Спирография. Дата 12.04.2018

У пациента, направленного на обследование выявлено

1. ЖЕЛ – 1,72 л 44 % от должной величины

2. ОФВ1 – 1,10 л 34 % от должной величины

3. ОФВ/ЖЕЛ – 42,7 л 51 % (нормальные значения)

4. МОС 25 % –

5. МОС 50 % – 17 %

6. МОС 75 %

На исходной СГ показатели умеренные нарушения показателей ЖЕЛ, значительные нарушения показателей проходимости дыхательных путей по обструктивному типу.

1. ЖЕЛ – 1,72 л 51 % от должной величины

2. ОФВ1 – 1,10 л 35 % от должной величины

3. ОФВ/ЖЕЛ – 42,7 л 53 % (нормальные значения)

4. МОС 25 % –

5. МОС 50 % – 11 %

6. МОС 75 %

На исходной СГ после пробы с беродуалом исходные показатели СГ без диагностическизначимой динамики, прирост ОФВ1 + 4 % проба (-).

ДИАГНОЗ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ (синдромальный):на основании лабораторных (ОАК: лейкоцитоз, лимфопения, моноцитопения, гранулоцитоз, пониженный тромбокрит, тромбоцитопения; ОАМ: микрогематурия, повышенное содержание слизи, белка, аскорбиновой кислоты; анализ ИФА:IgE-гипериммуноглобулинемия) и инструментальных исследований (спирография: ОФВ1 34 %, Индекс Тиффно 51 %, умеренные нарушения показателей ЖЕЛ, значительные нарушения показателей проходимости дыхательных путей по обструктивному типу) можно сделать вывод, что у пациента имеются синдром воспаления, синдром IgE-гипериммуноглобулинемии, мочевой синдром, синдром дыхательной недостаточности.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ

1 ДЕНЬ. 16.04.2018

Жалобы не предъявлял.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,8 С^о.

Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, чистые, тёплые. Слизистые розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, кончик языка обложен белым творожистым налётом, сосочки хорошо выражены.

При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов не нарушено. Шумов нет.ЧСС 70. АД 134/77 мм рт. ст.

При сравнительной перкуссии лёгких прослушивается ясный легочной звук с коробочным оттенком в симметричных точках грудной клетки. При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, свистящие хрипы. ЧДД 23.

Живот симметрично участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.Стул (со слов пациента) регулярный, 1 раз в день, оформленный, колбасовидной формы, светло-коричневого цвета, без патологических примесей.

Мочеиспускание безболезненное, не затруднено, жжения и прерывания мочи нет, частота 4 раза в сутки, ночных мочеиспусканий нет. Моча соломенно-жёлтая, прозрачная, без запаха, без патологических примесей, объём разового мочеиспускания 250-300 мл.

2 ДЕНЬ. 17.04.2018

Жалобы не предъявлял.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6 С^о.

Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, чистые, тёплые. Слизистые розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, кончик языка обложен белым творожистым налётом, сосочки хорошо выражены.

При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов не нарушено. Шумов нет.ЧСС 76. АД 130/85 мм рт. ст.

При сравнительной перкуссии лёгких прослушивается ясный легочной звук с коробочным оттенком в симметричных точках грудной клетки.На фоне проведения терапии при аускультации над всей поверхностью лёгких наблюдается везикулярное дыхание, снижение интенсивности свистящих хрипов.ЧДД 22.

Живот симметрично участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.Стул (со слов пациента) регулярный, 1 раз в день, оформленный, колбасовидной формы, светло-коричневого цвета, без патологических примесей.

Мочеиспускание безболезненное, не затруднено, жжения и прерывания мочи нет, частота 4 раза в сутки, ночных мочеиспусканий нет. Моча соломенно-жёлтая, прозрачная, без запаха, без патологических примесей, объём разового мочеиспускания 250-300 мл.

3 ДЕНЬ. 18.04.2018

Жалобы не предъявлял.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 С^о.

Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, чистые, тёплые.Слизистые розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, кончик языка обложен белым творожистым налётом, сосочки хорошо выражены.

При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов не нарушено. Шумов нет.ЧСС74. АД 134/80 мм рт. ст.

При сравнительной перкуссии лёгких прослушивается ясный легочной звук с коробочным оттенком в симметричных точках грудной клетки.На фоне проведения терапии при аускультации над всей поверхностью лёгких наблюдается везикулярное дыхание, продолжение снижения интенсивности свистящих хрипов.ЧДД 23.

Живот симметрично участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.Стул (со слов пациента) регулярный, 1 раз в день, оформленный, колбасовидной формы, светло-коричневого цвета, без патологических примесей.

Мочеиспускание безболезненное, не затруднено, жжения и прерывания мочи нет, частота 4 раза в сутки, ночных мочеиспусканий нет. Моча соломенно-жёлтая, прозрачная, без запаха, без патологических примесей, объём разового мочеиспускания 250-300 мл.