ENDA-вопросник: Лекарственная гиперчувствительность

Протокол №_________________

Дата протокола_________________

Врач:

ФИО___________________________________________Центр______________________________________

Адрес__________________________________________Тел/Факс/Email______________________________

Пациент:

ФИО___________________________________________Датарождения________________Возраст_______

Вес_____кг Рост________

Профессия_____________________________________Происхождение_________________Пол: м___ж___

Группа риска:__Мед.работник; __Работник фармации; __Фермерство; __Другие/указать______________

Текущие жалобы:_____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Лекарственная реакция: Дата реакции_________________________

(Может быть отмечено несколько позиций; хронология может быть указана цифрами)

КОЖНЫЕ СИМПТОМЫ: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

__Макулопапулярная экзантема

__Макулярная экзантема __ _________________________________________________________________

__Уртикарная экзантема

__AGEP(Острый генерализованныйэкзантематзныйпустулез) __ _________________________________________________________________

__Экзематоидная экзантема

__Эксудативнаямультиформная эритема __ _________________________________________________________________

__Буллезная экзантема

__Синдром Стивена-Джонса/TEN

__Фиксированная лекарственная экзантема ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

__Пурпура®Число тромбоцитов______________ __ Вирусная инфекция; __Гриппоподобная инфекция;

__пальпируемая ___геморрагически-некротическая __Другое: ________________________________________________________

__вовлеченность висцеральных органов_________________ __Лихорадка (Жар)

__Контактный дерматит; __Топическая причина; __Подозрение на фотосенсибилизацию? __да; __нет;

__Гематогенная причина; __ ___________________________________________ __не известно;

__Уртикарныйваскулит __Стресс

__ТОЛЬКО зуд __Физическая нагрузка

__Крапивница __Другие/характеристики____________________________________

__Ангионевротический отек/Локализацации______________________ __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

__Конъюнктивит РАЗВИТИЕ:

__Другие/Характеристики____________________________________________ Интенсивность

__Морфология/Локализации________________________________________

___________________________________________________________________________

 

 

ПРОЯВЛЕНИЯ: Развитие/Динамика (Ýß)

 

 

ГАСТРОИНТРСТИЦИАЛЬНЫЕ И РЕСПИРАТОРНЫЕ СОПУТСТВУЮЩИЕ СИМПТОМЫ:

СИМПТОМЫ: __Вовлеченность: __печени; __почек;

__Тошнота/рвота __Другие/характеристика__________________________________

__Диарея __Температура _______°С

__Гастроинтерстециальные спазмы __Недомогание

__Боль/жжение; __Локализации_____________________________

__Кашель __Отек; __Локализации_______________________________________

__Дисфония __Артралгия/Миалгия; __Локализации______________________

__Одышка ПСВ или ОФВ1: __________________________________ __Лимфаденопатия

__Хрипы/бронхоспазм __Другие/Характеристика_____________________________________

__Риниты

__Ринорея КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ СИМПТОМЫ:

__Чихание __Тахикардия ЧСС _______________уд/мин

__Заложенность носа __Гипотензия АД ________________мм.рт.ст.

__Другие/Характеристика: ________________________________________ __Коллапс

ПСИХИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ __Аритмия

__Страх/Паническая реакция __Другие/Характеристика_____________________________________

__Головокружение

__ОбморокВОВЛЕЧЕННОСТЬ ДРУГИХ ОРГАНОВ:

__Парастезия/Гипервентиляция (например, периферическая нейропатия, вовлеченностьлегких,

__Потливостьцитопения, и др.)

__Другие/Характеристика_____________________________________________ __ __________________________________________________________________

__ __________________________________________________________________

__ __________________________________________________________________

Клинические исходы:__________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Список препаратов, включая препараты, продаваемые без рецепта, натуральные средства и добавки в пищу во время реакции:_________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подозреваемые препараты:

Название перпарата ± добавки/Назначение:	Суточная дозировка/Режим назначения/Длительность терапии	Интервал между приемом и реакцией	Предыдущая терапия этим препаратом:
1.	__________мг/д; __________; _________дней		__Нет; __Не известно; __Да; ®Симптомы:_________________
2.	__________мг/д; __________; _________дней		__Нет; __Не известно; __Да; ®Симптомы:_________________
3.	__________мг/д; __________; _________дней		__Нет; __Не известно; __Да; ®Симптомы:_________________
4.	__________мг/д; __________; _________дней		__Нет; __Не известно; __Да; ®Симптомы:_________________
5.	__________мг/д; __________; _________дней		__Нет; __Не известно; __Да; ®Симптомы:_________________
6.	__________мг/д; __________; _________дней		__Нет; __Не известно; __Да; ®Симптомы:_________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ТЕКУЩАЯ ТЕРАПИЯ____________________________________________________________; __Антигистамины________________________________________

__β-Блокаторы____________________________________________

ТЕРПИЯ СЛЕДУЮЩЕЙ ОСТРОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕАКЦИИ:

__ Нет терапии

__ Отмена подозреваемых препаратов No.# ________________________________________________________________________________________________

__ Антигистамины; __ местно; __ системно

__ Кортикостероиды; __ местно; __ системно

__ Бронходилататоры; __ местно; __ системно

__ Терапия шока; __ эпинефрин; __ плазмазаменители; __ Другие: ____________________________________________________________________

__ Замена препарата(ов):

__ Тип/Название:_____________________________________________________________________________________________________________________________

__ Переносимость: ___________________________________________________________________________________________________________________________

__ Другое/Характеристика: ________________________________________________________________________________________________________________

__ Снижение дозировки (Препарат ____________________) ____________________________________________________________________________________

__ Другое/Указать: _____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез пациента:

1) ИМЕЛИСЬ ЛИ ПОДОБНЫЕ СИМПТОМЫ БЕЗ ПРИЕМА ПОДОРЕВАЕМЫХ ПРЕПАРАТОВ? __Да; __Нет; __Не известно

2) МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ:

__ Астма __ Аутоиммунные (Шегрена, Нефрит, пр) __ Уртикарная пигментация/сист.матоцитоз

__Полипы носа __ Лимфопролиферативные (ALL, CLL, Ходжкина) __ Хроническая крапивница

__ Муковисцедоз __ Хирургия МПД __ ВИЧ-позитивность

__ Диабет __ Печень: _______________________________________________ __ Почки: __________________________________

__ Другое/Характеристика: _____________________________________________________________________________________________________________

3) АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ: ______________________________________________________________________________________________________

(например поллинозы, атопические дерматиты, пищевая аллергия, аллергия на перепончатокрылах, латексная аллергия, прочее)

4) ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ ВО ВРЕМЯ ПРЕДЫДУЩЕЙ АЛЛЕРГИЕЙ: _____________________________________________________

__ Стоматология; __ Местная анестезия; __ Общая анестезия.

5) РЕАКЦИИ ВО ВРЕМЯ ПРЕДЫДУЩИХ ВАКЦИНАЦИЙ: __________________________________________________________________________

__ Полиомиелит; __ Столбняк; __ Краснуха; __ Корь; __ Гепатит В; __ Дифтерия; __ Прочее: _____________; __Неизвестно

Семейный анамнез:Аллергии/Лекарственные аллергии: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Примечания: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диагностические процедуры: _______________Результаты____________________

ОСТРАЯ ДИАГНОСТИКА: (уже представлено) _______________ДАТА НОРМА ПАТОЛОГИЯ СОМНИТЕЛЬНО

КРОВЬ:

__Полный анализ крови: __Эозинофилы: _________________________ _____ __ Значение: ______отн; ______абс. _____

__Другие: ________________________________ _____ __ Значение: ______отн; ______абс. _____

__ЭКБ (Эозинофильный катионный белок) _____ __ Значение: ______ _____

__СРБ/Эритроцитарноеседиментационноечисло) _____ __ Значение: ______ _____

__Флоуцитометрия (Указать: ______________________________________) _____ __ _________________________________________ _____

ПЕЧЕНОЧНЫЕ ФЕРМЕНТЫ:

__Глутаминоваящавелеуксуснаятрансаминаза (GOT) _____ __ Значение: _____ _____

__Глутаминовая пировиноградная трансаминаза (GPT) _____ __ Значение: _____ _____

__Гамма-глутамилтранспептидаза (GGT) _____ __ Значение: _____ _____

__Щелочная фосфатаза _____ __ Значение: _____ _____

ПОЧКИ:

__Креатинин _____ __ Значение: _____ _____

__Метилгистамин _____ __ Значение: _____ _____

__Другое: ______________________________________________________________ _____ __ _________________________________________ _____

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ:

__Медиаторы и метаболиты (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИФНg) _____ __ Значение: _____ _____

__Иммуно-комплексный анализ _____ __ _________________________________________ ______

__Комплементарный анализ _____ __ _________________________________________ ______

__Кожная биопсия: ____________________________________________________________________________________________________________________

ДИАГНОСТИКА: ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ СОМНИТЕЛЬНО

Кожные тесты:

__Прик: _________________________________________________ _____ ____Немедленная ____Отсроченная ______

_____________________________________________________________ _____ ____Немедленная ____Отсроченная ______

_____________________________________________________________ _____ ____Немедленная ____Отсроченная ______

_Интрадермальный: ___________________________________ _____ ____Немедленная ____Отсроченная ______

_____________________________________________________________ _____ ____Немедленная ____Отсроченная ______

__Аппликационный: _____________________________________ _____ ____Немедленная ____Отсроченная ______

_____________________________________________________________ _____ ____Немедленная ____Отсроченная ______

_____________________________________________________________ _____ ____Немедленная ____Отсроченная ______

__Другие: __________________________________________________ _____ ____Немедленная ____Отсроченная ______

Анализ крови:

__Общий IgE __ Значение: _________

__Специфические IgEдля ЛП: __CAP; __RAST__ Значение: _________

___________________________________________________________________ __ Значение: _________

___________________________________________________________________ __ Значение: _________

___________________________________________________________________ __ Значение: _________

__Специфические IgG/Реакция Кумбса прямая _________________________________________________________________________

__Реакция Кумбса непрямая _______________________________________________________________________________________________

__Другое _______________________________________________________________________________________________________________________

Клеточные тесты:

__Тест трансформации лимфоцитов (LTT): _______________ ___ ___ SI: ______ _____

____________________________________________________________________ ___ ___ SI: ______ _____

____________________________________________________________________ ___ ___ SI: ______ _____

__Реакция активация базофилов (Указать):_______________) ___ ___ _____

__СASTанализ ___ ___ _____

__Другое:_________________________________________________________ ___ ___

Провокационные тесты:

__Местные анестетики:________________________________________ ___ ___

__НПВС:___________________________________________________________ ___ ___

__________________________________________________________________ ___ ___

__Аспирин ___ ___

__Парацетамол ___ ___

__Нимесулид ___ ___

__β-лактамныеантибиотики:________________________________ ___ ___

__________________________________________________________________ ___ ___

__Другие:_________________________________________________________ ___ ___

Окончательная интерпретация:

__Iтип реакции (IgE-обусловленный) к: А. __________________________________________________________

__II тип реакции (обусловленный антителами) к: В. __________________________________________________________

__III тип реакции (обусловленный иммунными комплексами) к: С. __________________________________________________________

__IVтип реакции (клеточно-обусловленные, поздний тип реакции) к: D. _________________________________________________________

__Цитотоксическая реакция, клеточно-обусловленная к: E. _________________________________________________________

__Псевдоаллергическая реакция к: F. __________________________________________________________

__Фармакологическая реакция к: H. _________________________________________________________

__Другое:______________________________________________________________________ к: I. ___________________________________________________________

ВЕРОЯТНОСТНАЯ ШКАЛА ОТНОСИТЕЛЬНО СВЯЗИ МЕЖДУ ЛЕКАРСТВОМ И РЕАКЦИЕЙ:

 

Точная Вероятная Возможная Сомнительная Не связана/на ассоциирована

 

Пожалуйста сформулируйте: ________________________________________________________________________________________________________________

__ЗАЯВЛЕНИЕ В КОНТРОЛИРУЮЩИЕ ОРГАНИЗАЦИИ?: __Нет; __Да; __Кому?: _________________________________Дата: _______________

Примечания: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________