Оценка результатов эндоскопической рН-метрии

По мнению В.Н. Сотникова и соавторов (2005 г.), показания рН в нисходящем отделе ДПК в норме существенно не отличаются от таковых у больных с различной патологией и поэтому не имеют клинического значения. На показания рН в кардии и дистальном отделе пищевода оказывает влияние желудочное содержимое, которое неизбежно забрасывается в пищевод при выполнении эндоскопии, поэтому они не могут считаться достоверными. Именно поэтому ими предлагается набор стандартных точек для измерения величины пристеночной рН, представленный на рис. 1.

Разброс колебаний величины рН у пациентов с отсутствием структурных изменений слизистой оболочки желудка представлены в (таб. 5).

Оценка полученных данных осуществляется по функциональным зонам. В желудке выделяют две основные функциональные зоны:

· зону активного кислотообразования, которая обычно соответствует телу и своду желудка;

· зону выработки щелочного секрета, которая обычно соответствует антральному отделу.

Активность кислотообразования оценивается по данным рН в теле и своде желудка (таб. 6).

Таблица 5. Пределы колебаний и средние значения рН в стандартных точках у пациентов с отсутствием структурных изменений слизистой оболочки желудка

 

Локализация точек измерения	Пределы колебаний рН	Среднее значение рН
«Озерцо»	0,9 – 2,2	1,47±0,1
Свод желудка	0,9 – 4,6	1,96±0,38
Тело желудка, задняя стенка	1,0 – 1,8	1,2±0,1
Тело желудка, передняя стенка	0,9 – 1,4	1,1±0,1
Антральный отдел, малая кривизна	1,6 – 7,2	4,6±0,4
Антральный отдел, большая кривизна	1,3 – 7,4	4,6±0,4
Луковица ДПК, передняя стенка	5,6 – 7,9	6,5±0,25

 

Таблица 6. Характеристика активности кислотообразования в теле и своде желудка

 

Пределы изменения рН	Характеристика активности кислотообразования в теле и своде желудка
рН>5	анацидное состояние
2,0<pH<5,0	гипоацидное состояние
1,20<pH<2,0	нормацидное состояние
pH<1,2	гиперацидное состояние

Исследование ферментовыделительной функции желудка

Судить об этой функции можно по двум показателям - по интенсивности переваривания белка (показатель ферментативной активности) или по уровню пепсина. На­иболее простым и доступным любой лаборатории являетсяспособ Метта (1889). С его помощью может быть определена протеолитическая активность. Для этого хлор­виниловые трубочки диаметром 2 мм заполняют белком куриного яйца, опускают на 1-2 минуты в кипяток и разрезают на отрезки в 2 см. Затем 1-2 таких отрезка опус­каются в желудочный сок и помещаются в термостат при Т=37-38 °С на 20 часов. После термостатирования кусочки извлекаются и измеряется (мм²) степень перева­ривания белка. Результат суммируется и делится пополам.

В извлечённом желудочном содержимом в настоящее время определяются как общее содержание слизи, так и содержание отдельных компонентов её (гексозамины, фукоза, нейроминовая кислота).

Возможно, что в будущем это исследование приобретёт большее значение, пос­кольку слизь и её компоненты являются одним из основных факторов, препятствую­щих самоперевариванию слизистой желудка и образующих защитный барьер.

Исследование моторно-эвакуаторной функции ЖКТ

Нарушения сократительной способности желудка и кишечника, либо расстройства ее координации лежат в основе или являются следствием многих патологических процессов, зачастую определяя тяжесть состояния больного и исход заболевания. В связи с этим, изменения моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) ЖКТ приходится учитывать как в процессе подбора консервативной терапии, прогнозирования течения основного заболевания, так и при выборе метода операции, оптимальной для данного субъекта.

Условно методы исследования МЭФ можно разделить на две группы:

· Методы, позволяющие непосредственно регистрировать сократительную активность ЖКТ.

· Методы оценки моторной функции органов на основе данных, характеризующих их электрическую активность.

К первой группе относятся методы, основанные на непосредственном измерении внутрипросветного давления ЖКТ с помощью баллонов, микродатчиков, радиокапсул, катетеров. Их особенностью является введение инородного тела непосредственно в просвет органа, что приводит к раздражению механорецепторов слизистой и изменяет его моторную активность.

Ко второй группе относятся электрофизиологические методы, основанные на изучении электрической активности ЖКТ. Они базируются на наличии тесных взаимосвязей между электрической и сократительной деятельностью ЖКТ. Эти методы включают в себя как непосредственную регистрацию биопотенциалов гладкомышечных стенок органов с фиксированных на них электродов – прямая электрогастроэнтерография, так и их регистрацию с накожных электродов – периферическая электрогастроэнтерография.

Необходимость имплантировать электроды в стенку органа ограничивает использование прямой электрогастроэнтерографии в клинической практике. К тому же, в ряде работ выявлена достоверная связь между результатами прямой и периферической электрогастроэнтерографии.

Периферическая электрогастроэнтерография (ЭГЭГ) неинвазивна, не имеет противопоказаний и хорошо переносится всеми больными. Это позволяет обследовать даже крайне тяжелых пациентов как до операции, так и с первых часов послеоперационного периода. Можно проводить многократные повторные исследования для оценки динамики показателей в процессе лечения.

Применение метода периферической ЭГЭГ в повседневной клинической практике позволяет:

• получать полную объективную информацию о МЭФ различных отделов ЖКТ в периоды голодного и активного пищеварения;

• диагностировать на ранних стадиях функциональную патологию ЖКТ, различные варианты диспепсии, дуодено-гастральный рефлюкс, патоло­гию тонкой и толстой кишки, возможности, выявления которых другими методами ограничены;

• оценивать и изучать механизмы действия различных лекарственных пре­паратов на МЭФ ЖКТ, прокинетиков, антихолинэстеразных препаратов, различных диет, методика позволят оценивать эффективность назначен­ного лечения;

• применение мониторинга МЭФ ЖКТ позволяет осуществлять динамичес­кий контроль над ней после различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

В настоящее время сосуществуют два подхода к исследованию электрической активности ЖКТ с использованием накожных измерительных электродов:

1. Электрогастроэнтерография (ЭГЭГ) – исследуется электрическая активность желудка и кишечника. Метод реализован в виде двух режимов – суточной ЭГЭГ (измерительные электроды расположены на поверхности передней брюшной стенки) и стандартной 40-минутной периферической ЭГЭГ (электроды расположены на конечностях). Возможно также проведение исследования произвольной длительности.

2. Электрогастрография (ЭГГ) – исследуется электрическая активность только желудка. В основе метода лежит исследование сигнала с поверхности передней брюшной стенки и выявление доминирующей частоты электрической активности желудка.

Электрогастроэнтерография

Периферическая ЭГЭГ основана на принципе измерений электрического по­тенциала с поверхности кожных покровов верхних и нижних конечностей или передней брюшной стенки пациента.

Для записи сигнала используют прибор гастроэнтеромонитор ГЭМ-01 "Гастроскан-ГЭМ" (рис. 7).

Электрогастроэнтерография проводится на приборе "Гастроскан-ГЭМ" в од­ном из двух режимов:

• стандартная периферическая ЭГЭГ - проведение исследования МЭФ у одного пациента в два этапа, натощак и после стандартного пищевого зав­трака;

• суточная ЭГЭГ - мониторинг электрической активности ЖКТ в течение длительного времени (до 24 часов).

 

Рис. 7. Прибор "Гастроскан-ГЭМ" для одновременного исследования кислотности и электрогастроэнтерографии

 

Мониторинг кислотности и электрической активности может производить­ся как одновременно, так и раздельно.

Регистрация электрогастроэнтерографического сигнала происходит в 5 ди­апазонах частот, соответствующих электрической активности отделов ЖКТ (таб. 7):

 

Таблица 7. Частотные интервалы электрической активности различных отделов ЖКТ

 

Отдел ЖКТ	Частота (Гц)
Толстая кишка	0,01 – 0,03
Желудок	0,03 – 0,07
Подвздошная кишка	0,07 – 0,13
Тощая кишка	0,13 – 0,18
Двенадцатиперстная кишка	0,18 – 0,25

 

Методика исследования

Стандартная методика включает в себя 2 этапа исследования:

1 этап - тощаковое исследование продолжительностью 40 минут;

2 этап - исследование после стандартного завтрака (200 мл тёплого чая, 4 г сахара, 100 г белого хлеба) продолжительностью 40 минут.

Длительность регистрации сигнала для получения качественных записей не менее 40 мин.

Проведение 2-х этапов исследования позволяет оценивать функциональную и органическую патологию ЖКТ, особенно его верхних отделов - желудка, две­надцатиперстной кишки (ДПК) и тощей кишки. Учитывая вариабельность фи­зиологической нормы МЭФ ЖКТ натощак, проводится сравнительный анализ тощакового и пищеварительного этапов исследования. Для диагностики и кор­рекции моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ могут быть использованы ле­карственные препараты из групп антихолинэстеразных веществ и прокинетиков вместо пищевого стимулятора.

Для проведения исследования по стандартной методике электроды распола­гаются на обезжиренных и покрытых электропроводной пастой участках кожи (рис. 8):

1-й вариант – стандартная 40-минутная периферическая электрогастроэнтерография:

№ 1 (измерительный)- в нижней трети правого предплечья по медиальной поверхности;

№ 2 (измерительный) - в нижней трети правой голени по медиальной по­верхности;

№3 (нейтральный) - в нижней трети левой голени по медиальной поверх­ности.

 

 

Рисунок 8. Схема наложения электродов на конечностях при проведении стандартной периферической ЭГЭГ и на передней поверхности брюшной стенки при длительном мониторинге МЭФ

 

2-й вариант – суточная электрогастроэнтерография (по В.А. Ступину):

№ 1 (измерительный)– располагается в зоне антродуоденального водителя ритма;

№ 2 (измерительный) - располагается в зоне илеоцекального угла;

№3 (нейтральный) - закрепляется в левой подвздошной области.

Регистрацию начинают через 5 минут после установки электродов.

При длительном мониторинге моторной функции ЖКТ электроды распола­гают на передней брюшной стенке, что позволяет пациентам вести активный образ жизни. Схема расположения электродов на брюшной стенке зависит от цели исследования. Логично располагать электроды в зонах локализации пейсмекерных водителей ритма. На брюшной стенке 1 электрод располагают в зоне антродуоденального водителя ритма, 2 электрод в зоне илеоцекального отде­ла, 3 электрод слева в пояснично-подвздошной области.

Анализ результатов

Оцениваемый сигнал обрабатывается оригинальной программой с исполь­зованием алгоритмов быстрого преобразования Фурье и Вейвлет анализа. Одним из преимуществ ме­тода является разработка алгоритма пользовательского и автоматического уда­ления артефактов с сохранением как исходного, так и обработанного сигнала, что позволяет более точно оценивать получаемые результаты, особенно при анализе длительного мониторинга моторной функции.

При анализе сигнала по мощности используются показатели:

1. Суммарный уровень электрической активности (P_s) - характеризующий общий суммарный уровень электрической активности органов ЖКТ за все время исследования.

2. Электрическая активность по отделам ЖКТ (P_i) - отражает электрическую активность отделов ЖКТ, этот показатель рассчитывается отдельно для каждого органа: желудок, двенадцатиперстная, тощая, подвздошная и толстая кишка.

3. Процентный вклад каждого частотного спектра в суммарный спектр (P_i/P_s) (%). Показатель определяется в процентах вкладом отдельного органа ЖКТ в общий суммарный уровень электрической активности все­го ЖКТ. Также рассчитывается отдельно для каждого отдела ЖКТ.

4. Коэффициент ритмичности (К_ритм), представляет собой отношение длины огибающей спектра обследуемого отдела к ширине спектрального участ­ка данного отдела. С помощью коэффициента ритмичности можно оце­нить наличие и характер пропульсивных сокращений гладкомышечных структур для каждого отдела ЖКТ.

5. Коэффициент соотношения (P/P_i+1) (%), который представляет собой отно­шение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему.

 

Таблица 8. Нормальные показатели ЭГЭГ для различных отделов ЖКТ

 

Отдел ЖКТ	Pi/Ps (%)	Критм	P/Pi+1 (%)
Желудок	22,4+11,2	4,85+2,1	10,4+5,7
ДПК	2,1±1,2	0,9+0,5	0,6+0,3
Тощая кишка	3,35+1,65	3,43+1,5	0,4+0,2
Подвздошная кишка	8,08+4,01	4,99+2,5	0,13+0,08
Толстая кишка	64,04+32,01	22,85+9,8

 

Учитывая, что разброс показателей в течение исследования довольно велик, и средние значения показывают лишь общую тенденцию и не дают возможно­сти достоверно разграничить ту или иную патологию, необходимо обратить основное внимание на динамическое, поминутное изменение показателей в каждом отделе ЖКТ в течение всего времени исследования. Помимо этого ана­лиз полученных данных включает сравнение показателей, полученных при базальном исследовании, с принятой нормой, а также сравнение показателей электрической активности, полученных после стандартного пищевого стимуля­тора, с данными базального исследования. При этом оценивается скорость, сила, фазовость и периодичность изменения показателей на пищевой стиму­лятор, на частотах желудка, ДПК и тощей кишки.

Электрофизиологические изменения МЭФ верхних отделов ЖКТ у здоровых:

1. Базальные значение электрической активности желудка и ДПК в преде­лах допустимых колебаний (рис. 9). Считаются допустимыми колебания значений в пределах 30-50% за этап исследования.

 

Рисунок 9. Кривая P_i/P_s желудка, ДПК и тощей кишки в норме

 

2. Ответ на пищевую стимуляцию желудка сразу с 10-14 по 16-22 минуту, адекватный по силе и длительности, 3-х фазный. Адекватным по силе счи­тается увеличение электрической активности желудка при стимуляции в 1,5-2 раза, продолжительность ответа не менее 5-7 минут. Важным яв­ляется сохранение фазовости кривой при стимуляции.

3. Ответ ДПК на стимуляцию начинается с 14-16 минуты. Сила, длительность и фазовость ответа рассчитывается также как в желудке.

4. Ритмичность сокращений всех отделов ЖКТ в норме. Повышение коэф­фициента ритмичности в 3 и более раз говорит о непропульсивных со­кращениях ЖКТ и наблюдается при функциональной патологии.

5. Координированость работы всех отделов ЖКТ в норме. Повышение ко­эффициента соотношения в 2 и более раз говорит о дискоординации мо­торики ЖКТ. За дискоординацию моторики принимают нарушение периодичности сокращений желудка и ДПК, ДПК и тощей кишки и т.д., что ведет к функциональному нарушению эвакуации из желудка, появлению дуодено-гастрального рефлюка.

6. Признаками ДГР считаем повышение электрической активности на час­тотах ДПК в 2-3 раза раньше, чем на частотах желудка.