НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: Куницын Евгений Николаевич

Дата рождения, полных лет. 30.01.2003. 15 лет

Место проживания: Сургутский район, посёлок Солнечный, ул. Космонавтов, д. 37/2

Место учёбы: МБОУ СОШ №1, 9А класс

Дата поступления в приёмное отделение: 11.04.2018

Дата поступления в профильное отделение: 12.04.2018

 

Жалобы при поступлении:приступы удушьяи сухой кашель.

Жалобы на день курации:нет.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным 2008 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья. Тогда же был поставлен диагноз: бронхиальная астма. Течение заболевания среднетяжёлое. В качестве базисной терапии с 2013 года получает ингаляции симбикорт-турбохалер 160/4,5 мкг по 1 дозе 2р/д, с февраля 2018 года сингуляр 10 мг* 1р/д. На фоне лечения до сентября 2017 года обострений заболевания не было. С сентября 2017 года обострения заболевания ежемесячно. Лечится амбулаторно: курсыдексаметазона в/м, пульмикорт, беродуал. Настоящее обострение заболевания с 10.04.2018. Вечером обратились в ДПО, ребёнок обследован, была предложена госпитализация в ДИО. От госпитализации в ДИО отказались. Дома проводили ингаляции с беродуалом, беротеком, пульмикортом, в/в струйно эуфиллин 2,4 % 10 мл * 2 р/д, в/м преднизолон 30 мг (родители мальчика врачи). Эффекта от лечения нет. Самостоятельно обратились в ДПО. Госпитализируется в ПО №1 в экстренном порядке.

Было проведено исследование: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, анализ крови: антитела к Treponema (Screen) методом Хемилюминесцентного иммуноанализа, анализ крови: метод ИФА, анализ кала: яйца гельминтов, скрытая кровь стеркобилин, билирубин,соскоб на энтеробиоз, ЭКГ, спирография.

Лечение: ингаляции через небулайзерБуденит – 2 р., 7 дн., 0,5 мг; Беродуал – 4р., 7 дн., 20 капель; Преднизолон – 3 р., 7 дн., 3 %, 2 мл, в/в.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в Сургуте.Рос и развивался соответственно возрасту. Посещал детский сад. Игрушками и бельем был обеспечен.

Живет в двухкомнатной квартире двухэтажного дома на 1 этаже с мамой и папой. Имеют отдельную комнату, своё рабочее место.

Просыпается в 6.50 часов.

6.50 – 07.05 – гигиенические процедуры

07.05 – 07.15 – завтрак (иногда)

08.00 – 13.00 – занятия в школе

10.30 – 10.50 – второй завтрак (в школе)

13.00 – 13.30 – обед (дома, супы, каши)

13.30 – 22.00 – свободное время, выполнение домашних заданий, сон

18.00 – 18.30 – ужин (часто не ест)

22.00 – 06.50 – сон

 

Дополнительно посещает школьныеэллективы в понедельник, вторник, среду (1 час). Ходит 3 раза в неделю на школьные уроки физкультуры.

Режим питания не соблюдается. Основные приёмы пищи – завтрак в школе и обед дома. 1 раз в 2 месяца употребляет продукты быстрого питания. Рыбу употребляет редко.

 

Курение, употребление наркотических веществ, алкоголя, энергетиков отрицает.

 

Мама –Советникова Оксана Юрьевна, 49 лет. Врач. Вредных привычек и хронических заболеваний нет.

Папа–Куницын Николай Владимирович, 50 лет. Врач. Вредных привычек нет. Страдает бронхиальной астмой.

 

Генетическая карта

I

 

1 2 3 4

II

1 2

III

 

– бронхиальная астма.

Легенда:

I.1 – бронхиальная астма

I.2 – инфаркт или инсульт (точно не знает).

Перенесённые заболевания: ОРВИ (2 раза в год), бронхиты, ветряная оспа, гайморит, ларинготрахеит, БА, атопический дерматит.

Травмы, операции отрицает.

Профилактические прививки: грипп, проба Манту.

Имеется медикаментозная аллергия на синупрет – сыпь, пищевая, бытовая, пыльцевая. Дома нет условий гипоаллергенного быта.

В контакте с инфекционными больными в течение 21 дня не был. За пределы города Сургутане выезжал. Сырую рыбуупотребляет редко. Домашние животные: собака.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНАМНЕЗУ ЖИЗНИ:неблагоприятными факторами, влияющими на состояние здоровья, являются:несоблюдение режима питания, употребление продуктов быстрого питания, наличие наследственного заболевания, наличие медикаментозной аллергии на синупрет, дома нет условий гипоаллергенного быта.

ОБЩИЙ ОСМОТР

 

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Самочувствие удовлетворительное. Реакция на осмотр адекватная.Контакт с окружающими установлен. Сон спокойный. Аппетит хороший. Настроение удовлетворительное. Температура тела 36,8С^о. Телосложениенормостеническое. Походка ровная. Осанка сутулая. Стигмы дизэмбриогенеза отсутствуют.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Рост 165 см – 4 коридор. Масса тела 58 кг – 5 коридор. ОГ 54 см – 4 коридор. Окружность плеча – 27 см. Окружность голени – 35 см. Окружность бедра –45 см. ОГК 80 см – 4 коридор. ИМТ (масса тела (кг)/рост (м²)) – 21,3.

Индекс Чулицкой(3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени – рост) равен 4. Индекс Эрисмана(ОГК – ½ роста) равен 2,5. Индекс Бругша(ОГК*100/рост) равен 48,5. Индекс Тура (ОГК – ОГ = п или 2п (п – число лет)) равен 16.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:гармоничное развитие. Мезосоматотип (сумма коридоров роста, массы и ОГК 13). ИМТ средний – норма. Индекс Чулицкойи индекс Бругша (равно числу лет) соответсвуют норме. Индекс Эрисмана и индекс Бругша в пределах нормы – от + 1 до – 3, 53-49 соответственно.

 

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Мимика живая. Выражение глазживое. Поза свободная. Движения свободные. Речь ускоренная. Голос громкий. Контакт устанавливается легко. Ориентируется во времени, месте, в собственной личности, в окружающих лицах. Точность и ясность восприятия. Ускоренный темп течения мыслительного процесса. Память сохранена. Интеллект: соответствие уровня умственного развития возрасту, образованию, среде. Преобладание активного вни­мания. Преобладающее настроение: ровное. Сон спокойный.

Голова округлой формы. ОГ 54 см. Мозговой отдел преобладает над лицевым. Дефекты отсутствуют. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена. Красный дермографизм. Появляется через 6 секунд, исчезает через 9 минут. Нос правильной формы, деформаций нет.

Ушные раковины правильной формы, располагаются симметрично на одном уровне. Линии изгиба ярко выражены, мочки хорошо развиты.

Глазные щели располагаются на одном уровне. Зрачки одинакового размера. Нистагм, экзофтальм отсутствуют.

Пяточно-коленная,пальце-носовая проба с закрытыми и открытыми глазами выполняются. Симптомы Кернига и Брудзинского положительные.В позе Ромбергаустойчив 118 секунд.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:отклонений от нормы не выявлено.