ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ И ИХ НАРУШЕНИЯ

 

Движение — универсальное проявление жизнедеятельности, обеспечивающее возможность активного взаимодействия как составных частей тела, так и целого организма с окружающей средой. Все движения человека можно разделить на рефлекторные и произвольные.

Рефлекторные двигательные реакции являются безусловными и возникают в ответ на болевые, световые, звуковые и другие раздражения, включая и растяжения мышц. Кроме таких простых рефлекторных двигательных реакций имеются и сложные реакции в виде серии последовательных целенаправленных движений. Рефлекторные механизмы играют важную роль в обеспечении двигательных функций и регуляции мышечного тонуса. В основе этих механизмов лежит простейший рефлекс на растяжение — миотатический рефлекс (см. гл. 2).

Произвольные движения возникают как результат реализации программ, формирующихся в двигательных функциональных системах ЦНС. Осуществляются эти движения при сокращении мышц-агонистов и синергистов и одновременном расслаблении антагонистов. Таким путем обеспечиваются не только перемещения конечностей, но и более сложные двигательные акты: ходьба, спортивные упражнения, устная и письменная речь и т. п.

Эффекторные отделы произвольных двигательных систем представлены многими анатомическими образованиями. Самый прямой путь от коры до периферии состоит из двух нервных клеток. Тело первого нейрона находится в коре прецентральной извилины. Его принято называть центральным (верхним) двигательным нейроном. Его аксон направляется для образования синапса со вторым — периферическим (нижним) двигательным — нейроном. Этот двухнейронный путь, соединяющий кору больших полушарий мозга со скелетной (поперечнополосатой) мускулатурой, клиницисты называют корково-мышечным (рис. 31). Совокупность всех центральных двигательных нейронов называют пирамидной системой. Сумма элементов второго звена, т. е. периферических нейронов, составляет двигательную эффекторную часть сегментарного аппарата мозгового ствола и спинного мозга. Пирамидная система посредством сегментарного аппарата и мышц приводит программу ЦНС в действие. При повторном выполнении программы произвольное движение может становиться стереотипным и превращаться в автоматическое, переключаясь с пирамидной системы на экстрапирамидную (см. гл. 5).

В филогенетическом отношении пирамидная система — это молодое образование, которое особенно получило развитие у человека. Сегментарный аппарат спинного мозга в процессе эволюции появляется рано, когда головной мозг только начинает развиваться, а кора больших полушарий еще не сформирована. Под пирамидной системой подразумевают комплекс нервных клеток с их аксонами, посредством которых образуется связь коры с сегментарным аппаратом. Тела этих клеток располагаются в V слое прецентральной извилины и в парацентральной дольке (цитоархитектоническое поле 4), имеют большие размеры (40—120 мкм) и треугольную форму. Впервые они были описаны киевским анатомом В. А. Бецом в 1874 г., их называют гигантопирамидальпыми нейронами (клетками Беца). Существует четкое соматическое распределение этих клеток. Находящиеся в верхнем отделе прецентральной извилины и в парацентральной дольке клетки иннервируют нижнюю конечность и туловище, расположенные в средней ее части — верхнюю конечность. В нижней части этой извилины находятся нейроны, посылающие импульсы к лицу, языку, глотке, гортани, жевательным мышцам. Эффекторные корковые центры мышц конечностей, лица и шеи расположены в области прецентральной извилины в порядке, обратном схеме тела, т. е. внизу представлены клетки, ведающие движениями головы, лица, выше — верхние конечности, а в верхнем и медиальном отделах — нижние конечности.

 

Рис. 31. Схема корково-мышечного пути:

1 - центральные двигательные нейроны (гигантопирамидальные нейроны коры прецентральной извилины головного мозга); 2 - ядро лицевого нерва (периферический мотонейрон к нижней мимической мускулатуре); 3 -корково-спинномозговой путь (пирамидная система); 4 — периферические двигательные нейроны (α-мотонейроны передних рогов спинного мозга); 5 - сегмент поясничного утолщения; 6 – сегмент шейного утолщения; 7 - продолговатый мозг; 8 - мост мозга; 9 - корково-ядерный путь (пирамидная система); 10 - ножка мозга.

Рис. 32. Проекция двигательной сферы в прецентральной извилине коры головного мозга (по W. Penfield, Th. Rasmussen, 1948).

 

Другой особенностью двигательных областей коры является то, что площадь каждой из них зависит не от массы мышц, а от сложности и тонкости выполняемой функции. Особенно велика площадь двигательной области кисти и пальцев верхней конечности, в частности большого, а также губ, языка (рис. 32).

В последнее время доказано, что гигантопирамидальные нейроны имеются не только в прецентральной извилине (поле 4), но и в задних отделах трех лобных извилин (поле 6), а также и в других полях коры большого мозга. Аксоны всех этих нервных клеток направляются вниз и кнутри, приближаясь друг к другу. Эти нервные волокна составляют лучистый венец (corona radiata). Затем пирамидные проводники собираются в компактный пучок, образующий часть внутренней капсулы (capsula interna). Так называется узкая пластинка белого вещества, которая расположена спереди между головкой хвостатого и чечевичным ядром (передняя ножка внутренней капсулы). Место соединения этих двух ножек под углом, открытым латерально, составляет колено внутренней капсулы. Волокна пирамидной системы образуют колено и прилегающую к нему часть задней ножки (рис. 33). Колено сформировано волокнами, направляющимися к двигательным ядрам черепных нервов (корково-ядерные), задняя ножка — пучками волокон к спинальному сегментарному аппарату (корково-спинномозговые), впереди лежит пучок для верхней, а сзади — для нижней конечности. Из внутренней сумки аксоны гигантопирамидальных нейронов проходят в основание ножки мозга, занимая среднюю ее часть. Корково-ядерные волокна располагаются медиально, корково-спинномозговые — латерально. В мосту мозга пирамидный тракт проходит также в его основании, разделяясь на отдельные пучки. В пределах мозгового ствола часть корково-ядерных волокон переходит на противоположную сторону, после чего они образуют синапсы с нейронами двигательных ядер соответствующих черепных нервов.

Другая часть корково-ядерных волокон остается на своей стороне, образуя синаптические связи с клетками ядер этой же стороны. Таким образом, обеспечивается двусторонняя корковая иннервация для глазодвигательных, жевательных мышц, для верхних мимических, для мышц глотки и гортани. Кортиконуклеарные волокна для мышц нижней половины лица и для мышц языка почти полностью переходят на противоположную сторону (эти две мышечные группы получают иннервацию только от коры противоположного полушария).

Корково-спинномозговые волокна пирамидной системы на уровне каудальных отделов моста мозга сближаются и на вентральной части продолговатого мозга образуют два видимых макроскопически валика (пирамиды продолговатого мозга). Отсюда и произошло обозначение «пирамидная система». На границе продолговатого мозга со спинным волокна пирамидного пуча переходят на противоположную сторону, и формируется перекрест пирамид (decussatio pyramidum).

 

Рис. 33. Схема горизонтального среза (по Флексигу) через середину правого полушария мозга. Строение внутренней капсулы:

1 - головка хвостатого ядра; 2 - колено внутренней капсулы (tr. corticonuclearis); 3 - задняя ножка внутренней капсулы (tr. corticospinalis); 4 - таламус; 5 - зрительная лучистость; б — шпорная борозда затылочной доли; 7 — задняя треть задней ножки внутренней капсулы (tr. spino-bulbo-thalamo-corticalis); 8 - наружная капсула;9 - ограда; 10 - чечевицеобразное ядро; 11 - передняя ножка внутренней капсулы (tr. fronto-ponto-cerebellaris).

 

Перешедшая на противоположную сторону бóльшая часть волокон спускается вниз в боковом канатике спинного мозга, формируя латеральный или перекрещенный пирамидный пучок. Небольшая часть пирамидных волокон (около 20 %) остается на своей стороне и проходит вниз в переднем канатике (прямой или неперекрещенный пирамидный пучок). Количественное соотношение перекрещенных и неперекрещенных волокон для разных частей тела неодинаково. В верхних конечностях резко преобладает перекрестная иннервация.

В спинном мозге диаметр обоих пирамидных пучков постепенно уменьшается. На всем протяжении от них отходят волокна к сегментарному аппарату (к α-мотонейронам передних рогов и к вставочным нейронам). Периферические мотонейроны для верхних конечностей располагаются в шейном утолщении спинного мозга, для нижних — в поясничном утолщении. В грудном отделе находятся клетки для мышц туловища. Аксоны мотонейронов спинного мозга направляются к соответствующим мышцам в составе передних корешков, далее спинномозговых нервов, сплетений и, наконец, периферических нервных стволов. Каждый мотонейрон иннервирует несколько мышечных волокон, которые образуют «двигательную единицу».

Итак, корково-ядерные волокна пирамидной системы переходят на противоположную сторону на разных уровнях мозгового ствола, а корково-спинномозговые — на границе продолговатого мозга со спинным мозгом. В результате каждое из полушарий головного мозга управляет противоположной половиной сегментарного аппарата, а значит, и противоположной половиной мышечной системы. Как упоминалось, часть пирамидных волокон в перекрестах не участвует и вступает в контакт с периферическими нейронами одноименной стороны. Такие периферические нейроны получают импульсы из обоих полушарий. Однако двусторонняя иннервация не одинаково представлена в различных мышечных группах. Более она выражена в мышцах, иннервируемых черепными нервами, за исключением нижней половины мимической мускулатуры и языка. Двусторонняя иннервация сохраняется в осевой мускулатуре (шея, туловище), в меньшей степени — в дистальных отделах конечностей. Этот длинный корково-мышечный путь при различных заболеваниях может прерываться на любом участке. Это приводит к утрате произвольного движения в тех или других группах мышц. Полное выпадение произвольных движений называют параличом (paralysis), ослабление — парезом (paresis). Паралич или парез наступает при поражении как центрального, так и периферического нейрона, однако признаки паралича будут различными.

Клиническое исследование произвольных движений включает ряд методических приемов. Вначале выясняют, может ли обследуемый активно производить сгибание конечностей во всех суставах, совершаются ли эти движения в полном объеме. При определении ограничения врачом производятся пассивные движения, чтобы исключить местные поражения костно-суставного аппарата (анкилозы, контрактуры и др.). Обездвижение такого рода не относится к категории параличей или парезов. Обнаружение паралича трудностей не представляет. При выявлении пареза обращают внимание на уменьшение объема активного движения, например при сгибании и разгибании конечности в том или другом суставе. Однако такой способ исследования имеет только ориентировочное значение и не определяет степени пареза. Другой способ выявления пареза — исследование силы сокращения различных мышечных групп. Таким путем можно составить представление о степени пареза и о формуле его распределения. Этот прием получил широкое применение в клинике.

Существуют различные приборы, с помощью которых можно количественно измерить силу сокращения тех или других мышечных групп, но обычно применяют динамометр, которым измеряют силу сжатия кисти (в килограммах) (рис. 34) при выпрямленной руке. Ориентировочно силу сокращения различных мышечных групп можно определить так называемым ручным способом. Противодействуя какому-нибудь элементарному произвольному движению, совершаемому больным, исследующий определяет усилие, достаточное для остановки этого движения. Существуют две модификации этой методики. При первой врач оказывает препятствие больному при активном движении в различных отделах туловища и конечностей в определенном направлении. Задачей обследующего является определение силы сопротивления, которая может приостановить движение, например, при сгибании верхней конечности в локтевом суставе. В большинстве случаев используют другую модификацию. Обследуемому предлагают выполнить заданное активное движение и удерживать конечность с полной силой в этой новой позе. Обследующий пытается произвести движение в обратном направлении и обращает внимание на степень усилия, которое для этого требуется. Например, силу сгибателей предплечья определяют при полном активном сгибании в локтевом суставе. Больного просят оказывать сопротивление при активном сгибании верхней конечности. Обследующий обхватывает своей правой кистью нижнюю часть предплечья и, упираясь левой кистью в середину плеча больного, пытается разогнуть верхнюю конечность в локтевом суставе (рис. 35).

Результаты исследования оцениваются по шестибалльной системе: мышечная сила в полном объеме — 5 баллов; легкое снижение силы (уступчивость) — 4 балла; умеренное снижение силы (активные движения в полном объеме при действии силы тяжести на конечность) — 3 балла; возможность движения в полном объеме только после устранения силы тяжести (конечность помещается на опору) — 2 балла; сохранность шевеления (с едва заметным сокращением мышц) — 1 балл. При отсутствии активного движения, если не учитывать вес конечности, сила исследуемой мышечной группы принимается равной нулю. При мышечной силе в 4 балла говорят о легком парезе, в 3 балла — об умеренном, в 2—1 — о глубоком.

При исследовании мышечной силы ручным способом возможны субъективные оценки результатов. Поэтому при односторонних парезах следует сравнивать показатели симметричных мышечных групп. При поражении верхних конечностей используют кистевой динамометр (при возможности — реверсивный динамометр, позволяющий точно измерять силу мышц-сгибателей и разгибателей предплечья и голени).

Исследование мышечной силы обычно производят в такой последовательности: голова и шейный отдел позвоночника (наклоны головы вперед, назад, вправо, влево, повороты в стороны), верхние и нижние конечности (от проксимальных до дистальных отделов), мышцы туловища. Участвующие в выполнении движений мышцы и иннервация их представлены в табл. 2.

Результаты исследования мышечной силы верхней конечности записываются в историю болезни в форме, по которой легко ориентироваться в степени и распространенности двигательных расстройств (результаты обследования больного А):

 

 

Рис. 34. Исследование силы сгибателей пальцев кисти с помощью динамометра.

Рис. 35. Исследование силы двуглавой мышцы плеча.

 

Таблица 2

Сегментарная иннервация мышци их функция

Осуществляемые движения	Мышцы	Нервы	Сегменты спинного мозга
Сгибание пальцев кисти в межфаланговых суставах	Mm. interossei palmares, flexor digitorum profundus et superficialis	Nn. medianus et ulnaris	CVIII—TI
Разгибание пальцев кисти в межфаланговых суставах	M. extensor digitorum	N. radialis	CVII—CVIII
Отведение и приведение пальцев	Mm. interossei dorsales et palmares	Nn. ulnaris	CVIII
Сгибание основных фаланг пальцев кисти при разгибании средних и концевых фаланг	Mm. lumbricales, interossei palmares	Nn. medianus et ulnaris	CVIII
Сгибание нижней конечности в тазобедренном суставе (приведение бедра к животу)	M. iliopsoas и пр.	N. femoralis	LII—LIV
Разгибание нижней конечности в тазобедренном суставе	M. gluteus maximus	N. gluteus inferior	LV—SI
Приведение нижней конечности в тазобедренном суставе	Mm.adductor longus, magnus et brevis	N. obturatorius internus	LII-LIII
Отведение нижней конечности в тазобедренном суставе	Mm. gluteus minimus	N. gluteus superior	LIV—LV
Ротация нижней конечности в тазобедренном суставе	Mm. gluteus medius et minimus	N. glutens superior	LIV—LV
Ротация бедра кнаружи	Mm. gluteus maximus, pyriformis, gemellus superior et inferior, obturatorius internus	Nn. gluteus inferior ischiadicus, obturatorius internus	LIV—LV SI
Сгибание нижней конечности в коленном суставе	Mm. biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus	N. ischiadicus	LV­SI
Разгибание нижней конечности в коленном суставе	M. quadriceps femoris	N. femoralis	LIII—LIV
Разгибание нижней конечности в голеностопном суставе	M. tibialis anterior	N. peroneus profundus	LIV—LV
Сгибание нижней конечности в голеностопном суставе	M. triceps surae	N. tibialis	SI—SII
Отведение стопы	M. peroneus longus	N. peroneus superficialis	LIV—LV
Наклон головы вперед	Mm. sternocleidomastoideus, rectus capitis anterior и др.	Nn. accessorius, cervicales I—III	CI-III и ядро n. accesorii
Наклон головы назад	Mm. splenius capitis, rectus capitis posterior major et minor	Nn. cervicales	CI-CIV
Поворот головы в сторону	M. sternocleidomastoideus и пр.	N. accessorius	CI-III и ядро n. accesorii
Наклон туловища вперед	Mm. rectus abdominis, obliqus internus abdominis	N. thoracici VIII—XII	ТVII—TXII
Разгибание туловища	Mm. longissimus thoracis, spinalis thoracis	Rami dorsales n. thoracici	TI-TXII
Наклон туловища в стороны	M. quadratus lumborum	Nn. spinales lumbales	TXII—LI—LIII
Движение диафрагмы	Diaphragma	N. phrenicus	CIV
Поднимание плеч (пожимание плечами)	M. trapezius	N. accessorius	CIII и ядро n. accesorii
Ротация верхней конечности в плечевом суставе кнаружи	Mm. teres minor, supraspinatus et infraspinatus	N. suprascapularis	CIV­CV
Ротация верхней конечности в плечевом суставе кнутри	Mm. teres major, subscapularis	N. subscapularis	CV—CVI
Поднимание верхних конечностей до горизонтальной плоскости	M. deltoideus	N. axillaris	CV
Поднятие верхних конечностей выше горизонтальной плоскости	Mm. trapezius, serratus posterior superior et inferior	Nn. axillaris, accessorius, thoracicus longus	CV—CVI
Сгибание верхней конечности в локтевом суставе	M. biceps brachii	N. musculocutaneus	CV—CVI
Разгибание верхней конечности в локтевом суставе	M. triceps brachii	N. radialis	CV—CVII
Супинация предплечья	M. supinator	N. radialis	CV—CVI
Пронация предплечья	Mm. pronator teres et quadratus	N. medianus	CVII—CVIII
Сгибание в лучезапястном суставе	Mm. flexor carpi radialis et ulnaris	Nn. medianus et ulnaris	CVIII
Разгибание в лучезапястном суставе	Mm. extensor carpi radialis longus et brevis, extensor carpi ulnaris	N. radialis*	CVII
Приведение стопы	Mm. tibialis anterior et posterior	Nn. tibialis, peroneus profundus	LIV—LV
Сгибание пальцев стопы в плюснефаланговых суставах	Mm. flexor digitorum longus et brevis	N. tibialis	SI—SII
Разгибание пальцев стопы в плюснефаланговых суставах	Mm. extensor digitorum longus et brevis	N. peroneus profundus	LIV—LV
Ходьба на носках	Mm. triceps surae, flexor digitorum longus и др.	N. tibialis	SI—SII
Ходьба на пятках	Mm. tibialis anterior, extensor digitorum longus et brevis и др.	N. peroneus profundus	LIV—LV

 

Сила мышц справа Сила мышц слева

Сгибание в локтевом суставе 5 5

Разгибание в локтевом суставе 5 1

Сгибание в лучезапястном

Суставе 5 5

Разгибание в лучезапястном

Суставе 5 1

Сгибание пальцев кисти

в межфаланговых суставах 5 5

Разгибание пальцев кисти

в межфаланговых суставах 5 0

Приведение пальцев кисти 5 5

Разведение пальцев кисти 5 5

Супинация предплечья 5 1

 

В приведенном примере видно резкое снижение силы (глубокий парез) мышц, которые иннервируются левым лучевым нервом. В некоторых случаях необходимы дополнительные исследования: определение электровозбудимости мышц и нервов, электромиография и др. Определение силы отдельных мышечных групп дополняется наблюдением за моторикой больного в целом (ходьба, переход из положения лежа в положение сидя вставание со стула и др.).

При обнаружении паралича или пареза тех или других мышечных груш, возникает вопрос о топической диагностике очага поражения. При определении локализации патологического очага используют критерии распределения пареза и сопутствующее ему состояние мышц. При центральном и периферическом параличе они изменяются неодинаково — в противоположном направлении. Оценку явлений, сопутствующих параличу, начинают с мышечного тонуса. Определяют его путем пальпации мышц и выявления степени их упругости. Кроме того, исследуют сопротивление мышц, возникающее при пассивных движениях в соответствующих суставах, оценивают степень тонического напряжения мышц. При нормальном тонусе это напряжение невелико, однако явно ощутимо. При пальпации мышцы определяется легкая упругость. При выраженной мышечной гипотонии пассивные движения совершаются без сопротивления. Увеличивается их объем. Например, при резкой гипотонии мышц нижнюю конечность в тазобедренном суставе можно согнуть до соприкосновения бедра с передней брюшной стенкой; при сгибании верхней конечности в локтевом суставе запястье и кисть могут быть доведены до плечевого сустава. Пальпаторно мышца воспринимается гипотоничной.

При повышении мышечного тонуса пассивные движения встречают значительное сопротивление, иногда даже труднопреодолимое. Оно выражено только в начале пассивного сгибания и разгибания, затем препятствие как будто устраняется, и конечность движется свободно (симптом складного ножа). Особенно четко это определяется, если пассивные движения производить быстро. При спастическом параличе нижние конечности часто выпрямлены, согнуть их удается только при большом усилии. Парализованные мышцы пальпируются более плотными.

В исследованиях некоторых физиологов показано, что в составе пирамидного пучка имеется большое количество аксонов не гигантопирамидальных нейронов, а других нейронов коры и подкорки [Brodal A., 1961; Бьюси П., 1964]. Повышение мышечного тонуса авторы связывают с поражением не собственно пирамидных волокон, а их спутников, в частности корково-ретикулярных волокон (они проходят от клеток премоторной зоны коры к сетевидному образованию ствола мозга и далее к γ-мотонейронам сегментарного аппарата спинного мозга). Поэтому термин «пирамидная гипертония» является неточным, очевидно, правильнее называть повышение тонуса при этом спастичностью мышц.

Для «пирамидной» гипертонии характерно повышение 'тонуса преимущественно в определенных мышечных группах. На верхних конечностях это пронаторы и сгибатели предплечья, кисти, пальцев, на нижних конечностях — разгибатели голени, сгибатели стопы. Вследствие повышения тонуса мышц при одностороннем параличе конечностей возникает типичная поза с характерным внешним видом — поза Вернике—Манна.

Изменения мышечного тонуса наблюдаются также при поражении экстрапирамидной и мозжечковой систем.

В поддержании мышечного гипертонуса при центральном параличе важную роль выполняют нейропептиды (олигопептиды), которые называют фактором полной асимметрии [Di Giorgio A., 1929]. Если ликвор больного с гемиплегией (вследствие сосудистого, травматического, опухолевого поражения одного полушария большого мозга) ввести эндолюмбально здоровому экспериментальному животному, то у этого животного-реципиента бистро развивается нарушение движений в конечностях той же, что и у больного, стороны. Нейропептиды, очевидно, действуют на синоптическую мембрану моторных нейронов сегментарного аппарата спинного мозга, выступая в роли синапсомодификатора. Улучшение синаптической передачи может быть следствием повышения чувствительности рецепторов к медиатору или изменения и метаболизме самого медиатора [Клуша В. Е, 1984]. Выявляется динамика активности этих нейропептидов в течение болезни — они обнаруживаются через 1—3 сут после развития патологического очага в головном мозге. Эта активность сохранятся на протяжении 1—3 нед и затем снижается.

Итак, нейропептиды участвуют в формировании неврологических синдромов. Активность нейропептидов ликвора удается снижать, что имеет важное перспективное значение в разработке методов лечения неврологических больных.

При параличе или парезе может наступать атрофия мышц, что характерно для нарушения функции периферического двигательного нейрона. Центральный двигательный нейрон в гораздо меньшей степени влияет на трофику мышц, при его поражении атрофия мышц обычно не наступает или выражена слабо.

Существенное значение в распознавании вида паралича (периферического или центрального) имеет состояние рефлексов.

Симптомы поражения периферического двигательного нейрона. Для паралича, зависящего от поражения периферического мотонейрона, характерны понижение мышечного тонуса, понижение или полное исчезновение глубоких рефлексов, появление атрофии мышц. Такой симптомокомплекс носит название вялого, или атрофического, паралича. Гипотрофия мышцы возникает постепенно, амиотрофия становится заметной через 2—3 нед после начала заболевания. Легче обнаружить одностороннее уменьшение. Для объективного подтверждения измеряют конечность на определенном уровне по окружности сантиметровой лентой. Следует помнить, что окружность левых конечностей и у здоровых (правшей) несколько меньше (до 1 см). При периферическом параличе изменяется электровозбудимость нервов и мышц, а также электромиографическая характеристика (гл. 16); иногда повышается механическая возбудимость мышц (в ответ на удар молоточком мышца сокращается). В атрофичных мышцах можно наблюдать быстрые ритмичные сокращения волокон или их пучков, что обозначается фасцикуляциями, и их наличие указывает на поражение нейронов передних рогов спинного мозга. Для установления топического диагноза в пределах периферического двигательного нейрона (тело клетки, передний корешок, сплетение, периферический нерв) следует руководствоваться схемой сегментарной и невральной иннервации (см. табл. 2).

 

Рис. 36. Исследование клонуса стопы.

Рис. 37. Патологические рефлексы:

а - Бабинского; б - Оппенгейма.

 

Симптомы поражения центрального двигательного нейрона. Пирамидная система передает программы движений. Поэтому для поражения центрального нейрона характерен паралич не отдельных мышц, а целых групп. Типичным также является симптомокомплекс растормаживания глубоких рефлексов. К их числу относится повышенный мышечный тонус (возникновение спастических явлений). Поэтому такой паралич называют спастическим.

Повышаются глубокие рефлексы, расширяются их рефлексогенные зоны. Крайняя степень повышения этих рефлексов проявляется клонусами.

Клонус коленной чашечки вызывается у больного, лежащего на спине с выпрямленными нижними конечностями. Обследующий I и II пальцами захватывает верхушку надколенника больного, вместе с кожей сдвигает его вверх, затем смещает вниз и удерживает его в таком положении. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра натягивается, возникают ритмичные сокращения мышцы и быстрые колебания надколенника вверх и вниз. Клонус держится до тех пор, пока обследующий не прекратит растяжения сухожилия. Этот феномен указывает на высокую степень повышения рефлекса на растяжение.

Клонус стопы называется у больного в положении лежа на спине. Врач сгибает нижнюю конечность больного в тазобедренном и коленном суставах, удерживает ее своей кистью за нижнюю треть бедра, другой — захватывает стопу и после максимального подошвенного сгибания сильным толчкообразным движением производит разгибание ее, стремясь сохранить такую позу (рис. 36). В ответ возникают ритмичное сокращение икроножной мышцы и клонус стопы в течение всего времени, пока продолжается растяжение пяточного сухожилия. В основе этого феномена лежит не тонический, а повышенный повторный фазический рефлекс на растяжение. При центральном парезе нижних конечностей клонус стопы возникает иногда как бы спонтанно, но фактически он появляется в результате растяжения сухожилия в то время, когда больной, сидя на стуле, упирается пальцами стопы в пол, а также при попытке вставания.

 

При центральном параличе кожные рефлексы (брюшные, кремастерные, подошвенные) понижаются или выпадают. Вероятно, это связано с тем, что сегментарные поверхностные рефлексы проявляются лишь при сохранности облегчающих импульсов, поступающих по пирамидным трактам к сегментарному аппарату спинного мозга. Поражение последних сопровождается исчезновением поверхностных рефлексов.

Патологические рефлексы являются довольно постоянными и практически очень важными признаками поражения центрального двигательного нейрона.

Патологические рефлексы на нижних конечностях подразделяют на 2 группы — разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные). Среди разгибательных рефлексов наибольшую известность и диагностическое значение приобрел рефлекс Бабинского. Его относят к числу кожных рефлексов, сохраняющихся до преддошкольного возраста. В 2—2 ½ года этот рефлекс исчезает, что совпадает с миелинизацией пирамидной системы. Очевидно, к этому времени она начинает функционировать и затормаживает этот рефлекс. Вместо него начинает вызываться сгибательный подошвенный рефлекс (см. рис. 16). Рефлекс Бабинского становится патологическим только после 2—2 ½ лет жизни. Он является одним из самых важных симптомов, указывающих на поражение центрального двигательного нейрона. В ответ на интенсивное штриховое раздражение наружной части подошвенной поверхности стопы происходит медленное тоническое разгибание I пальца, часто это совпадает с веерообразным расхождением остальных пальцев (рис. 37, а).

Другие патологические рефлексы разгибательного типа выражаются таким же двигательным эффектом — разгибанием I пальца. Различаются они характером и местом приложения раздражителя.

Рефлекс Оппенгейма — разгибание I пальца стопы в ответ на проведение с нажимом подушечкой I пальца обследующего по передней поверхности голени. Движение производят вдоль внутреннего края большеберцовой кости сверху вниз (рис. 37, б). В норме при таком раздражении происходит сгибание пальцев в межфаланговых суставах (реже — сгибание в голеностопном суставе).

 

Рис. 38. Исследование рефлекса Россолимо.

 

Рефлекс Гордона — разгибание I пальца или всех пальцев нижней конечности при сдавлении кистью обследующего икроножной мышцы.

Рефлекс Шефера — аналогичное разгибание большого пальца в ответ на сдавление пяточного сухожилия.

Рефлекс Чеддока — разгибание I пальца стопы при штриховом раздражении кожи наружной лодыжки в направлении от пятки к тылу стопы.

Рефлекс Гроссмана — разгибание I пальца стопы при сдавлении дистальной фаланги V пальца стопы.

К сгибательным патологическим рефлексам относятся следующие рефлексы.

Рефлекс Россолимо — быстрое подошвенное сгибание всех пальцев стопы в ответ на отрывистые удары по дистальным фалангам пальцев (рис. 38). В норме наблюдается иногда только сотрясение пальцев. С современных позиций, рефлекс Россолимо следует рассматривать, как повышенный фазический рефлекс на растяжение мышц-сгибателей, в связи с отсутствием пирамидного торможения при поражении центрального двигательного нейрона.

Рефлекс Бехтерева—Менделя — быстрое подошвенное сгибание II—V пальцев при постукивании молоточком по тылу стопы в области III—IV плюсневых костей. В норме пальцы нижней конечности совершают тыльное сгибание или остаются неподвижными.

 

Рис. 39. Исследование рефлекса Россолимо—Вендеровича.

 

Рефлекс Жуковского—Корнилова— быстрое подошвенное сгибание II—V пальцев стопы при ударе молоточком по подошвенной стороне стопы ближе к пальцам.

На верхних конечностях при поражении центрального нейрона также могут возникать патологические рефлексы. Чаще других вызывается верхний рефлекс Россолимо — сгибание дистальной фаланги I пальца кисти в межфаланговом суставе при коротком ударе по кончикам II—V пальцев при свободно свисающей кисти. Нередко синхронно могут сгибаться дистальные фаланги в межфаланговых суставах и других пальцев. Удачной модификацией методики является прием Е. Л. Вендеровича (рис. 39) — при супинированной кисти исследуемого удар наносится по дистальным фалангам слегка согнутых в межфаланговых суставах II—V пальцев (рефлекс Россолимо— Вендеровича).

Менее постоянными патологическими рефлексами на кисти являются:

рефлекс Бехтерева— быстрое кивательное движение II—V пальцев при ударе молоточком по тылу кисти в области II — IV пястных костей;

рефлекс Жуковского— сгибание 11 — V пальцев в ответ на удар молоточком по ладонной поверхности кисти в области III — IV пястных костей.

рефлекс Гоффманна — сгибательное движение пальцев в ответ на щипковое раздражение ногтевой пластинки III пальца пассивно свисающей кисти;

рефлекс Клиппеля—Вейля— сгибание I пальца кисти при пассивном разгибании II—V пальцев;

симптом Якобсона—Ласка— ладонное сгибание пальцев кисти при ударе молоточком по латеральной части запястно-лучевого сочленения. По-видимому, он отражает повышение запястно-лучевого рефлекса. Такие же движения могут возникнуть при вызывании бицепс-рефлекса.

Из изложенного следует, что патологические рефлексы имеют неодинаковый генез. Однако независимо от того, являются ли они оживлением заторможенного рефлекса (рефлекс Бабинского) или усилением существующего в норме рефлекса на растяжение (рефлекс Россолимо), все они имеют большое диагностическое значение и указывают на поражение центрального двигательного нейрона.

Защитные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма)характерны также для центральных параличей. Они представляют собой непроизвольные тонические синергические движения в парализованной конечности, возникающие в ответ на интенсивные раздражения рецепторов кожи или глубжележащих тканей. В качестве раздражителя можно использовать уколы, щипки, нанесение на кожу капель эфира. Защитные рефлексы можно вызвать резким пассивным сгибанием в каком-либо суставе парализованной конечности.

Защитный (укоротительный) рефлекс Бехтерева—Мари—Фуазаключается в синергическом тройном сгибании нижней конечности: в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (тыльное сгибание стопы). Этот рефлекс можно вызвать поверхностным или глубоким раздражением. Один из приемов вызывания рефлекса — усиленное пассивное подошвенное сгибание пальцев или стопы.

Защитный бедренный рефлекс Ремакавыявляется штриховым раздражением рукояткой неврологического молоточка кожи верхней трети передней области бедра. Возникают подошвенное сгибание стопы, 1—III пальцев стопы и разгибание нижней конечности в коленном суставе. Рефлекторная дуга этого рефлекса замыкается на уровне нижних поясничных — верхнихкрестцовых сегментов. Появление рефлекса свидетельствует о поражении спинного мозга выше поясничного утолщения.

Защитный укоротительный (удлинительный) рефлекс верхней конечности:в ответ на раздражение верхней половины тела верхняя конечность приводится к туловищу и сгибается в локтевом и лучезапястном суставах (укоротительный рефлекс) или же верхняя