ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ
В полости плевры здорового человека имеется незначительное количество жидкости (около 2 мл), близкой по составу к лимфе, облегчающей скольжение плевральных листков при дыхании. В патогенезе плевральных выпотов огромное значение приобретает нарушение проницаемости листков плевры, анатомическое строение которых различно. Рёберная (париетальная) плевра содержит в 2-3 раза больше лимфатических сосудов, чем кровеносных, расположены они более поверхностно. В висцеральной плевре наблюдаются обратные соотношения. При отсутствии воспаления имеется высокая двусторонняя (кровь-полость) проницаемость плевральных листков для малых молекул - воды, кристаллоидов, мелкодисперсных белков. Истинные растворы всасываются в кровеносные и лимфатические сосуды всей поверхностью париетальной и висцеральной плевры. Мелкодисперсные белки поступают из кровеносных сосудов, а покидают полость плевры по лимфатическим путям. Белки и коллоиды резорбируются лимфатическими сосудами париетальной плевры. При воспалении наступает анатомическая и функциональная блокада резорбирующего аппарата плевры. Характер плеврального выпота зависит от его происхождения. Различают два вида плеврального выпота: транссудат и экссудат. Выпот невоспалительного характера, состоящий из сыворотки крови, пропотевающей через сосудистую стенку, называется транссудат или гидроторакс. Возникает у больных сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации, при заболевания почек, циррозе печени, алиментарной дистрофии, отёчном синдроме иной этиологии. Причиной скопления транссудата в плевральной полости является повышение гидростатического давления в венах большого или малого круга кровообращения, снижение онкотического давления плазмы в результате нарушения белкового обмена и потерь белка с мочой. Чаще бывает двусторонним, он может сочетаться со скоплением транссудата в брюшной полости или с распространенным отёком подкожной клетчатки. Гидроторакс у больных асцитом обусловлен поступлением асцитической жидкости в плевральную полость через дефекты в диафрагме. Выпот, в основе которого лежит воспалительный процесс, называют экссудатом. В зависимости от особенностей воспалительного процесса экссудат может быть: 1. Серозным. 2. Серозно-фибринозным. 3. Серозно-гнойным. 4. Гнойным. 5. Гнилостным (ихорозным). 6. Скопление в плевральной полости крови определяют как гемоторакс. 7. При повреждении грудного лимфатического протока или затруднении оттока лимфы из плевральной полости в ней накапливается хилезный выпот - хилоторакс. Методика проведения плевральной пункции. Для получения выпота, скопившегося в плевральной полости, производят плевральную пункцию (торакоцентез) в восьмом межреберье (по верхнему краю IX ребра) по линии, проходящей посередине между задней подмышечной и лопаточной линиями. Обычно торакоцентез осуществляют в положении больного сидя, но при тяжелом состоянии пунктировать плевральную полость можно в положении лёжа. Важным условием при проведении торакоцентеза является предварительная тщательная местная анестезия и строгое соблюдение правил асептики. В шприц, предназначенный для сбора плеврального выпота, целесообразно предварительно набрать 3-5 капель гепарина, чтобы предотвратить свертывание фибриногена, содержащегося в экссудативном плевральном выпоте. Необходимость этого обусловлена тем, что в процессе свертывания плеврального выпота в сгусток может вовлекаться значительное количество белка и клеточных элементов, что существенно снижает информативность исследования. Во избежание резкого смещения средостения или развития отёка лёгкого не рекомендуется одновременно аспирировать из плевральной полости более 1-1,5 литра жидкости. Плевральный выпот собирают в чистую сухую стеклянную ёмкость и весь объём полученной жидкости направляют для исследования в лабораторию. Таким образом, плевральная пункция применяется с целью: 1.Диагностической (для определения характера плевральной жидкости с целью уточнения диагноза). 2.Лечебной (удаление жидкости из полости и введения при необходимости лекарственных веществ). Изучение плеврального выпота позволяет определить его характер, следовательно - происхождение. В лаборатории проводят оценку: 1.Физических (органолептических) свойств плевральной жидкости. 2.Химическое (биохимическое) исследование. 3.Микроскопию (цитологическое исследование). 4.При воспалительном характере плеврального пунктата проводят бактериологическое исследование. 1.Физические свойства. Определяют характер, цвет, прозрачность, удельный вес жидкости: Транссудат - прозрачная серозная, почти бесцветная или с желтоватым оттенком жидкость. Серозный экссудат внешне мало отличается от транссудата, прозрачный, желтоватого цвета. Гнойный экссудат - серовато-белесоватый или зеленовато-желтый. Гнилостный экссудат - мутный, серо-зеленого цвета с гнилостным запахом. Геморрагический экссудат - мутный розовый (бурый, темно-красный). Хилезный экссудат - молочного цвета мутная жидкость с большим содержанием жиров. Добавление эфира и едкого натра вызывает просветление жидкости. Хилезоподобный экссудат - похожая на хилёзный жидкость. Кроме жировых капель содержит клетки с жировым перерождением. При добавлении эфира не светлеет. Псевдохилезный экссудат - мутная молочного цвета жидкость, не содержащая жира. Холестериновый экссудат - густая опалесцирующая жидкость с желтоватым или шоколадным оттенком. Консистенция: - жидкая - транссудат, серозный экссудат. - густая - гнойный экссудат. Прозрачность: Транссудат и серозный экссудат прозрачные. Геморрагические, гнойные, хилёзные экссудаты мутные. Определение относительной плотности урометром: - меньше 1015 (чаще 1006-1012) - транссудат. - больше 1015 (преимущественно 1018-1022) - экссудат. 2.Химическое исследование. В основном заключается в определении количества белка: - менее 30 г/л или 3% (преимущественно 0,5-2,5%)- транссудат. - более 30 г/л или 3% (преимущественно 3-8%)- экссудат. Белок определяется методом разведения по Брандбергу-Робертсу-Стольникову. У больных с кахексией и алиментарной дистрофией экссудаты имеют меньшее содержание белка. Состав белка зависит от характера. В транссудатах преобладает альбумин, а альбумино-глобулиновый коэффициент колеблется в пределах 2-4, в экссудатах 0,5-2. Соотношение белка в плевральной жидкости к содержанию белка плазмы менее 0,5 при транссудате и более 0,5 при экссудате. Чтобы непосредственно в процессе пункции выявить воспалительный характер плеврального выпота, целесообразно использовать пробу Ривальты, и пробуЛукерини. Проба Ривальты позволяет выявить серозомуцин, содержание которого характерно для экссудата. Проводят пробу следующим образом: в стеклянный цилиндр, содержащий 100 мл 5% раствора уксусной кислоты, вносят каплю исследуемого плеврального выпота. Появление на месте введенной капли облаковидного помутнения, опускающегося на дно цилиндра, свидетельствует о наличии в выпоте серозомуцина и, следовательно, о воспалительном его характере. Если проба Ривальты положительная - экссудат, если отрицательная - транссудат. Проба Лукерини: к 2 мл 3% раствора перекиси водорода на часовом стекле (на черном фоне) добавляют каплю пунктата. В случае экссудата появляется опалесцирующая мутность. Эта проба также позволяет выявлять находящийся только в экссудатах серозомуцин- мукополисахаридный комплекс. Определяют содержание глюкозы в пунктате. Для транссудата характерно содержание глюкозы более 3 ммоль/л, для экссудата менее 3 ммоль/л. 3.Микроскопическое исследование осадка. С целью микроскопического исследования плеврального содержимого его центрифугируют и из полученного осадка готовят мазки. Нативные и окрашенные препараты осадка изучают под микроскопом сначала под малым, а затем под большим увеличением при несколько опущенном конденсоре и слегка прикрытой диафрагме. Эритроциты в транссудатах и серозных экссудатах находятся в небольшом числе и связаны, в основном, с травматизацией (примесь крови в момент прокола). Геморрагический экссудат содержит много эритроцитов (покрывают поле зрения). Это бывает при опухолях, геморрагических диатезах, посттравматических плевритах. Лейкоциты в небольшом количестве (до 15-20 в поле зрения) содержатся в транссудатах и в больших количествах в экссудатах, особенно, гнойном - (лейкоциты покрывают поле зрения). Если в экссудате преобладают нейтрофилы, это подтверждает острый воспалительный или гнойный процесс в плевральной полости. Изучая морфологию нейтрофилов можно судить о тяжести воспалительной реакции. Дегенеративные изменения нейтрофилов (токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы, пикноз ядер) с явлениями клеточного распада наблюдаются при тяжелых гнойных воспалениях. Преобладание в выпоте лимфоцитов (до 80%) указывает на возможное туберкулёзное или опухолевое происхождение. Эозинофилы нередко находят в серозном экссудате и рассматриваются как проявление аллергии. Преобладание эозинофилов (30-80% всех лейкоцитов) встречается при ревматических выпотах, туберкулёзе, травмах, опухолях, паразитарных заболеваниях. Клетки мезотелия имеют размер до 25 мкм. Выявляются в большом количестве в транссудатах, а в экссудате встречаются при злокачественных опухолях, изредка при туберкулёзе. В старых транссудатах клетки мезотелия могут быть в виде скоплений с выраженными дегенеративными сдвигами (называются перстнеподобными клетками). Опухолевые клетки с выраженным полиморфизмом расположены преимущественно конгломератами без четких границ. Детрит имеет вид мелкозернистой сероватой массы, встречается в гнойных экссудатах. Жировые капли хорошо преломляют свет и окрашиваются суданом III. Их находят в гнойных экссудатах с клеточным распадом, в хилезных и хилеподобных экссудатах. Кристаллы холестерина - тонкие блестящие пластинки с обломанными углами. Выявляются в старых осумкованных выпотах, чаще туберкулёзного происхождения. Слизь выявляется редко и является признаком бронхоплеврального свища. Друзы актиномицетов можно выявить в экссудате при актиномикозе. Плазматические клетки могут выявляться в серозном или гнойном экссудате при затяжных воспалительных процессах, при травмах. 4.Микробиологическое исследование. Ориентировочное представление о характере микрофлоры экссудата дает исследование мазков, окрашенных по Граму. Более информативным является посев на дифференцированные среды. Посев на сахарный бульон позволяет выделить гноеродные грамположительные микроорганизмы, посев на желчный бульон - грамотрицательные энтеробактерии, а посев под слой растительного масла - анаэробную микрофлору. Для обнаружения микобактерий туберкулеза проводят бактериоскопию мазков осадка плеврального выпота, окрашенных по Цилю-Нельсену. Кроме того, применяют метод обогащения экссудата методом флотации, а также гистологическое исследование биоптата плевры и биологический тест с заражением морских свинок. Поскольку в подавляющем большинстве случаев причиной скопления в плевральной полости серозно-фибринозного экссудата является туберкулёз лёгких, важное диагностическое значение имеет целенаправленный поиск микобактерий туберкулёза не только в выпоте, но и в мокроте. Для посева экссудата на микрофлору и определения чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам часть выпота собирают в стерильную пробирку и направляют в бактериологическую лабораторию.
ПРИМЕРЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ АНАЛИЗА ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ:
Популярное: Как вы ведете себя при стрессе?: Вы можете самостоятельно управлять стрессом! Каждый из нас имеет право и возможность уменьшить его воздействие на нас... Личность ребенка как объект и субъект в образовательной технологии: В настоящее время в России идет становление новой системы образования, ориентированного на вхождение... Почему люди поддаются рекламе?: Только не надо искать ответы в качестве или количестве рекламы... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (557)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |