоторых собак может быть нормой. Потребление воды более 100 мл/кг за 24 ч подтверждает полидипсию. Сходные значения применяются для кошек, хотя большинство кошек пьет значительно меньше. Если владелец знает, какой объем воды в среднем выпивает его животное за 24 ч, и этот объем превысил верхний предел нормы, рекомендуется диагностическое обследование для выяснения причины. Если объем выпитой жидкости за 24 ч в норме, патологические полиурия и полидипсия маловероятны, поэтому следует поискать другой провоцирующий фактор (например, жаркая погода), либо убедиться в отсутствии ошибочной интерпретации полиурии (например, поллакиурия, принятая за полиурию). Если владелец уверен в изменении объема выпиваемой воды или выделяющейся мочи, даже если потребление воды укладывается в пределы нормы, диагностическое обследование также обосновано.

Определение удельного веса мочи может помочь выявить полиурию и полидипсию, а также дать ключ к постановке диагноза, особенно если анализируется несколько проб мочи (таблица 1-3). Удельный вес мочи здоровых собак сильно варьирует и в некоторых случаях может колебаться в пределах от 1,006 до более 1,040 в течение 24 часов (van Vonderen et al 1997b). У здоровых кошек колебания удельного веса мочи в таких широких пределах не описаны.

Мы обычно просим владельца собрать несколько проб мочи в разное время дня в течение 2-3 дней и хранить их в холодильнике до измерения удельного веса в клинике. Если удельный вес нескольких проб мочи ниже 1,020, полиурия и полидипсия считаются подтвержденными и необходимо диагностическое обследование для установления причины; чем ниже удельный вес мочи, тем выше вероятность заболевания, приводящего к полиурии/полидипсии. Удельный вес одной или более проб мочи более 1,030 подтверждает нормальную способность к концентрации мочи и функциональную систему гипофизарного вазопрессина-клеток почечных канальцев. Однако полиурия и полидипсия у собак и кошек возможна даже при сохранении способности к концентрации мочи; к возможным дифференциальным диагнозам относятся нарушения, вызывающие осмотический диурез (например, сахарный диабет), психогенная полидипсия и нарушения регуляции секреции АВП (van Vonderen et al 1999).

Полиурия и полидипсия у собак и кошек могут иметь множество причин (см. табл. 1-2), одной из наименее распространенных является несахарный диабет. Животное с тяжелой полиурией и полидипсией в анамнезе необходимо тщательно обследовать на другие возможные причины прежде, чем проводить специфические исследования на несахарный диабет или психогенную полидипсию (рис. 1-7). Наш диагностический подход при полиурии и полидипсии заключается, прежде всего, в исключении более вероятных причин. У собак к ним относятся хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, гиперадренокортицизм, печеночная недостаточность и гиперкальциемия. У кошек это хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет и гипертиреоидизм. Рекомендованные начальные диагностические исследования включают клинический анализ крови, биохимический анализ крови и анализ мочи, а также микробиологический посев мочи, взятой путем цистоцентеза в предлонной области. У пожилых кошек следует измерить концентрацию Т₄ в сыворотке. В зависимости от анамнеза и результатов клинического осмотра может потребоваться УЗИ брюшной полости для оценки печени, почек, надпочечников и матки или культи матки (у сук). Внимательная оценка анамнеза, данных клинического осмотра, результатов первичных анализов крови и мочи, а также данных визуальной диагностики обычно позволяет поставить ясный диагноз (например, сахарный диабет, пиометра) или дает информацию, позволяющую клиницисту установить основную причину (например, повышение активности щелочной фосфатазы и холестерина в сыворотке при гиперадренокортицизме, гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях).

Иногда у собак и, реже, у кошек с полиурией и полидипсией клинический осмотр и начальные лабораторные анализы не показывают отклонений. К вероятным причинам у таких собак относятся несахарный диабет, психогенное потребление воды, гиперадренокортицизм, почечная недостаточность без азотемии и, возможно, легкая степень печеночной недостаточности и ранние стадии гипоадренокортицизма. Вероятные причины у кошек включают почечную недостаточность без азотемии, легкую печеночную недостаточность и несахарный диабет. Перед исследованиями на несахарный диабет или психогенную полидипсию следует исключить гиперадреноконтицизм, почечную и печеночную недостаточность. Диагностические исследования включают оценку функции гипофиза и коры надпочечников, функции печени (в частности, определение желчных кислот натощак и после кормления), определение соотношения белка и креатинина в моче, определение клиренса эндогенного или экзогенного креатинина, визуальные методы исследования почек с контрастом и, при наличии показаний, биопсию почек.

Тщательная оценка удельного веса мочи и потерь белка с мочой может дать ключ к разгадке лежащего в основе нарушения (см. табл. 1-3). Например, если удельный вес нескольких проб мочи соответствует изостенурии (1,008-1,015), основным дифференциальным диагнозом следует считать почечную недостаточность, особенно если концентрация азота мочевины и креатинина в сыворотке соответствует верхней границе нормы или повышена (т. е. >25 мг/дл и >1,6 мг/дл, соответственно) и присутствует протеинурия. Хотя изостенурия относительно распространена у собак с гиперадренокортицизмом, при психогенном потреблении воды, почечной недостаточности, пиелонефрите и частичном ЦНСД при ограничении воды удельный вес мочи имеет тенденцию к колебаниям в сторону повышения (гиперадренокортицизм, гипоадренокортицизм, психогенное потребление воды, печеночная недостаточность, пиелонефрит) и понижения (гиперадренокортицизм, печеночная недостаточность, психогенное потребление воды, частичный ЦНСД) по сравнению с пределами, характерными для изостенурии. И наоборот, если удельный вес мочи постоянно ниже 1,006, а почечная недостаточность исключена, в качестве основных дифференциальных диагнозов следует рассматривать центральный и первичный ННД, психогенное потребление воды, гиперадренокортицизм и печеночную недостаточность. ЦНСД и первичный ННД исключены, если удельный вес мочи превышает 1,025. Колебания удельного веса мочи в диапазоне от менее 1,005 до более 1,030 дают основания для подозрения на психогенную полидипсию.

Перед исследованием на ЦНСД, первичный ННД и психогенную полидипсию (в частности, с помощью модифицированного теста с водной депривацией) следует исключить все вероятные причины вторичного приобретенного ННД. Часто после рассмотрения анамнеза, результатов клинического осмотра, анализов крови и мочи степень подозрения на ЦНСД и первичный ННД в противовес психогенной полидипсии увеличивается. ЦНСД и первичный ННД – заболевания, сопровождающиеся полиурией с компенсаторной полидипсией для уменьшения обезвоживания. Наличие неврологических симптомов, концентрация натрия в сыворотке, близкая к верхней границе нормы, постоянно низкий удельный вес мочи и быстрое обезвоживание при ограничении питьевой воды говорит в пользу ЦНСД или первичного ННД. И наоборот, психогенная полидипсия представляет собой нарушение с компенсаторной полиурией для защиты от гипергидратации. Наличие поведенческих проблем у собаки, концентрация натрия в сыворотке вблизи нижней границы нормы, колебание удельного веса мочи выше и ниже диапазона, характерного для изостенурии, и развитие обезвоживания через относительно длительное время после ограничения питьевой воды говорят в пользу психогенной полидипсии. Окончательный диагноз ЦНСД, первичного ННД и психогенного потребления воды следует ставить на основании результатов модифицированного теста с водной депривацией, измерения осмолярности плазмы и реакции на введение синтетического вазопрессина (см. «Подтверждение диагноза несахарного диабета»).

Стадия 1

Подтверждение

а) Потребление воды >100 мл/кг массы тела в сутки

b) Выделение мочи >50 мл/кг массы тела в сутки

с) Удельный вес произвольно взятых проб мочи ≤1,012

Стадия 2 Анамнез и клинический осмотр

Стадия 3 Анализ мочи

Стадия 4 Оценка удельного веса мочи

Стадия 5 Определение базовых данных

Стадия 6

Стадия 7 Модифицированный тест с водной депривацией или пробная терапия ДА

Искл. гипофизарный несахарный диабет

Искл. нефрогенный несахарный диабет

Искл. первичную полидипсию

РИС. 1-7.План диагностики для собаки или кошки с тяжелой полидипсией и полиурией. ЦНСД, центральный несахарный диабет; ДА, десмопрессина ацетат; ННД, нефрогенный несахарный диабет; ПП, первичная (психогенная) полидипсия; искл., исключить (диагноз); УВ, удельный вес; T₄, тироксин; СККМ, соотношение креатинина и кортизола в моче.

моча (±СО)

до операции Время после операции (недель)

РИС. 1-8.Средний удельный вес мочи до и в течение 3 месяцев после удаления гипофиза у четырех собак, которым во время операции вводили полиионные растворы (сплошная линия) и четырех собак, которым во время операции вводили полиионные растворы и дексаметазон (пунктирная линия). (Источник: Lantz GC, et ah Transsphenoidal hypophysectomy in the clinically normal dog, Am J Vet Res 49[7]:1134-1142,1988.)