Дифференциальная диагностика бронхиальной и сердечной астмы.
· Приступ удушья при бронхиальной астме следует дифференцировать с сердечной астмой (левожелудочковой недостаточностью). · В анамнезе у больных с приступом сердечной астмы имеется заболевание сердечно-сосудистой системы (порок сердца, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и т.д.). · Вынужденное положение сердечного больного - ортопное, с опущенными вниз ногами (депонирование крови в нижних конечностях), тогда как при бронхиальной астме характерно положение с упором руками о край кровати для подключения дополнительной дыхательной мускулатуры. · Одышка при сердечной астме имеет преимущественно инспираторный характер, а при бронхиальной - экспираторный. · Цианоз во время приступа сердечной астмы периферический, холодный (акроцианоз), приступ бронхиальной сопровождается теплым центральным цианозом. · При аускультации у больных с сердечной астмой выслушиваются влажные незвучные хрипы, а при бронхиальной - сухие свистящие. Б-29 1. Диффузный токсический зоб. Этиология, патогенез, классификация, клинические варианты течения, диагностика, осложнения. Современные принципы лечения. Военно-врачебная экспертиза. Диффузный токсический зоб - заболевание, в основе которого лежит диффузное увеличение и гиперфункция щитовидной железы, вызывающая нарушение обмена веществ и развитие патологических изменений в различных органах и системах. Диффузный токсический зоб встречается повсеместно. Наиболее часто заболевание возникает в возрасте от 2О до 5О лет, причем женщины болеют в 5-1О раз чаще, чем мужчины. К л а с с и ф и к а ц и я Заболевания щитовидной железы · диффузный токсический зоб · тиреотоксическая аденома (болезнь Плиммера) · многоузловой токсический зоб · "базедовичский", "смешанный": "горячие" узлы + "горячая" паренхима · гетерогенный: горячие и холодные узлы · вторичный токсический: первоначально холодные узлы становятся горячими (после приема йода). · подострый тиреоидит (болезнь де-Кервена) · аутоиммунный тиреодидит Хашимото · атрофическая форма-гипертрофическая форма · гипотериоз · первичный-вторичный-третичный
по степени увеличения щитовидной железы: · 1 - железа не определяется визуально, прощупывается ее перешеек; · 2 - железа заметна при глотании, хорошо прощупываются ее доли; · 3 - увеличение железы заметно при осмотре ("толстая шея"); · 4 - выраженный зоб, меняющий конфигурацию шеи; · 5 - зоб огромных размеров, затрудняющий дыхание. Э т и о л о г и я. Диффузный токсический зоб - генетически обусловленное аутоиммунное заболевание, которое может провоцироваться психическими травмами, острыми и хроническими инфекциями, чрезмерной инсоляцией, приемом больших доз йодистых препаратов. П а т о г е н е з. · Наследственно обусловленный дефицит Т-супрессоров приводит к мутации "запрещенных" клонов хелперов Т-лимфоцитов, в результате чего синтезируются тиреоидстимулирующие антитела, относящиеся к группе иммуноглобулинов G. Эти антитела воздействуют на рецепторы тиреотропного гормона щитовидной железы, вызывая ее увеличение и повышение функции. · Избыток тиреоидных гормонов способствует увеличению чувствительности адренорецепторов к катехоламинам, что приводит: · к активации катаболизма белков, торможению перехода углеводов в жиры,мобилизации жиров из депо. · Следствием этого является: · снижение массы тела,усиление моторики желудочно-кишечного тракта и другие проявления заболевания. · Аутоантитела воздействуют на ткани ретробульбарной клетчатки и глазодвигательных мышц, вызывая развитие офтальмопатии. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. · астено-вегетативный синдром: · на быструю утомляемость, повышенную возбудимость, раздражительность, плаксивость, рассеянность, нарушение сна (бессонница, прерывистый неглубокий сон), · потливость, плохую переносимость тепла, дрожание пальцев рук, мышечную слабость, субфебрильную температуру, · выпячивание глазных яблок (экзофтальм). · могут быть: · сердцебиение, иногда перебои в работе сердца. диспептические явления (тошнота, рвота, частый стул с наклонностью к поносам), быстрое похудание, повышение аппетита, приступы острых болей в животе. нарушение менструального цикла (у женщин), импотенция (у мужчин). · При общем осмотре · глазные симптомы: · экзофтальм - истинное смещение глазного яблока кпереди до 2О-25 мм вместо 13-14 мм в норме; · усиленный блеск глаз - симптом Крауса; широкое раскрытие глазных щелей - симптом Дальримпля; · ретракция верхнего века при быстрой перемене взгляда - симптом Кохера; отставание верхнего века от движения радужной оболочки при взгляде вниз - симптом Грефе; недостаточность конвергенции - симптом Мебиуса; редкое мигание - симптом Штельвага; пигментация вокруг глаз - симптом Еллинека; мелкий тремор закрытых век - симптом Розенбаха; периодическое расширение глазных щелей при фиксации взора - симптом Боткина; отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх - симптом Жоффруа. · Больные суетливы, многословны, беспокойны. Характерны отсутствие сосредоточенности, быстрая смена настроения, блуждающий, а при фиксации - гневный взгляд. мелкий тремор пальцев рук, Кожные покровы: теплые, влажные, эластичность снижена, подкожножировой слой выражен слабо. · щитовидная железа: · увеличена в размерах визуально; при пальпации - увеличение (не всегда соответствует тяжести заболевания); при большом зобе можно выслушать сосудистый шум · Исследование сердечно-сосудистой системы - признаки синдрома поражения сердечной мышцы и недостаточности кровообращения. Выраженность кардиальных проявлений и нередкое их преобладание в клинической картине болезни дало основание для выделения понятия "тиреотоксическое сердце". · Пульс · частый (более 8О ударов в 1 мин.);при средней и тяжелой формах заболеваний -напряженный. · Нередки нарушения сердечного ритма, особенно экстрасистолия и мерцательная аритмия. На ранних стадиях заболевания мерцательная аритмия протекает в виде пароксизмов, а при тяжелой степени тиреотоксикоза принимает постоянный характер. · Артериальное давление при легкой форме заболевания обычно нормальное. В последующем повышается систолическое, понижается диастолическое, увеличивается пульсовое давление. Повышение систолического давления связано, в основном, с увеличением ударного объема сердца и минутного объема крови. · Верхушечный толчок нередко разлитой, резистентный. При среднетяжелых формах отмечается смещение левой границы сердечной тупости кнаружи за счет гипертрофии и дилатации левого желудочка. · При аускультации I тон на верхушке сердца усилен, выслушивается функциональный систолический шум, обусловленный ускорением кровотока и изменением тонуса папиллярных мышц. По мере прогрессирования заболевания на верхушке появляется ослабление I тона (синдром поражения сердечной мышцы). · Исследование пищеварительной системы при тяжелом течении болезни выявляет увеличение печени (нередко на фоне желтухи). Течение. · Для легкой характерно: · снижение массы тела на 1О-15% от исходной; тахикардия в покое 9О-1ОО в мин · При средней тяжести тиреотоксикоза: · масса тела снижается на 2О%, тахикардия достигает 12О уд./мин.. · При тяжелой форме: · полностью утрачена работоспособность; тахикардия более 12О уд./мин.; течение заболевания осложняется: · мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью, поражением печени. Осложнения. · тиреотоксический криз: характеризуется · резким возбуждением с бредом и галлюцинациями, неукротимой рвотой, поносом, повышением температуры тела, · мышечной гипотонией, тахикардией до 15О-2ОО в минуту, мерцанием предсердий. При исследовании крови выявляются снижение концентрации калия, натрия, хлоридов в плазме, метаболический алкалоз. Крайней степенью криза является развитие комы, ведущей к смерти больного. Дополнительные методы исследования. · исследование функции железы: · повышение уровня тироксина (Т4), повышение уровня трийодтиронина (Т3)снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови.повышается количество белковосвязанного йода, однако на результаты этого исследования влияет контакт больного с йодом, прием йодсодержащих препаратов. · При биохимическом исследовании крови · гипохолестеринемия, умеренная гипергликемия. · Изменения морфологического состава крови при диффузном токсическом зобе неспецифичны, могут наблюдаться: · лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз, склонность к тромбоцитопении. · При тяжелой степени тиреотоксикоза увеличивается СОЭ. · Косвенным критерием оценки функции щитовидной железы является кривая захвата 131J: · для тиреотоксикоза характерно повышение захвата (свыше 4О% от индикаторной дозы) с последующим снижением через 12, 24 или 48 часов. · С помощью ультразвукового исследования можно оценить форму, размеры щитовидной железы, наличие в ней очагов уплотнения, кист, узлов. · Сканирование щитовидной железы - метод, основаный на регистрации распределения в ней 131J, дает возможность установить: · активность различных отделов щитовидной железы, выявить ее загрудинное расположение, наличие узлов. · На ЭКГ в начале заболевания выявляются высокие зубцы R, Р и Т, по мере развития дистрофии миокарда их амплитуда уменьшается (зубец T может стать отрицательным). Д и а г н о с т и к а. Решающее диагностическое значение имеет сочетание: · стойкой тахикардии, зоба, экзофтальма, похудание при повышенном аппетите, увеличение содержания в крови Т3 и Т4, повышенное поглощение радиоактивного йода щитовидной железой при радиоизотопном исследовании. Л е ч е н и е. · Тяжелые формы диффузного токсического зоба и тиреотоксический криз лечатся в стационаре, где больному обеспечивается психический и физический покой. · Диета зависит от выраженности нарушений обмена, должна быть высоко калорийной и легко усвояемой. · Основная задача медикаментозной терапии - устранение тиреотоксикоза, используются: · производные тиоурацила (метилтиоурацил), имидазола (мерказолил), карбонат лития. · При наличии стойкой тахикардии, экстрасистолии и мерцательной аритмии используются b-адреноблокаторы. · При отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения (рецидивы тиреотоксикоза в течение 1,5 лет от начала заболевания), а также при большом размере зоба показано хирургическое лечение (резекция железы).
Популярное: Как построить свою речь (словесное оформление):
При подготовке публичного выступления перед оратором возникает вопрос, как лучше словесно оформить свою... Почему человек чувствует себя несчастным?: Для начала определим, что такое несчастье. Несчастьем мы будем считать психологическое состояние... Как вы ведете себя при стрессе?: Вы можете самостоятельно управлять стрессом! Каждый из нас имеет право и возможность уменьшить его воздействие на нас... ©2015-2020 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (735)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |