Сопутствующее заболевание (эутиреоидный патологический синдром)

Синдромом заболевания, не относящегося к щитовидной железе (эутиреоидный патологический синдром; ЭПС) называют снижение концентраций тироксина в сыворотке при нормальной функции щитовидной железы в результате сопутствующего заболевания. Причиной ЭПС может стать почти любое системное заболевание, хирургическое вмешательство или травма, а также недостаточная калорийность рациона. Развитие ЭПС при заболеваниях кожи и остеоартрите маловероятно (Paradis et al, 2003). Хотя лекарства также могут влиять на функцию щитовидной железы, ее подавление под действием лекарств обычно не входит в определение ЭПС. Как полагают, ЭПС способствуют такие механизмы, как снижение секреции ТСГ, снижение синтеза Т₄, концентрации или сродства к связыванию белков в циркулирующей крови, присутствие ингибиторов связывания в сыворотке, ингибирование дейодирования Т₄ в T₃ или любое сочетание этих факторов (Wiesinga and Van den Berghe, 2013). Полагают, что снижение концентрации тироксина в сыворотке – это физиологическая адаптация, снижающая клеточный метаболизм во время болезни. Обычно выраженность изменений концентраций тироксина в сыворотке не связана с конкретным нарушением, а отражает тяжесть заболевания, более тяжелые системные симптомы приводят к большему снижению концентраций тироксина в сыворотке (Kaptein, 1988; Kantrowitz et al, 2001; Mooney et al 2008; рис. 3-32). В исследовании собак с идиопатической эпилепсией обнаружена значимая корреляция между частотой судорог и концентрациями тироксина; чем больше был интервал между судорогами, тем выше концентрация тироксина (von Klopmann et al, 2006). Корреляции между промежутком времени от последнего судорожного эпизода до отбора крови не выявлено, таким образом, вероятно, что за снижение концентрации тироксина ответственна тяжесть заболевания, а не судороги сами по себе. Нарушения, часто связанные с ЭПС, включают опухоли, заболевания печени и почек, неврологические заболевания, воспалительные заболевания и диабетический кетоацидоз. Поставить диагноз сопутствующего гипотиреоза у собак с ЭПС может оказаться сложно или невозможно, особенно если полагаться на результат единичного исследования функции щитовидной железы. Нормальные результаты указывают на нормальную функцию щитовидной железы, однако отклонения не подтверждают диагноз гипотиреоза, так как у собак с ЭПС концентрации Т₄ в сыворотке часто такие же, как при истинном гипотиреозе.

У людей картина подавления секреции тироксина довольно предсказуема, и T₃ подавляется чаще, чем Т₄ или свТ₄ (синдром низкого T₃). Однако у собак, по данным большинства исследований, при системных заболеваниях чаще всего обнаруживается снижение общего Т₄. Изменения сывороточной концентрации T₃, свТ₄ и ТСГ варьируют сильнее и могут частично зависеть от патолого-физиологических механизмов при болезни. Хотя концентрации свТ₄ в сыворотке снижаются в меньшей степени, чем общего Т₄ (Peterson et al, 1997; Kantrowitz et al, 2001), при тяжелом системном заболевании свТ₄ может также заметно снизиться. Результаты пробы со стимуляцией ТСГ или ТРГ также могут быть занижены, давая основания для подозрений на истинный гипотиреоз. Концентрации ТСГ в сыворотке обычно в норме, однако у небольшого числа пациентов возможно повышение, особенно во время выздоровления от ЭПС. В одном исследовании 223 собак с ЭПС примерно у 31% обнаружены низкие концентрации общего Т₄, а у 22% - свободного Т₄, в то время как повышение концентрации ТСГ наблюдалось только в 8% случаев (Kantrowitz et al, 2001). В более недавнем исследовании 196 собак с ЭПС обнаружено снижение концентраций общего T₃, общего Т₄ и свободного Т₄ у 76, 35 и 5% собак, соответственно, в то время как повышение ТСГ отмечено только у 3% собак (Mooney et al, 2008). В одном исследовании снижение концентрации общего T₃ наблюдалось относительно часто, и T₃ у собак, подвергшихся эутаназии, был значительно ниже, чем у выживших. Высокий процент собак с низкой концентрацией общего T₃ в этом исследовании больше похож на характерный для людей с ЭПС. Различные исследования на собаках, кошках и людях с ЭПС подтвердили, что степень подавления секреции тироксина может служить прогностическим показателем. Выявлена связь между низкой концентрацией тироксина в сыворотке и более высокой смертностью (Peterson and Gamble, 1990; Elliott et al, 1995: Mooney et al 2008; Schoeman et al 2007). В исследовании 63 тяжелобольных щенков с парвовирусным энтеритом у невыживших животных концентрации Т₄ и свТ₄ были значительно ниже, чем у выживших (Schoeman et al, 2007). Сходные результаты описаны у собак с другими тяжелыми системными заболеваниями.

Конц. Т4 (нмоль/л)		Конц. Т4 (мкг/дл)	Конц. свТ4 (пмоль/л)		Конц. свТ4 (нг/дл)
	Легкое (66)	Умеренное (95)	Тяжелое (62)			Легкое (66)	Умеренное (95)	Тяжелое (62)
Конц. ТСГ (нг/л)		Конц. ТСГ (мЕд/л)
	Легкое (66)	Умеренное (95)	Тяжелое (62)

РИС. 3-32.Коробчатые диаграммы концентраций общего тироксина (T₄) (A), свободного T₄ (свT₄) (B) и тиреотропина (ТСГ) (C) у 223 собак с заболеваниями, не относящимися к щитовидной железе, со стратификацией по тяжести болезни. На каждой диаграмме T-образные линии означают основной массив данных, в большинстве случаев равный диапазону. Каждая «коробка» указывает межквартильный диапазон (25-75 процентили). Горизонтальная линия в каждой коробке соответствует медиане. Белые кружки означают данные за пределами диапазона. Числа в скобках показывают число собак в каждой группе. Границы нормы соответствуют закрашенной зоне. (Источник: Kantrowitz LB, et ah Serum total thyroxine, total triiodothyronine, free thyroxine and thyrotropin concentrations in dogs with nonthyroidal disease, J Am Vet Med Assoc 219[6]:765, 2001.)

Существование ЭПС очень осложняет подтверждение диагноза сопутствующего гипотиреоза у собак с системным заболеванием. Если возможно, следует отложить оценку функции щитовидной железы до разрешения основного заболевания. Однако при некоторых обстоятельствах лечение сопутствующего гипотиреоза может улучшить исход, если гипотиреоз способствует патогенезу болезни. Примеры подобных клинических ситуаций у собак включают паралич гортани и мегаэзофагус, при которых гипотиреоз может способствовать ухудшению неврологической функции. В такой ситуации следует оценивать несколько показателей щитовидной железы с учетом анамнеза, результатов клинического обследования и других лабораторных данных. Одновременное снижение концентраций Т₄, свТ₄ при высокой концентрации ТСГ нехарактерно для ЭПС и отмечено лишь у 1,8% из 223 собак с заболеваниями, не относящимися к щитовидной железе, в одном исследовании и ни у одной из 66 собак в другом исследовании (Kantrowitz et al, 2001; Torres, 2003). Следовательно, такое сочетание результатов у собаки с соответствующими клиническими признаками делает диагноз истинного гипотиреоза более вероятным. В данной ситуации подходящими вариантами будут проба со стимуляцией ТСГ, сцинтиграфия щитовидной железы или пробное лечение.

Лечение ЭПС должно быть направлено на разрешение сопутствующего заболевания. Концентрации тироксина в сыворотке возвращаются в норму после нормализации состояния. Поскольку полагают, что ЭПС является физиологическим защитным механизмом, не рекомендуется назначать пациентам заместительную терапию тироксином, и исследований, которые показали бы пользу такой терапии, нет. В исследовании собак с нормальной функцией щитовидной железы и застойной сердечной недостаточностью заместительная терапия тироксином не улучшила выживаемость (Tidholm et al, 2003). Хотя многим собакам с ЭПС по неосмотрительности назначают L-T₄ натрия без очевидных вредоносных последствий, это не рекомендуется, особенно при тяжелом сопутствующем заболевании и отсутствии признаков, говорящих в пользу сопутствующего гипотиреоза, в анамнезе, результатах клинического обследования или анализа крови.

Кожные заболевания

Гипотиреоз часто включают в список дифференциальных диагнозов при многих кожных заболеваниях собак. Исследования дают основания полагать, что распространенные кожные нарушения (такие как пиодерма, гиперчувствительность к укусам блох, аллергический дерматит) обычно не вызывают снижения концентраций тироксина в сыворотке животных без патологии щитовидной железы до значений, характерных для гипотиреоза (Slade et al 1984; Nelson et al, 1991; Beale et al, 1992a; Daminet et al, 2000). У отдельных собак с кожными заболеваниями и нормальной функцией щитовидной железы возможны концентрации Т₄ и свТ₄, соответствующие нижней границе нормы.

Сахарный диабет

Тиреоидные гормоны играют большую роль в гомеостазе глюкозы, при этом гипотиреоз и диабет могут развиться одновременно (Hess et al, 2003; Dixon et al, 1999). Сопутствующий гипотиреоз у собак с диабетом может привести к резистентности к инсулину (Ford et al, 1993), хотя у большинства собак с гипотиреозом усиленная секреция инсулина помогала поддерживать нормальную концентрацию глюкозы в крови. У собак с гипотиреозом описано повышение концентраций ИФР-1 и ГР, что, вероятно, способствовало резистентности к инсулину (Diaz-Espifieira, 2009; Hofer-Inteeworn, 2012). У собак с гипотиреозом наблюдаются повышенные концентрации фруктозамина из-за снижения скорости метаболизма и связанного с этим снижения белкового обмена, что может осложнить оценку контроля гликемии у собак с гипотиреозом и диабетом (Reusch, 2002). У собак с плохо контролируемым сахарным диабетом бывает сложно распознать гипотиреоз, так как клинические признаки (вялость и слабость) и лабораторные отклонения (липемия и гиперхолестеринемия) возможны при обоих нарушениях. Полагаться на концентрацию тироксина в сыворотке не следует по причине ЭПС. Определять базальные концентрации тироксина и ТСГ у собак с диабетом следует только после лечения диабета и ослабления начальных системных симптомов заболевания. Кроме того, при интерпретации результатов исследования необходимо учитывать степень успешности контроля гипергликемии и влияние плохо контролируемого диабета на концентрации Т₄, свТ₄ и ТСГ в сыворотке. При диагностике и лечении гипотиреоза у пациента с диабетом следует внимательно контролировать концентрацию глюкозы в крови при начале заместительной терапии тироксином, так как нормализация концентрации тироксина повышает чувствительность к инсулину и снижает потребность в нем.

Гиперадренокортицизм

Эндогенные и экзогенные глюкокортикоиды часто снижают базальные концентрации Т_4, T₃ и свТ₄ у собак (Peterson et al, 1984; Nelson et al, 1991; Ferguson and Peterson, 1992). Большинство исследований дает основания полагать, что у 40-50% собак со спонтанным гиперадренокортицизмом снижены концентрации общего Т₄ и T₃, в то время как концентрации свТ₄ обычно остаются в пределах нормы (Peterson et al 1984; Ferguson and Peterson, 1992). Предложено несколько механизмов, лежащих в основе изменений концентрации тиреоидного гормона у собак с гиперадренокортицизмом (рамка 3-5), включая подавление секреции ТСГ, снижение связывания Т₄ с белками плазмы, снижение выработки и разрушение T₃ и, возможно, подавление периферического 5'-дейодирования Т₄ (Kemppainen et al, 1983; Ferguson and Peterson, 1992). Хотя полагают, что глюкокортикоиды подавляют секрецию ТСГ в гипофизе, в исследовании 47 собак с гипофизарным гиперадренокортицизмом концентрации ТСГ, как базальные, так и после стимуляции ТРГ, не отличались от таковых у контрольных собак (Meij et al, 1997).

T₃, трийодтиронин; T₄, тироксин; ТРГ, тиреотропин-рилизинг-гормон; ТСГ, тиреостимулирующий гормон (также известен как тиреотропин).

В некоторых случаях бывает сложно клинически дифференцировать гиперадренокортицизм от гипотиреоза у собак с эндокринной алопецией, хотя обычно анамнез (полидипсия, полиурия, полифагия наблюдаются при гиперадренокортицизме, но не гипотиреозе), присутствие дополнительных физических отклонений и отклонений при клиническом анализе крови, анализе мочи и биохимическом анализе крови (например повышение активности щелочной фосфатазы) могут указать на диагноз. Если гиперадренокортицизм оценивается как возможный, следует провести проверку, например, путем определения соотношения кортизола/креатинина в моче или малой дексаметазоновой пробы, в дополнение к оценке функции щитовидной железы, чтобы избежать ошибочного диагноза гипотиреоза у собаки с гиперадренокортицизмом. При ошибочном назначении L-T₄ натрия собаке с гиперадренокортицизмом плохой ответ на лечение или развитие дополнительных клинических проявлений гиперадренокортицизма (полиурии и полидипсии) в конечном итоге снова приведут клинициста к диагнозу гиперадренокортицизма.