Этиопатогенез пищевода Барретта

Еще в 1976 г. Paul с соавт. Сообщили о трех возможных вариантах желез при пищеводе Барретта, некоторые из них могут быть похожими на кишечные, другие – на фундальные, третьи – на кардиальные и располагаться на фоне многослойного плоского эпителия пищевода. В последние годы увеличилась частота выявления пищевода Барретта, связанная как с ее увеличением, так и с более широким использованием в обследовании больных эзофагоскопии с проведением прицельных биопсий и гистологическим исследованием биопсийного материала. Появление пищевода Барретта возможно у больных в возрасте от 20 до 80 лет, при этом наиболее часто – в возрасте от 47 до 66 лет, страдающих ГЭРБ от одного года до 26 лет. Замечено также, что пищевод Барретта чаще возникает у мужчин.

Известны и некоторые другие сведения о сроках возможного появления пищевода Барретта. В частности, по одним данным, пищевод Барретта развивается в 20–80 % случаев у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) с рефлюкс-эзофагитом вследствие длительного кислотного рефлюкса, при этом вероятность возникновения пищевода Барретта возрастает по мере увеличения возраста больных (чаще после 40 лет) и продолжительности течения ГЭРБ. По другим данным, пищевод Барретта возникает лишь в 1 % случаев у больных, страдающих ГЭРБ (при соотношении мужчин к женщинам 2:1).

Одним из наиболее опасных для жизни больных осложнений ГЭРБ считается возникновение на фоне пищевода Барретта аденокарциномы пищевода. Однако точных данных о частоте развития пищевода Барретта и появления в последующем аденокарциномы пищевода пока нет (не всегда проводится эзофагоскопия, в т. ч. и с биопсией подозрительных на поражение пищевода участков слизистой оболочки, не всегда больные ГЭРБ обращаются к врачу, даже те из них, кому рекомендовано динамическое наблюдение, и т. д.).

Cреди этиологических факторов возникновения пищевода Барретта определенная роль отводится ухудшению качества жизни, злоупотреблению курением, частому употреблению алкоголя (даже умеренному употреблению пива), воздействию различных лекарственных препаратов, повреждающих многослойный плоский эпителий пищевода (в частности, при проведении химиотерапии циклофосфамидом, 5-фторурацилом), гастроэзофагеальному рефлюксу. Снижение давления в области нижнего сфинктера пищевода способствует увеличению продолжительности и частоты появления желудочно-пищеводного рефлюкса и нарушению двигательной функции пищевода, что, в свою очередь, способствует снижению клиренса пищевода.

Повреждения пищевода нарастают в своей интенсивности и протяженности при наличии рефлюксов, содержащих в своем составе кислоту, желчь, панкреатические ферменты. Под воздействием желчных солей активируется циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), подавление активности которой у лабораторных крыс приводит к снижению частоты риска развития рака. У больных с дисплазией и раком установлено повышение уровня супрессии ЦОГ-2. В исследованиях, проведенных in vitro, показано, что прерывистое (толчкообразное) воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода оказывает более значительное влияние на пролиферацию эпителия, чем ее постоянное воздействие. И все же патогенетический механизм, вызывающий возникновение метаплазии при пищеводе Барретта, окончательно не ясен. Предполагается, что появление метаплазии – следствие постоянного воздействия агрессивных веществ, повреждающих зрелые клетки, с одновременной стимуляцией искаженной дифференцировки незрелых пролиферирующих клеток (соляной кислоты, желчных кислот и панкреатических ферментов), повреждающих зрелые клетки эпителия пищевода. По существу на определенном этапе кишечная метаплазия, по-видимому, является приспособительной реакцией, способствующей образованию цилиндрического эпителия, обладающего большей устойчивостью к повреждению различными патологическими факторами.

В настоящее время установлено, что появление кишечной метаплазии возможно и в области Z-линии, при этом такая кишечная метаплазия [31] не должна рассматриваться в качестве предрака. При эндоскопическом исследовании пищевода больным ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита целесообразно проведение биопсии различных участков терминального отдела пищевода с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала. Дисплазия и развитие рака у больных с пищеводом Барретта обычно связывается в основном с кишечной метаплазией.

Повреждение слизистой оболочки пищевода рефлюксом желчных кислот и панкреатических ферментов приводит к развитию «химического» эзофагита терминального отдела пищевода, проявляющегося дистрофическими и воспалительными изменениями слизистой оболочки, в т. ч. и появлением кишечной метаплазии. Некоторые исследователи [14] полагают, что больные с пищеводом Барретта имеют больше данных за появление эзофагита, ассоциированного с воздействием желчи, чем больные с неосложненной ГЭРБ или с неязвенной (функциональной) диспепсией.