БИОПСИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Гистологическая оценка биоптата щитовидной железы – золотой стандарт среди методов обнаружения ее патологии. Тяжелый лимфоцитарный тиреоидит или атрофия щитовидной железы легко определяются гистологчески (см. рис. 3-6 и 3-7), и у собаки с соответствующими клиническими признаками и результатами анализов такие изменения подтверждают диагноз первичного гипотиреоза (Diaz-Espifieira et al 2007). К сожалению, гистологическая оценка биоптатов щитовидной железы не всегда проясняет ее функциональное состояние, особенно если клинические симптомы или изменения, выявленные при диагностических исследованиях, слабовыражены, а патологические изменения щитовидной железы не очень тяжелые. Тиреоидит может не вызывать очевидных клинических признаков недостаточности щитовидной железы и не всегда прогрессирует до клинического гипотиреоза. Чтобы недостаточность щитовидной железы стала очевидной, обе ее доли должны разрушиться примерно на 80%. Варианты нормы также бывает сложно дифференцировать от вторичного гипотиреоза, первичной атрофии и гиперплазии фолликулярных клеток, особенно если два последних состояния еще на ранней стадии. Влияние сопутствующего заболевания на морфологию щитовидной железы также может повлиять на результаты биопсии. Биопсия щитовидной железы выполняется хирургически и применяется редко по причине инвазивности процедуры, стоимости для владельца и отсутствия гарантий получения диагностической информации. Единственным показанием для биопсии щитовидной железы у собак является ее увеличение при подозрении на новообразование.

ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

Рекомендации по подходу к диагностике гипотиреоза показаны на рис. 3-20. Наличие соответствующих клинических признаков – обязательное условие, особенно если при постановке диагноза приходится полагаться на результат определения базальной концентрации гормона. Выявление легкой нерегенеративной анемии при клиническом анализе крови и особенно повышения холестерина при биохимическом анализе сыворотки дополнительно говорит в пользу гипотиреоза. Анализ базальной концентрации Т₄ часто применяется в качестве начального метода проверки функции щитовидной железы, частично по причине широкой доступности и низкой стоимости, а также возможности самостоятельного выполнения.

Важно помнить, что концентрации T₄ в сыворотке могут снижаться под действием ряда факторов, в особенности, ЭПС. Таким образом, для подтверждения нормальной функции щитовидной железы необходимо определить концентрацию T₄ в сыворотке. Нормальная концентрация T₄ позволяет установить нормальную функцию щитовидной железы у подавляющего большинства собак. Исключением является очень малое число собак с гипотиреозом и лимфоцитарным тиреоидитом, у которых антитела к T₄ препятствуют его определению методом РИА (см. рис. 3-19). Низкая концентрация T₄ в сыворотке (т. е. менее 0,5 мкг/дл) в сочетании с низкой концентрацией холестерина и клиническими признаками с высокой вероятностью говорит о заболевании, подтверждая диагноз гипотиреоза, особенно при отсутствии системных заболеваний.

Хотя анализ сыворотки на T₄ можно использовать в качестве метода проверки, для подтверждения диагноза предпочтительно определять несколько показателей функции щитовидной железы. Многие диагностические лаборатории предлагают определение различных наборов показателей функции щитовидной железы, включающих два или более из следующего: T₄, свT₄ методом РИА или МРД, T₃, свT₃, обрT₃, ТСГ и антитела для диагностики лимфоцитарного тиреоидита. Нормальные концентрации T₄, свT₄ и ТСГ исключают гипотиреоз. Низкая концентрация T₄ и свT₄ при повышенной концентрации ТСГ у собаки с соответствующими клиническими признаками и лабораторными отклонениями с высокой вероятностью подтверждает диагноз гипотиреоза, особенно при отсутствии системного заболевания и недавнего применения лекарств, способных влиять на результаты анализа. Одновременное присутствие аутоантител к Tg дает основания предполагать лимфоцитарный тиреоидит в качестве основной этиологии.

К сожалению, анализ часто дает несогласующиеся результаты. В такой ситуации следует полагаться на клинические симптомы, лабораторные отклонения и клинический индекс подозрения, которые становятся наиболее значимыми параметрами для принятия решения о назначении лечения L-T₄ натрия (см. табл. 3-6). Концентрация свободного T₄, определенная с помощью МРД - единственный наиболее точный параметр оценки функции щитовидной железы. Сочетание высокой концентрации ТСГ и низкой концентрации свT₄ или общего T₄ – высокоспецифичный показатель гипотиреоза. Наличие антител к тироксину само по себе не равняется диагнозу гипотиреоза, однако повышает вероятность такого диагноза в присутствии пограничных или несоответствующих результатов определения гормонов. В конечном итоге, при получении несогласующихся результатов исследования клиницист должен решить, начинать ли лечение L-T₄ натрия или повторить исследование через 3-6 месяцев. В целом, наиболее важным фактором, влияющим на это решение, является тяжесть клинических симптомов, характерных для гипотиреоза.

Пробную терапию следует рассматривать только в случаях, когда заместительная терапия тироксином не несет риска для пациента. Ответ на пробную терапию L-T₄ натрия неспецифичен. В связи с общим усилением скорости метаболизма под действием фармакологических доз тироксина заместительная терапия тироксином может временно улучшить клинические симптомы у собаки без дисфункции щитовидной железы. Наиболее заметно влияние на качество шерсти. Заместительная терапия тироксином стимулирует переход волосяных фолликулов, находящихся в фазе телогена, в фазу анагена, улучшая шерстный покров; вероятно, это проявляется даже у собак с нормальной функцией щитовидной железы (Gunaratnam, 1986; Credille et al, 2001). По этой причине у собаки с положительным ответом на терапию может быть как гипотиреоз, так и «заболевание, отвечающее на введение тироксина». Таким образом, при положительном ответе на пробную терапию следует прекратить введение тироксина после разрешения клинических симптомов. Если клинические симптомы возвращаются, гипотиреоз подтвержден и заместительную терапию следует возобновить. Если клинические симптомы не возобновились, следует подозревать «заболевание, отвечающее на тиркосин», или благоприятный ответ на сопутствующую терапию (например, антибиотики, средства для борьбы с блохами).