РАССТРОЙСТВА ФУНКЦИЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Вегетативная нервная система регулирует деятельность внутренних органов, эндо- и экзокринных желез, кровеносных и лимфатических сосудов, гладкой и, отчасти, поперечнополосатой мускулатуры, а также органов чувств и трофику тканей. Она также обеспечивает гомеостаз на тканевом, органном и системном уровнях. Подобно соматической, автономная нервная система состоит из комплекса нейронов. Особенностью ее строения является двухнейронный эфферентный аппарат.

Анатомически вегетативная нервная система подразделяется на центральный и периферический отделы. Центральный отдел — это совокупность нервных клеток и волокон, заложенных в головном и спинном мозге. К периферическому относятся пограничный симпатический ствол с узлами, вне- и внутриорганные сплетения, отдельные клетки и их скопления в нервных стволах и сплетениях.

Вегетативная система состоит из двух частей: симпатической и парасимпатической, которые отличаются и в морфологическом, и в функциональном отношении. Например, аксоны симпатических клеток спинного мозга имеют меньшую длину по сравнению с нейронами узлов симпатического ствола и промежуточных узлов. В парасимпатической части выявляются обратные взаимоотношения. Узлы симпатического ствола находятся вне иннервируемого органа, а парасимпатические узлы — в стенке или около соответствующего органа. Преганглионарные волокна сильно ветвятся и контактируют с несколькими узлами, что структурно обеспечивает диффузность реакции при раздражении далее одного такого волокна. Диаметр у вегетативных волокон меньше, чем у соматических: скорость проведения импульсов по симпатическим волокнам составляет в среднем 0,4—0,5 м/с, по парасимпатическим — 10—20 м/с. Имеются различия и в специфической хемотропности: возбуждающим медиатором симпатической системы является адреналин, тормозным — эрготамин, а в парасимпатической периной системе — соответственно ацетилхолин и атропин. Между симпатической и парасимпатической системами существуют естественный синергизм и относительный антагонизм как во влиянии на функцию иннервируемого органа, так и в реакции на действие вегетотропных веществ.

В аспекте эволюционной вегетологии парасимпатический отдел является более древним. Он регулирует деятельность органов, ответственных за поддержание гомеостаза. Симпатический отдел появился позже. Под его воздействием изменяются условия внутренней среды и органов применительно к выполняемым ими функциям (приспособительное значение симпатической иннервации). Этот отдел вегетативной нервной системы широко представлен во всех органах, его функция зависит от регулирующего влияния коры головного мозга и эндокринной системы. Поэтому тонус симпатической нервной системы неустойчив, подвижен, требует постоянных приспособительно-компенсаторных реакций. Парасимпатический отдел более автономен и нe находится в такой тесной зависимости как от центральной нервной системы, так и от эндокринной. Деятельность вегетативной нервной системы связана с суточными биоритмами.

Тонус симпатической нервной системы преобладает днем, а парасимпатической — ночью («царствование вагуса» по ночам). Такую периодичность связывают с динамикой многих биохимических процессов в организме и световыми раздражениями (через зрительный и кожный анализаторы).

В осуществлении специфических функций вегетативной нервной системы большое значение имеют еесинапсы и медиаторы. Функциональная специфика внутренних органов определяется химической спецификой именно синапсов, а не особенностями вегетативных волокон.

Сходные эффекты изменения функции органов получают при раздражении парасимпатической нервной системы и при действии известных химически активных веществ — холина, ацетилхолина, физостигмина (парасимпатомиметики); то же отмечается при раздражении симпатической нервной системы и при действии адреналина, норадреналина, мезатона, эфедрина (симпатомиметики). Ацетилхолин является медиатором, который выделяется во всех промежуточных ганглиях вегетативной нервной системы и в постганглионарных парасимпатических волокнах. В постганглионарных симпатических волокнах выделяются норадреалин. оказывающий воздействие на α-адренорецепторы, и адреалин, воздействующий на β-адренорецепторы. В связи с этим парасимпатическую вегетативную нервную систему называют еще холинергической, а симпатическую — адренергической. Некоторые известные вещества оказывают влияние на различные отделы вегетативной нервной системы: никотин и тетраэтиламмоний блокируют связь между предузловыми волокнами и узлами, эрготамин прерывает передачу импульсов по постганглионарным симпатическим волокнам, атропин и скополамин — по постганглионарным парасимпатическим нервным волокнам.

В целом вегетативная нервная система обеспечивает и регулирует трофотропную и эрготропную фикции. Трофотропная функция направлена на поддержание динамического постоянства внутренней среды организма (его физико-химических, биохимических, ферментативных, гуморальных и других констант) и осуществляется в основном парасимпатическим отделом.

Эрготропная функция направлена на вегетативно-метаболическое обеспечение различных форм адаптивного целенаправленного поведения (умственной и физической деятельности, реализации биологических мотиваций — пищевой, половой, мотиваций страха и агрессии). Она осуществляется преимущественно симпатическим отделом вегетативной нервной системы.

При функциональном (обычно врожденном, конституциональном) преобладании возбудимости симпатической системы (симпатикотонии) отмечаются частый пульс, тахипноэ, блеск глаз и расширение зрачков, наклонность к артериальной гипертензии, зябкость, похудание, запоры. Для симпатикотоников характерны тревожность, повышение работоспособности (особенно в вечернее время), инициативность при пониженной сосредоточенности и др.

При преобладании влияния парасимпатической системы (ваготонии) отмечаются замедление пульса, снижение артериального давления, наклонность к обморокам, ожирению, гипергидрозу, зрачки узкие, апатия, нерешительность, работоспособность лучше в утренние часы.

Физиологический гипертонус одновременно симпатической и парасимпатической нервной системы обозначается как амфотония; гиперамфотония характерна для периода полового созревания, а гипоамфотония — для инволюционного периода.

Деятельность вегетативной нервной системы остается вне сферы сознания и является автоматизированной. Однако при нарушении ее деятельности возникают многочисленные неприятные субъективные ощущения и эмоционально-волевые расстройства, что свидетельствует о тесных связях вегетативной нервной системы со многими отделами головного мозга. Интеграция вегетативной регуляции осуществляется на уровне гипоталамуса и лимбической системы.

Гипоталамус имеет богатые связи с различными отделами головного мозга. Он получает обширную информацию и обеспечивает сложную нервно-рефлекторную и нейрогуморальную регуляцию. Гипоталамус — наиболее воскуляризуемая часть головного мозга. Так, если в 1 мм² коры прецентральной извилины имеется 440 капилляров, а в коре зрительного анализатора в затылочной доле — 900 капилляров, то в гипоталамусе находится 1600—2600 капилляров в 1 мм².

Сосудистая стенка этой зоны мозга проницаема для некоторых белковых молекул и вирусов. Это делает возможным гуморальным путем передавать информацию в центральную нервную систему. Вместе с тем отмеченные особенности васкуляризации, близость к ликворопроводящим путям, тесная взаимосвязь со многими отделами нервной системы обусловливают повышенную ранимость гипоталамической области при инфекциях, интоксикациях и травмах.

Следует также отметить способность нейронов гипоталамуса выделять, подобно железам внутренней секреции, биологически активные вещества (функция нейрокринии). Этот нейросекрет по специальным каналам-трубочкам поступает в заднюю долю гипофиза и стимулирует выработку его гормонов — гонадотропного, тиреотропного и адренокортикотропного; он является рилизинг-фактором.

Таблица 5

Клинические симптомы при поражении ядер различных отделов гипоталамуса

Гипоталамус состоит из большого числа ядер, которые представляют собой скопление нейронов. Задние отделы гипоталамуса осуществляют функцию эрготропной системы, которая способствует приспособлению к изменяющимся условиям внешней среды, передние отделы обеспечивают интеграцию функции трофотропной системы, которая осуществляет процессы ассимиляции.

Раздражение задних групп ядер гипоталамуса приводит к повышению тонуса симпатической нервной системы, повышению артериального давления. Разрушение этих ядер вызывает летаргию, снижение температуры тела. Раздражение ядер средней группы приводит к возникновению геморрагических высыпаний на слизистых оболочках, трофическим нарушениям; разрушение этих ядер — к ожирению, половому инфантилизму. Разрушение ядер передней группы сопровождается несахарным диабетом, полиурией, гипергликемией. Углеводный обмен связан с функцией передних и задних ядер гипоталамуса, жировой — с функцией средних ядер (табл. 5).

В вегетативной регуляции деятельности органов большая роль принадлежит лобным и височным долям коры больших полушарий головного мозга, особенно их образованиям, относящимся к лимбической системе. Центральные нейроны вегетативной нервной системы тесно связаны с «внелимбическими», более специализированными функциями, с полосатым телом, таламусом, субталамическим ядром. Эти связи создают возможность регуляции сложных, многоплановых вегетативно-висцеральных и поведенческих реакций.

Лимбическая система играет существенную роль в формировании мотиваций, а также участвует в регуляции сна и бодрствования, памяти, внимания и т. п.

В неврологической практике исследуются также функции вегетативной нервной системы, такие как: регуляция тонуса сосудов и сердечной деятельности, секреторной деятельности экзокринных желез; терморегуляция; регуляция обменных процессов и функции эндокринной системы; иннервация гладких мышц глаза; адаптационно-трофическое влияние на рецепторный и синаптический аппараты.

Исследование регуляции сосудистого тонуса.В регуляции тонуса сосудов участвуют многие факторы: уровень артериального давления, вегетативная иннервация, циркулирующие в крови биологически активные вещества, местный метаболизм и др. В ответ на повышение внутрисосудистого давления (даже при денервированной стенке сосуда) диаметр сосуда уменьшается, тонус сосуда попытается, при снижении внутрисосудистого давления тонус сосудистой стенки понижается и диаметр сосуда увеличивается. Это адаптационный феномен Остроумова—Бейлисса, который лежит в основе саморегуляции регионального кровообращения, в том числе и мозгового.

Возбуждение симпатической нервной системы приводит к сужению сосудов, а парасимпатической — к расширению. Центры сосудистой регуляции находятся в гипоталамусе, в продолговатом мозге и сегментарном аппарате спинного мозга. В основе деятельности этих сосудистых центров лежит рефлекторный механизм, который тесно связан не только с рефлексогенными зонами дуги аорты и сонных артерий. Вместе с тем в регуляции принимают участие и гуморальные факторы, в частности кислород, углекислый газ, адреналин, серотонин и другие биологически активные вещества медиаторного типа.

Состояние сосудистой регуляции оценивают по некоторым сердечно-сосудистым рефлексам.

Глазосердечный рефлекс Даньини — Ашнера: обследующий надавливает I или III пальцем через прикрытые веки на переднебоковые поверхности глазных яблок обследуемого в течение 20—30 с. При этом в норме частота сердечных сокращений уменьшается на 8—10 уд/мин. При ваготонии такое замедление составляет более 10 уд/мин, а при симпатикотонии частота сердечных сокращений не изменяется или учащается. Пробу следует проводить осторожно, чтобы не вызвать резкой брадикардии.

Солярный рефлекс: обследующий интенсивно надавливает через переднюю брюшную стенку в надчревной области на солнечное сплетение в течение 20—30 с. В норме при этом снижается артериальное давление на 5—10 мм рт. ст. и урежается частота сердечных сокращений на 4—12 уд/мин. При вегетативно-сосудистой дистонии эти цифры выше.

Клиностатический рефлекс Даниелополу:при переходе обследуемого из вертикального положения в горизонтальное частота сердечных сокращений замедляется в норме на 10—12 уд/мин.

Ортостатический рефлекс Превеля: при переходе обследуемого из горизонтального положения в вертикальное в норме число сердечных сокращений учащается на 10-12 уд/мин, артериальное давление повышается на 5—10 мм рт. ст.

Учащение числа сердечных сокращений более чем на 10—12 уд/мин или его замедление расценивается как показатель вегетативной дисфункции.

Рефлекс Ортнера:при наклоне головы назад в положение стоя отмечается замедление числа сердечных сокращений на 4—8 уд/мин; при ваготонии это урежение более выражено.

Регуляция сосудистого тонуса оценивается по данным реографии и исследования сегментарных вегетативно-сосудистых рефлексов (дермографизм).

Центральные нарушения сосудистой регуляции обозначаются как вегетативно-сосудистая дистония [Вейн А. М. и др., 1981]. Для них характерны головная боль, головокружения, лабильность артериального давления, пятна гиперемии на лице, шее и верхней части грудной клетки, похолодание конечностей, потливость, нарушения в эмоционально-волевой сфере (немотивированная тревога, дисфория — расстройство настроения тоскливо-злобного характера, гипотимия — состояние подавленности, быстрая истощаемость внимания и др.).

Довольно распространенным синдромом дисфункции лимбико-гипоталамического отдела является так называемое сезонное аффективное расстройство. У жителей северного полушария при наступлении полярной ночи или укороченных световых дней развивается общая слабость, повышается утомляемость, резко снижается настроение, появляются немотивированная тоска, депрессия, артериальная гипотензия, сонливость. В весенне-летний период, с наступлением солнечных дней, эти симптомы проходят без лечения. Таким пациентам рекомендуются профилактические курсы облучения (соллюкс, УФО) в осенне-зимний период.

Центральным вегетативным нарушениям свойственны периодичность и пароксизмальность (кризы). Можно выделить следующие варианты таких кризов.

Симпатоадреналовые гипоталамические кризы проявляются артериальной гипертензией, тахикардией, гипертермией, гипергликемией, мидриазом, болью в области грудной клетки и головы, тремором тела, тревогой, чувством страха смерти и обычно завершаются выделением большого количества светлой мочи (полиурия).

Вагоинсулярные (парасимпатические) гипоталамические кризы характеризуются артериальной гипотензией, гипергидрозом, желудочно-кишечными дискинезиями, головокружением, тошнотой, затруднением дыхания. Часты обмороки на фоне гипоксии мозга (при кровопотере, приступе затяжного кашля — бетолепсии,— при резком вставании с постели после ночного сна и т. д.).

Нередко встречаются смешанные, симпатоадреналовые и вагоинсулярные кризы. При них отмеченные выше симптомы либо сочетаются, либо периодично сменяют друг друга (симпатовагальные кризы). Развиваются такие кризы не только при поражении самого гипоталамуса, но и при неврозах или поражениях периферических отделов вегетативной нервной системы. Все эти кризы могут возникать в различное время суток, но могут проявляться в определенные дневные или ночные часы.

При поражении гипоталамуса иногда развиваются нейроэндокриннообменные синдромы (гипоталамо-гипофизарная кахексия, несахарный диабет, синдром Иценко—Кушинга, нарушения сна и бодрствования, эмоциональной сферы и др.).

Полезную для топической диагностики информацию получают при изучении состояния периферического отдела вегетативной нервной системы. Основной формой ее деятельности, так же как и соматической нервной системы, является рефлекс.

Дуга вегетативного рефлекса обычно состоит из трех частей: рецепторной (соматическая или вегетативная клетка), вставочной (вегетативная клетка бокового рога спинного мозга с аксонами в виде преганглионарного волокна) и эффекторной (клетка узла с осевоцилиндрическим постганглионарным волокном) (рис. 80). Существуют связи с надсегментарными отделами мозга, по ним в сегментарный вегетативный аппарат поступают интегрирующие импульсы.

Симпатическая нервная система (периферическая часть)состоит из нейронов боковых рогов грудных и L_I — L_III сегментов спинного мозга (интермедиолатеральное ядро Якубовича) (рис. 81).

Рис. 80. Схема дуги вегетативного рефлекса:

1 — чувствительный нейрон спинномозгового узла (афферентная часть дуги); 2 - участок кожи с сосудами; 3 - клетка узла, симпатического ствола; 4 – клетка бокового рога спинного мозга.

Аксоны этих клеток (миелинизированные преганглионарные волокна) проходят в составе передних корешков, затем от них отделяются белые соединительные ветви грудных и поясничных спинномозговых нервов, которые заканчиваются в узлах симпатического ствола. Он располагается на боковой поверхности тел не только грудных и поясничных позвонков, но и шейных и крестцовых.

Симпатический ствол имеет около 24 пар узлов (3 пары шейных — верхние, средние и нижние; 12 пар грудных, 5 — поясничных и 4 — крестцовых). Преганглионарные волокна заканчиваются не только у клеток соответствующего одного узла, но образуют коллатеральные волокна и к соседним ганглиям ствола. Часть же преганглионарных волокон в этих узлах не прерывается, а направляется к промежуточным узлам (gangl. intermedia), расположенным между симпатическим стволом и эффекторным органом. Таким образом, волокна, которые отходят от симпатического ствола, включают в себя постсинаптические (в основном тонкомиелинизированные волокна), которые идут к исполнительным органам, и пресинаптические волокна, которые направляются к промежуточным узлам. Серые соединительные ветви, которые сформированы из постсинаптических волокон, подходят вновь к спинномозговым нервам и вместе с ними распределяются в соответствующих дерматомах. Они проводят импульсы к стенкам сосудов, волосяным фолликулам и потовым железам. От верхнего симпатического шейного узла волокна формируют симпатическое сплетение на наружной и внутренней сонных артериях и их разветвлениях. От третьей пары шейных симпатических узлов отходит верхний шейный сердечный нерв, который образует симпатическое сплетение в сердце и посылает импульсы, ускоряющие сокращение миокарда. Ветви от пяти верхних грудных ганглиев снабжают сосудодвигательными волокнами грудную часть аорты, бронхи и оказывают расслабляющее действие на гладкую мускулатуру.

Рис. 81. Симпатический отдел вегетативной нервной системы (по S. Ochs., 1969) (схема):

а - строение, б - действие.

Вторая группа волокон (пресинаптические волокна) от нижних семи грудных узлов подходит к чревному (gangl. semilunare), верхнему и нижнему брыжеечным узлам (gangl. mesentericum), a также к промежуточным узлам, в которых они и прерываются. Аксоны нейронов этих узлов (постсинаптические волокна) образуют чревное и подчревное сплетения и иннервируют органы брюшной полости. От поясничных узлов волокна подходят к нижнему брыжеечному узлу и подчревному сплетению и затем иннервируют органы малого таза.

Парасимпатическая нервная системасостоит из нейронов, расположенных в сером веществе ствола мозга (ядра III, VII, IX и X пар) и в крестцовых сегментах (S_I — S_IV) (рис. 82). Аксоны этих клеток идут в составе соответствующих соматических и вегетативных нервов до исполнительного органа, в ткани которого они прерываются (интрамуральные узлы), постганглионарные волокна контактируют с гладкими мышцами и слизистыми оболочками. Волокна, иннервирующие секреторные слезоотделительные клетки, подчелюстную и подъязычную слюнные железы, идут в составе лицевого нерва.

Рис. 81 (продолжение).

Рис. 82. Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы (по S. Ochs., 1969) (схема):

а — строение, б — действие.

Парасимпатические волокна ядер среднего мозга (в составе n. oculomo-torius) подходят к ресничной мышце. Волокна ядер продолговатого мозга формируют n. vagus к обеспечивают парасимпатическую иннервацию сердца, легких, пищеварительной системы. Парасимпатические образования крестцового отдела спинного мозга иннервируют мочеполовые органы и прямую кишку (n. pelvicus).

Надсегментарная регуляция вегетативных функций обеспечивается на нескольких уровнях. Одним из главных уровней является регуляция гипоталамуса (подбугорная область), который имеет многочисленные связи с вегетативными клетками как ствола мозга, так и спинного мозга. Гипоталамус тесно связан с лимбической областью, парагиппокамповой и орбитальной извилинами (лимбико-гипоталамо-ретикулярный комплекс).

Рис. 82 (продолжение).

ВЕГЕТАТИВНАЯ ИННЕРВАЦИЯ ГЛАЗА

Глаз иннервируется как парасимпатическими, так и симпатическими волокнами. Первые идут в составе глазодвигательного нерва от его добавочного ядра, аксоны их прерываются в gangl. ciliare, постсинаптические волокна от которого подходят к m. sphincter pupillae. В результате проведения импульсов по этому эфферентному пути возникает сужение зрачка. Эти волокна являются эфферентной частью дуги зрачкового рефлекса на свет (см. рис. 62). При поражении парасимпатических проводников (клетки ядра, преганглионарные волокна, цилиарный узел с его постганглионарными волокнами) зрачок становится расширенным за счет сокращения другой гладкой мышцы — m. dilatator pupillae, получающей симпатическую иннервацию.

Центральное заднее ядро глазодвигательного нерва иннервирует ресничную мышцу. При нарушении этой иннервации изменяется аккомодация.

Тела симпатических нейронов расположены в боковых рогах C_VIII и T_I спинного мозга. Аксоны этих клеток (рис. 83, а) в составе передних корешков выходят из позвоночного канала и в виде соединительной ветви проникают в первый грудной и нижний шейный узлы симпатического ствола (часто эти узлы объединены в узел, называемый звездчатым). Волокна, не прерываясь, проходят через него и через средний шейный узел и заканчиваются у клеток верхнего шейного симпатического узла. Постганглионарные (постсинаптические) волокна оплетают стенку внутренней сонной артерии, по которой попадают в полость черепа, а затем по глазной артерии¹ достигают глазницы и заканчиваются в гладкой мышце с радиально расположенными волокнами — m. dilatator pupillae, при сокращении которой происходит расширение зрачка. Кроме того, симпатические волокна контактируют с мышцей, расширяющей глазную щель (т. tarsalis superior), и с гладкими мышцами клетчатки глазницы (так называемые мюллеровские глазные мышцы). При выключении импульсов, идущих по симпатическим волокнам на любом уровне от спинного мозга до глазного яблока, возникает на своей стороне триада симптомов (рис. 83, б): сужение зрачка (миоз) вследствие паралича дилататора; сужение глазной щели (птоз) в результате поражения m. tarsalis; западение глазного яблока (энофтальм) вследствие пареза гладких мышечных волокон ретробульбарной клетчатки. Эта триада симптомов обозначается как синдром Клода Бернара—Горнера. Наиболее часто она возникает при поражении бокового рога спинногомозга (опухоль, размягчение, кровоизлияние) в зоне сегментов C_VIII — Т_I, звездчатого или верхнешейного симпатического узла, например, при блокаде узла 0,25—0,5% раствором новокаина (30—15 мл), при сдавлении опухолью верхушки легкого и т. п., при повреждении стенки внутренней сонной или глазной артерии.

^{____________________________}

¹ Симпатические волокна в полости черепа отделяются от сонной артерии и входят и глазницу с первой ветвью тройничного нерва.

К клеткам боковых рогов спинного мозга (centrum ciliospinale) подходят волокна от коры головного мозга и подбугорной области. Эти проводники идут в боковых отделах ствола мозга и шейных сегментов спинного мозга. Поэтому при очаговом поражении одной половины ствола мозга, в частности заднебоковых отделов продолговатого мозга, наряду с другими симптомами возникает и триада Клода Бернара—Горнера (например, при синдроме Валленберга—Захарченко).

Рис. 84. Проекционные зоны тела человека на радужке глаз по E. Vida, J. Deck, 1954).

Цифры по периметру - условное обозначение циферблата часов (циферблатные координаты).

При раздражении симпатических волокон, направляющихся к глазному яблоку, возникает расширение зрачка, легкое расширение глазной щели и возможен экзофтальм (синдром Пурфюр дю Пти).

При синдроме Клода Бернара—Горнера иногда наблюдается депигментация радужки. В последние годы привлекается внимание к состоянию окраски радужки глаза и возможности использования ее изменений для диагностики заболеваний внутренних органов, включая и головной мозг (иридодиагностика) [Вельховер Е. С. и др., 1987]

Рис. 83. Симпатическая иннервация глаза:

а — схема проводников: 1 — вегетативная клетка гипоталамуса; 2 - глазничная артерия; 3 - внутренняя сонная артерия; 4 — 5 — средний и верхний шейные симпатические узлы; 6 — звездчатый узел; 7 - тело симпатического нейрона;б — внешнийвид больного при нарушении симпатической иннервации левою глаза.

Рис. 84 (продолжение).

Анатомическая связь радужки с другими органами и тканями осуществляется по системе тройничного нерва, который получает импульсы от ретикулярной формации ствола мозга. Информация о состоянии внутренних органов к ретикулярной формации поступает по системе проприоцептивной и интероцептивной чувствительности в составе задних канатиков спинного мозга, а от глаза — по волокнам зрительного нерва к таламусу. О путях симпатической иннервации, оказывающей трофическое влияние на радужку, говорилось выше. Синаптические связи этих симпатических структур с ретикулярной формацией и нейронами таламуса вполне возможны в пределах ствола мозга и шейно-грудных сегментов спинного мозга. Предполагают, что на радужке глаза имеются определенные проекционные зоны тела человека и органов. Головной мозг представлен в секторе от 11 до 13 по циферблату часов (рис. 84). Патологическое значение придается изменениям автономного кольца (втянутость и вытянутость, его окраска — появление «зашлакованности»), адаптационного (нервного) кольца (овальная форма, прерванность дуги), дефектам цвета радужки (лакуны, которые оцениваются по локализации, площади, глубине, форме и цвету). Выявляются дистрофические знаки радужки в виде солнечных лучей (трещины темной окраски), дистрофического ободка (темно-дымчатый ободок по периферии радужки), лимфатического розария (белые, розовые и коричневые вкрапления), кольца натрия (кольцо белого цвета с различными оттенками у той части склеры, которая как бы покрывает роговицу), или натриево-липидного кольца (при атеросклерозе) и др.

Для оценки вегетативной иннервации глаза определяют зрачковые реакции на свет (прямая и содружественная), а также на конвергенцию и аккомодацию. При выявлении энофтальма или экзофтальма следует учитывать состояние эндокринной системы (наличие тиреотоксикоза), сосудов мозга (наличие артериовенозной синокаротидной аневризмы), семейные признаки в строении лица (по фотографиям из семейного архива).