КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ С МИОРЕЛАКСАНТАМИ

Комбинированной называют анестезию, которая достигается одновременным использованием нескольких анестетиков, миорелаксантов, анальгетиков и других препаратов. Идея сочетания различных анестетических средств и других веществ предусматривает получение многообразных эффектов в ходе наркоза (быстрой индукции, анальгезии, арефлексии, релаксации и др.), а также эффекта усиления действия каждого из компонентов в отдельности. При этом избирательное действие различных компонентов анестезии позволяет максимально освободиться от побочных явлений анестетиков, прежде всего за счет уменьшения их доз, избежать угнетающего влияния аиестетиков на основные жизненные функции организма — дыхание 'и кровообращение. Само по себе наличие мышечного релаксанта в системе многокомпактной анестезии позволяет отказаться от глубокого 'и, следовательно, более токсичного наркоза.

Мышечные релаксанты используют для проведения интубации трахеи и поддержания длительной искусственной миоплегии во время наркоза. Преимущество мышечных релаксантов очевидно в сочетании с анестетнками они позволяют обеспечить три основтых компонента современной анестезии: сон, гипорефлексию, .релаксацию. У анестезиолога .появилась реальная возможность проведения анестезии сна более поверхностных стадиях наркоза, не опасаясь возникновения шоковых реакции самых травматических операций. Расслабляя скелетную мускулатуру больного анестезиолог обеспечивает благоприятные условия для хирурга при выполнении оперативных вмешательств, ocoбенно органах брюшнюй полости. Одновременно появились условия для проведения адекватной искусственной вентиляции легких. Г своря о свойствах мышечных релаксантов позволяющих проводить анестезию на более поверхностных Уровнях, следует помнить, что сами по себе они не обладают альгезирующим действием. До использования мышечных релаксантов в клинической практике остро стояла проблема рассабления мышц больного. Обычно релаксация достигалась значительным углублением наркоза.

МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ

Одним из основных компонентов современной комбинированной анестезии являются мышечные релаксанты. Способность мышечных релаксантов временно расслаблять поперечно-полосатую Мускулатуру позволила отказаться от опасного во многих отношениях глубокого наркоза и перейти на принципиально новую управляемую и безопасную методику проведения общей анестезии на поверхностном уровне.

Механизм действия мышечных релаксантов основан на прерывании рефлекторной дуги в нервно-мышечном синапсе. Это достигается двумя путями:

1.Удлинением фазы деполяризации.

2. Предупреждением возникновения фазы деполяризации.

Мышечные релаксанты первого типа получили название деполяризущих, ибо они так же, как и ацетилхолин, вызывают деполяризацию, но не кратковременную, а стойкую, продолжающую 5—6 мин. В эту группу входит дитилин (сукцнилхолин, курацит, листенон, миорелаксин). Дитилин используют для проведения интубации трахеи. Препарат вводится внутривенно в дозе 1,5 мг/кг массы тела больного. У детей доза несколько выше (2-3 мг/кг), т. к. они обладают повышенной устойчивостью к миорелаксантам деполяризующего типа. Дитилин используют и для создания искусственной миоплегии во время операции длительностью не более 1—1,5 ч. Для поддержания миюилегии достаточно введения 0,5—1 мг/кг каждые 5—7 мин.

Мышечные релаксанты второго типа получили название недеполяризующих, т. к. они, вступая в обратную связь с рецепторами постсинаптической мембраны, экранируют ее от действия ацетилхолина. В эту группу входят: тубокурарин (тубарин) ,диплацин, анатруксонин, ардуан и др.

Тубокурарин применяют внутривенно в дозе 0,3—0,5 мг/кг массы тела больного. Действие его начинается плавно, без фибрилляций мышц. Через 3—5 мин наступает полная релаксация мышц и апноэ.

Диплацин при внутривенном введении в дозе 3-4 мг/кг через 5-6 мин вызывает миопаралитический эффект, продолжающийся до 30—40 мин и более.

Анатруксонин вводится внутривенно. Доза 0,07-0,08 мг/кг вызывает расслабление мышц брюшного пресса на 20—30 мин. Релаксация наступает через 2—5 мин. Спонтанное дыхание сохраняется, пно становится неадекватным. Тотальная мышечная релаксация с апноэ продолжительностью 60—120 мии наступает при дозе 0,15—0,2 мг/1кг.

Ардуан обладает большой широтой терапевтического действия и достаточно хорошей управляемостью. Дозы 0,07—0,08 мг/кг являются оптимальными для брюшно-полостной хирургии. Продолжительность эффективного действия указанной дозы 60—90 мин. В дозе 0,075 мг/кг этот релаксант может быть использован для интубации трахеи, особенно у тяжелобольных, которым введение дитнлина опасно. Ардуан является средством выбора для пациентов с повышенным риском анестезии. Недеполяризующие мышечные релаксанты используют для поддержания миоплегии во время операций продолжительностью более 1—1,5 ч. Длительность действия однократно введенной дозы 30—40 мин и более. Учитывая эффект кумуляции, каждую последующую дозу препаратов необходимо уменьшать на 1/3.