РЕЧЬ И ЕЕ РАССТРОЙСТВА

Речь — специфическая человеческая форма деятельности, служащая общению между людьми. Она характеризуется процессами приема, переработки, хранения и передачи информации с помощью языка, который представляет собой дифференцированную систему кодов, обозначающую объекты и их отношения.

Речь у человека реализуется с помощью аппаратов дыхания, жевания, глотания, голосообразования и артикуляции. Центральным звеном аппарата речи является кора головного мозга — преимущественно доминантного полушария.

Всю совокупность физиологических механизмов, участвующих в формировании речи, можно разделить на 2 группы — механизмы восприятия и механизмы воспроизведения речи.

Выделяют 2 основных вида речи — импрессивную и экспрессивную. Импрессивная речь — понимание устной и письменной речи (чтение). В психологическую структуру импрессивной речи входят этап первичного восприятия речевого сообщения, этап декодирования сообщения (анализ звукового или буквенного состава речи) и этап соотношения сообщения с определенными семантическими категориями прошлого или собственного понимания устного (письменного) сообщения.

Экспрессивная речь — процесс высказывания в виде активной устной речи или самостоятельного письма. Экспрессивная речь начинается с мотива и замысла высказывания, затем следует стадия внутренней речи (идея высказывания кодируется в речевые схемы) и завершается развернутым речевым высказыванием.

Таким образом, различают такие стороны речевой деятельности, взаимосвязанные между собой, как восприятие, распознавание словесных сигналов, центральная смысловая переработка воспринятого сообщения и процессы, побуждающие речевое высказывание. В осуществлении речевой деятельности принимают участие оба полушария головного мозга, однако различные отделы коры играют в этом процессе разную роль.

Процесс восприятия и распознавания звуковых словесных сигналов осуществляется при ведущем участии вторичных корковых полей слухового анализатора, преимущественно левого (доминантного) полушария головного мозга. Здесь осуществляются звуковой анализ и синтез речевых сигналов, обеспечивается распознавание фонематического состава речи. Нефонематические параметры звуков, такие как длительность, громкость, тембр, мелодичность и др., анализируются в основном в правом полушарии головного мозга. Таким образом, речеслуховой анализатор находится в височных долях и левого и правого полушарий головного мозга. Зрительные словесные сигналы воспринимаются и распознаются в корковых полях зрительного анализатора затылочной доли; здесь осуществляются пространственно-зрительный анализ и синтез букв (графем). В опознании тактильных образов слов (у слепоглухонемых) центральную роль играют вторичные зоны коры кожно-кинестетического анализатора в теменных долях головного мозга.

Процесс смысловой переработки воспринятого сообщения (понимание смысла слов, семантическая переработка информации, различные речевые интеллектуальные операции) обеспечиваются сложной интегративной деятельностью различных отделов коры больших полушарий. Задний третичный ассоциативный комплекс полей коры больших полушарий (преимущественно левого) — височно-теменно-затылочной области — связан с анализом и синтезом информации, полученной при речевом общении в виде счетных, пространственных, логико-грамматических и наглядно-образных интеллектуальных операций, требующих одновременного мысленного оперирования с одним или несколькими символами или образами. Передний префронтальный ассоциативный комплекс третичных корковых полей связан преимущественно с программированием вербальных интеллектуальных операций и контролем за их осуществлением.

Процессы порождения речевого высказывания на стадии замысла обусловлены интеграцией возбуждений различных полей больших полушарий мозга, но, прежде всего — префронтальных третичных полей левого полушария. Реализация речевого высказывания (устная активная речь) осуществляется преимущественно при участии премоторных и постцентральных отделов коры левого полушария, ответственных за эфферентную и афферентную координацию двигательного речевого акта. Организация самостоятельной письменной речи, помимо перечисленных выше корковых зон, включает вторичные корковые поля слухового анализатора, необходимые для анализа звукового состава слова; вторичные корковые поля зрительного анализатора, необходимые для анализа написанных букв; моторные, премоторные и постцентральные зоны коры левого полушария, в которых представлены двигательные и чувствительные проекции правой верхней конечности, осуществляющей акт письма. На разных стадиях овладения письмом и при разных формах письменной речи (самостоятельное письмо, письмо под диктовку, списывание текста и т. п.) нейрональная организация письма различна.

В клинической практике выделяют различные формы афазий, дизартрии, алалию, мутизм и общее недоразвитие речи. Пол афазией понимают центральное нарушение уже сформировавшейся речи, т. е. расстройство речи, при котором частично или полностью утрачивается возможность пользоваться словами для выражения мыслей и общения с окружающими при сохранности функции артикуляционного аппарата и слуха, достаточной для восприятия элементарных речевых звуков. Исходя из основных видов речи, выделяется 2 вида афазий: сенсорная (рецептивная, импрессивная) — непонимание речи окружающих — и моторная (экспрессивная) — нарушение высказывания активной устной речи.

Неврологическое исследование функции речи позволяет выявить различные варианты этих основных видов афазий в зависимости от преимущественной локализации очага поражения мозговых участков функциональной системы речи. Такими вариантами являются: моторная афазия (афазия Брока) — характеризуется нарушением всех компонентов экспрессивной речи; спонтанная речь невозможна. Больной произносит только сохранившиеся в памяти единичные слова или слоги, повторяя их (речевой эмбол). Понимание отдельных слов, коротких фраз и заданий, даваемых в письменной форме, сохранено. Больной может замечать ошибки в неправильно построенных фразах. При произношении сохранившегося у больного слова-эмбола оно озвучивается с интонацией и мелодией, адекватными тому, что он хочет выразить. Это сопровождается выразительной мимикой и жестами.

Моторная афазия наблюдается при поражении задних отделов нижней лобной извилины (зона Брока) левого полушария. При неполном разрушении этой зоны речь возможна, но она малопонятна, замедленна, с поисками нужных слов, лишена выразительности, произносимые слова искажены, отмечаются парафазии литеральные (перестановка слогов) и вербальные (замена, перестановка слов), нарушено правильное грамматическое построение фраз, отсутствуют склонения и спряжения (аграмматизм).

По А. Р. Лурия (1969), моторная афазия встречается в двух вариантах: моторная афферентная афазия, при которой утрачиваются все виды устной речи — спонтанная, автоматизированная, повторение предлагаемых слов, называние показываемых предметов. Особенно грубо нарушается артикуляция звуков, сходных по месту образования (например, переднеязычных: д, т, л, н) либо по способу образования (например, щелевых: ш, э, щ, х). Страдают также чтение и письмо. Этот вариант афазии возникает обычно при поражении коры теменной доли, примыкающей к постцентральной извилине, обеспечивающей кинестетическую основу движений артикуляционного аппарата (силу, объем и направление движений мышц, участвующих в артикуляции). Нередко такая афазия сочетается с оральной апраксией (расстройство сложных движений губ и языка). Нарушена кинестетическая программа речевых движений;

моторная эфферентная афазия характеризуется расстройством переключения с одной речевой единицы (звук, слово) на другую. Артикуляция отдельных звуков сохранена, затруднено произнесение серии звуков или фразы. Продуктивная речь заменяется постоянным повторением отдельных звуков (литеральная персеверация) или слов (вербальная персеверация), а в тяжелых случаях представлена речевым эмболом — единственным звуком или словом, которые больной произносит при попытке что-либо сказать.

Другой отличительной чертой речи при эфферентной моторной афазии является «телеграфный стиль»: больной составляет фразы в основном из существительных, глаголы в них почти отсутствуют. Сохранены автоматизированная речь, чтение стихов, пение. Нарушены чтение, письмо и названия предметов. Этот вариант афазии возникает при поражении нижних отделов премоторной коры левого полушария мозга.

Сенсорная афазия (Вернике) характеризуется нарушением понимания речи как окружающих лиц, так и своей, т. е. нарушается слуховой гнозис. Элементарное восприятие слуха у больного сохранено, а фонематическое нарушено. Под фонемой понимается смысловой и различительный признак языка. В русском языке к таким признакам относятся звонкость и глухость согласных (б, п, д, з, с),_t ударность и безударность слогов (мукá, мỳка), твердость и мягкость окончаний (мел, мель). В других языках смысловые и различительные признаки могут быть иными (например, долгота звуков в английском языке и др.). Больной воспринимает речь как шум или разговор на неизвестном для него языке. Вследствие отсутствия слухового контроля вторично расстраивается экспрессивная речь. Больной говорит много и быстро (логорея — речевое недержание), его речь непонятна для окружающих, отмечается много парафазии (искажение, неточное употребление слов). Иногда речь представляет собой поток бессмысленных, нечленораздельных звукосочетаний («словесная окрошка») и изобилует литеральными и вербальными парафазиями, искажениями слов, близких по звучанию или значению. Наблюдаются частые повторения одних и тех же слов или слогов (персеверация). Свой речевой дефект больные обычно не осознают. Повторение предлагаемых слогов (типа «ба-па», «та-да», «са-за»), слов, чтение и письмо также нарушены. Даже при частичной сенсорной афазии больной не улавливает различий в написании слов «забор», «собор», «запор» и пр., путает между собой буквы «с» и «з», «п» и «б». Сенсорная афазия возникает при поражении коры левой височной доли (средние и задние отделы верхней височной извилины — зона Вернике или поле 22 по Бродману).

При поражении нижних и задних отделов теменной и височной областей возможно развитие амнестической афазии. Она характеризуется забыванием названия предметов, имен. Больной не может назвать предмет, хотя хорошо определяет его назначение. Например, если больному показать ручку, то он скажет — «это то, чем пишут». Больной сразу вспоминает нужное слово при подсказке начального слога (называя ему только «ру», больной тут же скажет «ручка»). Понимание речи не нарушено. Чтение вслух возможно. Спонтанное письмо расстроено из-за основного дефекта, письмо под диктовку возможно. Речь больного амнестической афазией насыщена глаголами, но в ней мало имен существительных.

Амнестическую афазию следует отличать от более широкого понятия — амнезии (расстройства памяти на ранее выработанные представления и понятия). Различные виды амнезии чаще возникают при поражениях медиобазальных отделов височных и лобных долей.

При поражении левой теменно-височной области у правшей возникает семантическая афазия, при которой нарушено понимание смысла предложений, выраженного с помощью сложных логико-грамматических конструкций.

Такой больной не понимает отношений, выраженных с помощью предлогов (крут под квадратом, треугольник над кругом). Для него недоступен смысл сравнительных конструкций (например, волосы у Лены темнее, чем у Оли, но светлее, чем у Кати. У кого самые светлые волосы?), возвратных конструкций (лиса съела курицу, курица съела лису), так называемых атрибутивных конструкций («брат отца» и «отец брата»).

Наконец, встречается нередко тотальная афазия, при которой утрачивается рецептивная и экспрессивная речь во всех ее проявлениях. Это наблюдается при обширном поражении левого полушария от зоны Брока до зоны Вернике.

Алексия (расстройство чтения и понимания прочитанного) и аграфия(утрата способности правильно писать при сохранении двигательной функции верхней конечности) обычно включаются в синдром сенсорной и моторной афазии, а иногда они выступают на первый план и обнаруживаются как бы в изолированном виде. Такая «изолированная» аграфия может возникнуть при ограниченном очаговом поражении заднего отдела второй лобной извилины (рядом с проекцией пирамидных путей для правой верхней конечности, а «изолированная» алексия — при очагах в угловой извилине (gyrus angularis) доминантного полушария, на стыке затылочной и теменной долей.

Полушарные поражения, затрагивающие сложную речевую систему, обычно вызывают нарушения различных сторон этой функции — комплекс речевых расстройств, которые часто бывают смешанными. Все же в большинстве случаев удается установить преимущественно моторную (лобную, отчасти теменную), сенсорную (височную, затылочную) или другую форму речевых расстройств.

При проведении лингвистического и психологического анализа речевой функции выделяются варианты афазий с распадом фонематических и морфологических обобщений (при поражении третичной зоны коры левой височной доли), с нарушением лексико-фразеологических обобщений (при поражении третичной зоны коры левой височно-теменно-затылочной области) и с нарушением синтаксических обобщений (при поражении коры задних отделов левой лобной доли). Эти тонкие нарушения речевой функции можно выявлять у пациентов с различными вариантами частичных расстройств речи.

Мутизм— отсутствие речевого общения у больного при сохранности речевого аппарата. Это обычно проявление реактивного невроза, истерии или психического заболевания (шизофрения).

Алалия— системное недоразвитие речи, возникающее в результате поражения корковых речевых зон в возрасте до 3 лет. Алалия, как и афазия, подразделяется на моторную и сенсорную. Моторная алалия характеризуется недоразвитием экспрессивной речи. Нарушено звукообразование, затруднено построение фраз, снижается структура слов (звуки и слоги переставляются и пропускаются); активный словарь беден. Понимание обращенной речи сохранено, однако при специальном исследовании можно определить недостаточность и импрессивной (сенсорной) речи. При сенсорной алалии нарушено понимание обращенной речи при сохранности восприятия элементарных звуков, выявляется слуховая агнозия. При этом всегда имеется недоразвитие и моторной речи (смешанная, тотальная алалия), так как импрессивная речь развивается у детей раньше, чем экспрессивная.

Для неврологической диагностики важное значение имеет умение оценить еще и такой вид нарушения речи, как дизартрия. Этим термином обозначается расстройство артикуляции, которое может быть обусловлено центральным (двусторонним) или периферическим параличом мышц речедвигательного аппарата, поражением мозжечка, стриопаллидарной системы. При дизартрии фразы больных правильно построены, словарный запас не страдает. Они нечетко произносят слова; особенно трудны для артикуляции звуки «р», «л», шипящие буквы. Нередко такие больные испытывают ощущение, что у них как бы «каша во рту». Фонетически неправильное произнесение отдельных звуков вследствие функциональных расстройств обозначается как дислалия. Она успешно устраняется при логопедических занятиях.

При исследовании речевой функции отдельно анализируют устную речь, письмо и чтение.

Исследование устной экспрессивной функции речи. Пациента просят рассказать историю своей болезни, содержание показанных картинок, пересказать только что прослушанный рассказ и т. п. Проверяется возможность повторения предлагаемых слов и фраз (например, «кораблекрушение», «землетрясение»; «на траве дрова», «на горе Арарат зреет розовый виноград» и т. п.). Обращается внимание на речевую активность, набор слов (богатый, ограниченный, наличие речевых эмболов, телеграфного стиля), на правильность построения фраз, наличие парафазии (литеральных, вербальных), способность точно повторять слова. Учитывается реакция больного на свои ошибки (замечает ли их, имеются ли попытки исправить), наличие аграмматизмов, персеверации, способ выговаривания слов, интонации и их адекватность.

Автоматизированную (рядовую) речь исследуют, предлагая просчитать от 1 до 10 и в обратном порядке, перечислить буквы алфавита, дни недели, месяцы, окончить начатую врачом пословицу, знакомую песню.

Исследование рецептивной функции речи: предлагают больному показать называемые врачом предметы (они находятся в поле зрения больного), врач задает вопросы: покажите, чем запирают дверь? чем пишут? чем шьют? чем зажигают дрова? и т. д., части тела; выполнить простые и сложные указания (показать язык, нос, зажмурить глаза и т. п.); исправить неправильно составленные грамматически и по смыслу предложения; объяснить смысл метафор («золотые руки», «железное здоровье», «волчий аппетит», «один в поле не воин», «пчела за данью полевой летит из кельи восковой» и т. д.).

Опыт Мари: больному дают 3 листа бумаги и предлагают один бросить на пол, другой положить на кровать, третий вернуть врачу.

Опыт Геда: больному предлагают положить большую монету в маленький стаканчик, а маленькую — в большой. Опыт можно усложнить, поставив 4 стаканчика разных размеров и предложив больному поместить определенную по порядку монету в тот или другой стаканчик.

Понимание сложных многозвеньевых инструкций: подойдите к столу, возьмите стакан и поставьте его на окно; когда я подниму правую руку — встаньте, когда подниму левую — возьмите книгу.

Понимание атрибутивных конструкций: отец брата; брат отца; отец отца. Покажите на изображении «дочкину маму», «мамину дочку». Покажите карандашом часы. Нарисуйте круг под крестом. Котлета съедена мальчиком. Лисицу съела курица.

Понимание обозначения времени: пять минут восьмого, без пяти восемь. Показать время на циферблате с подвижными стрелками.

Исследование способности воспроизводить устную речь. Называние показываемых предметов. Если больной не называет предмета, необходимо выяснить, не помогает ли подсказка первого слога, а также звук от постукивания по предмету или ощупывание предмета больным.

Не выявляется ли склонность произносить прежние названия при показывании новых предметов (персеверация). Не бывает ли (особенно в состоянии эмоционального возбуждения) произнесения отдельных фраз, восклицаний, междометий. Возможность произнесения слов при пении.

Исследование чтения. Понимание письменной речи и некоторых символических изображений. Идентификация предметов с их названиями, написанными на карточках. Понимание смысла написанных слов, цифр, фраз разной сложности.

Реакция на неправильно написанные слова, фразы, пропущенные буквы. Выполнение письменных инструкций (закрыть глаза, поднять руку и пр.). Узнавание времени по стрелкам на циферблате часов, узнавание рисунков.

Чтение вслух печатного и письменного текста, отдельных букв, слогов, слов, фраз (коротких и длинных). Сравнение понимания речи устной и письменной (при идентичных текстах).

Исследование письма. Письмо под диктовку. Копирование с печатного и рукописного текста. Автоматизированное письмо (предложить больному написать свою фамилию, имя и отчество, ряд чисел, дни недели, месяцы, годы).

Написание названий показываемых предметов. Письменные ответы на устные вопросы. Письменный рассказ о своей болезни.

Предложение нарисовать какой-либо предмет, скопировать рисунок.

Сравнение результатов исследований письменной и устной речи.

Исследование счета: проверяют письменный счет и устный, выполнение различных арифметических действий, решение письменных и устных задач разной сложности.

Необходимо выяснить доминантное полушарие. Для выявления скрытой леворукости предложено несколько тестов: скрещивание предплечий на груди, при этом правое предплечье (у правшей) находится сверху; сложить кисти в замок — большой палец правой кисти будет находиться также сверху.