Дифференциальная диагностика хронического гепатита и цирроза печени.

· Для цирроза печени, схожего по многим клиническим проявле­ниям с хроническим гепатитом, характерны:

· признаки портальной гипертензии

· расширение вен пищевода, геморроидальных, печеночных и селезеночной вен,

· выраженный и стойкий асцит.

- признаки печеночно-клеточной недостаточности (понижение общих белков сыворотки крови, альбумина, трансферрина, ХС, ХЭ, альфа-ЛП, II, V, VII факторы свертывающей системы; повышение билирубина (непрямого);

· решающее значение для дифференциальной диагностики порой имеют данные пункционной биопсии печени.

1. Сердечная астма
2. Гипертонический криз
3. Кардиогенный шок
4. Стенокардия
5. Отек легких
6. Инфаркт миокарда
7. Пароксизмальная желудочковая тахикардия
8. Анафилактический шок
9. Полная поперечная блокада с синдромом Морганьи-Адемса-Стокса
10. Острая дыхательная недостаточность
11. Приступ бронхиальной астмы
12. Легочное кровотечение
13. Спонтанный пневмоторакс
14. Желудочно-кишечное кровотечение
15. Печеночная колика
16. Печеночная кома
17. Острая почечная недостаточность
18. Почечная эклампсия
19. Почечная колика
20. Гемолитический криз
21. Геморрагический васкулит
22. Диабетическая кома
23. Гипогликемическая кома
24. Тиреотоксический криз
25. Острая надпочечниковая недостаточность

1. Сердечная астма: эвакуация в госпиталь лежа, приподнятое изголовье в сопровождение врача (персонал неотложной помощи). Острая левожелудочковая недостаточность.

Помощь: положение ортопное, нитроглицерин под язык (10 мин) – до улучшения состояния (под контролем АД) до АД 90/60-можно; ингаляция кислорода через спирт (КИ-40); капельница с физ р-ром; в/в 1 мл промедола-2% (медленно) – угнетение перераздражение дыхательного центра (до остан); в/в 20-60 мг фуросемида (1-3 амп) – борьба с застоем в малом круге кровообращения, профилактика отека легких; венозные жгуты на нижние конечности на 30-40 мин; в/в медл 0,5-1мл коргликон 0,06%, строфантин 0,05% - при неэффективности (на 10мл физ р-ра);

В госпитале: при необходимости наркотики и диуретики; в/в нитроглицерин 8-10мл 1% в 200мл физ р-ра (при повышении АД) – 5-10 кап /мин, при спиртовом н.г. – 4мл на 400мл физ р-ра, нитропруссид Na – кап; ДОФА (при сниж АД) – 5-10мл 4% (200 мл физ р-р) 60-90мг преднизолон; ИВЛ с повышением давлением на выдохе, вдохе.

2. Гипертонический криз I типа: 6-8мл дибазола 0,5% с 2-4мл папаверина 0,5%; 40мг лазикса в/в(м); 5-10мл 25%MgSO4 (судорожный синдром).

20мг анаприлина п/я (тахикардия); седуксун, реланиум (психомоторный); можно 10мг нифедепина (0,075мг клофелина) – каждые 30мин до нормализации (если ничего нет). Криз без осложнений – лечат на месте, с осложнениями – госпитализация, впервые – в госпитале.

1. Острый крупноочаговый инфаркт миокарда в переднем, верхушечном, боковом отделах осложненным кардиогенным шоком (истины, не аритмический). Лежа с приподнятым нижним концом: в/м 0,5-1мл мезатона-0,5мл (для повышения АД); 2мл кордиамина; 1мл промедола 2% (контроль АД); нейролептаналгезия – 2мл фентанил, 1мл дроперидон, мезатон – 0,5мл в/в (медл); 5-10мл 4% ДОФА на физ р-ре или 1-2мл 0.2% НА; 90-180мг преднизолон; КИ. Эвакуация в госпиталь в сопровождении врача в/в 10000 гепарина.

Госпитализация: то же +реополиглюкин, тромболизис (до 4-х часов) – в/в 1,5мл стрептазы + 60мг преднизалона за 30мин (осложнения: кровотечение, реперфузионная аритмия – мерцательная экстрасистола, желудочная тахикардия – хорошо купируется, непродолжительнаые) Фортальная баллонная контропульсация.

1. Стенокардия напряжения нитроглицерин п/я каждые 5мин коррекция АД грелки к ногам 2-4мл 50% анальгина в/м 1мл 2% промедола. Эвакуация в гспиталь с фельдшером.

Госпиталь: в/в нитроглицерин, кислород с закисью N.

5. Отек легких осложнивший течение сочетанного порока сердца (преобладает митральный стеноз и недостаточность – комбинированный): эвакуация в госпиталь лежа, приподнятое изголовье в сопровождение врача (персонал неотложной помощи). Острая левожелудочковая недостаточность.

Помощь: положение ортопное, нитроглицерин под язык (10 мин) – до улучшения состояния (под контролем АД) до АД 90/60-можно; ингаляция кислорода через спирт (КИ-40); капельница с физ р-ром; в/в 1 мл промедола-2% (медленно) – угнетение перераздражение дыхательного центра (до остан); в/в 20-60 мг фуросемида (1-3 амп) – борьба с застоем в малом круге кровообращения, профилактика отека легких; венозные жгуты на нижние конечности на 30-40 мин; в/в медл 0,5-1мл коргликон 0,06%, строфантин 0,05% - при неэффективности (на 10мл физ р-ра);

В госпитале: при необходимости наркотики и диуретики; в/в нитроглицерин 8-10мл 1% в 200мл физ р-ра (при повышении АД) – 5-10 кап /мин, при спиртовом н.г. – 4мл на 400мл физ р-ра, нитропруссид Na – кап; ДОФА (при сниж АД) – 5-10мл 4% (200 мл физ р-р) 60-90мг преднизолон; ИВЛ с повышением давлением на выдохе, вдохе.

6. ИБС острый крупноочаговый инфаркт миокарда в области бокового отдела левого желудочка острейшая стадия.

ПМП: нитроглицерин; промедол ИК, покой в/в 0,005% - 2мл фентанил, 2мл – 0,25% дроперидол в/в 10000 гепарина.

Госпиталь: в/в нитроглицеран 1000 в/час гепарина, тромболизис. Осложнеия: отеки, сердечная астма, желудочковая экстросистола 60-80мг лидокаина.

1. Пароксизмальна желудочковая тахикардия сердца ПМП: лидокаин или 5-10мл новокаинамид 10% + 0,3-0,5 мезатона – 1 мл/мин; 1мл 5% феназепам (возбуждение).

Госпиталь: 4-8мл 2% лидокаин, электроимпульсная терапия (наруж)

1. Анафилактический шок: лежа, фиксированный язык, холод к месту инъекции, п/к 0,1% адреналина (0,5-1мл адреналина – обколоть место инъекции);

в/м(в/в) 100-150 гидрокортизола (60-120 преднизолона) + 2мл димедрол. Повторно п/к 0,5мл адреналина, кордиамина 2мл; КИ 10мл 2,4% - эуфилин. Эвакуация в госпиталь. Госпиталь + реополиглюкин, преднизолон ИВЛ.

1. Приступ МАС на фоне полной AV-блокады: оксигенобаротерапия, КИ, 0,5-1мл 0,1% атропин, 1мл 5% - эфедрина п/а 10мл физ р-ра, п/к 1мл сульфокамфокаине, 50мл изадрин, в/м 60-90 преднизолона, в/м медленно 10 мл 2,4% эуфилина. Наружная электро-кардиостимуляция в госпитале.
2. Острый двухсторонний крупозная пневмония осложненная Острой дыхательной недостаточностью: Оксигенобаротерапия, ИВЛ, п/к сульфок.к, 500 тыс перицилина в/м, эвакуация. Госпиталь: ИВЛ, СКК в/м, 4% NaHCO3, 2,4%-10мл эуфилина.
3. Приступ бронхиальной астмы: обильное горячее питье, КИ в/в эуфилин при неэффективности в/в 120-150 преднизолона; беротек, сальбутамол, алупент – ингаляторы. Госпиталь: эуфилин (инфузомат), преднизолон, оксигенобаротенапия.
4. Легочное кровотечение: в/в меддл 10мл 10% CaCl2 в/в 4мл 3% викасол. (контролдь АД) оксигенобаротерапия, в/м 3% фенозеапма, 100мл 5% Е-аминокапроновай к-ты. Госпиталь: + контроль АД (ОПГ при снижении АД, кристаллоиды).
5. Спонтанный пневмоторакс: в/м анальгин 2-4мл 50% п/к СКК, оксигенобаротерапия, в госпитале торакоцентез.
6. Кишечное кровотечение: постельный режим, положение Трандельбурга, голод, холод, фенозепам 1мл 3% в/в. в/в меддл 10мл 10% CaCl2 в/в 4мл 3% викасол. (контролдь АД) оксигенобаротерапия, в/м 3% фенозеапма, 100мл 5% Е-аминокапроновай к-ты. Госпиталь: + контроль АД (ОПГ при снижении АД, кристаллоиды).
7. Печеночная колика, симпатолитики (НО-ШПА 2% - 2мл папаверин, платифилин) 0.1% 1мл атропина, баралгин 5мл в/в.
8. Печеночная кома (недостаточность) в/в кап 20% глюкозы 500мл, 20ед инсулина, Vit C 5%-5, Vit B-4, B6-4 B12 в/м – преднизолон 30мг в/м, капельница 3,0 per os 3 р в день. Эвакуация госпиталь + гемодез, гемосорбция, лактулоза 1 стол 2-3 р в день.
9. Острая почечная недостаточность: согревание поясничной области, паранефральная новокаиновая блокада; в/в кап. Глюкозо-новокаиновая смесь; в/в 300 мл. 4-5% р-ра соды; гемодиализ.
10. Почечная эклампсия: в/в 1% р-р дибазола 4 мл; судороги – микроклизма с хлоралгидратом; полный физ. и псих. покой; затемнение палаты.
11. Почечная колика: покой, постельный режим,; грелку; спазм – 1 мл 1% р-ра атронина п/к; 2мл 2% р-ра папаверина; 2 мл но-шпа; в/в 5 мл баралгин, при не купируемости болевого синдрома – морфин.
12. Гемолитический криз: постельный режим, согревание; преднизолон 30-40 мг в сутки в/м; переливание цельной крови.
13. Гемморрагический васкулит: в/в кап. преднизолон 150 мг 4-6 р/с; в/в кап. 0,5% р-р хлористого кальция; димедрол 2 мл 1%; десенсибилизирующие – имуран 50 мг 3 р/д; при анемии гемотрансфузии.
14. Диабетическая кетонемическая кома: инсулинотерапия 50-100 ед в/в и такое же количество п/к, затем через 2 ч п/к 25-50 ед; во избежании гипогликимической р-ции кап в/в 100-200 мл 5% р-ра глюкозы на изотонич р-ре натрия хлорида 2-3 л; с диабет ацидозом в/в 100-200 мл 5% двууглекислого натрия 2-3 раза с интервалом 2 ч; коллапс-камфору, кофеин.
15. Гипоглекимическая кома: в/в 40-50 мл глюкозы; п/к адреналин 0,1% 1 мл; при инсуломе – хир вмешательство.
16. Тиреотоксический криз: обезвож. в/в физ р-р 2л. При сильном возбуждении – пантопон, в/в кап. люголя , с йодидом Na 100 мл.- 1л физ р-ра , гидрокортизон-гемисукцинат в/в 50мг 3р/д, пи отсутствии рвоты – мерказолил 20 мг каждые 8 ч., снижение токс. Действ тироксин-резерпин 1 мг 6р/д, ссн- камфора.
17. Острая надпочечниковая недостаточность: гидрокортизон кап в/в 25 г первый час и по 10 мг в каждый последующий час в течение 8 час, для снижения потери Na и воды с мочой и повыш АД в/м 2мл 0,5% дезоксикортикостерон ацетат, дегидратация, гипогликемия- физ р-р +5% глюкоза ana+ac. ascorb.,В1, мезотон или норадреналин, предупр инф –а/б, 80мг лидокаина.