Клиническое значение глюкозурии

Функциональная глюкозурия наблюдается при сохраненной функции канальцев, носит преходящий характер и имеет четкую связь с провоцирующими факторами.

Причины развития функциональной глюкозурии:

1) прием с пищей большого количества углеводов (алиментарная);

2) эмоциональное напряжение, сопровождающееся увеличением катехоламинов в крови (эмоциональная, стрессовая);

3) прием некоторых препаратов (адреналин, кофеин, стероидные гормоны, диуретики и других);

4) отравление (морфин, хлороформ, фосфор);

5) длительное голодание.

Патологическая глюкозурияможет быть обусловлена следующими причинами:

I. Инсулярная (панкреатогенная): сахарный диабет, панкреатит;

II. Экстраинсулярная (внепанкреатическая):

1) центрального генеза – черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга, менингиты, лихорадочные состояния, отравления морфином, хлороформом, фосфором, стрихнином;

2) гормональная – тиреотоксикоз, акромегалия, гиперплазия коры надпочечников, синдром Иценко-Кушинга;

3) ренальная – почечный диабет;

4) печеночная – пигментный цирроз или гемохроматоз;

III. Наследственная

При патологической глюкозурии эндокринного генеза функция почек не нарушена, но ограничена реабсорбция глюкозы из-за превышения почечного порога в условиях гипергликемии. Повышение почечного порога глюкозы наблюдается при введении питуитрина (вазопрессина), адреналина, паратгормона, которые резко уменьшают просвет кровеносных сосудов, повышают кровяное давление, изменяют водно-солевой обмен и увеличивают выделение мочи.

Причиной почечной глюкозурии является специфический наследственный дефект почечных канальцев, при котором нарушается только процесс реабсорбции глюкозы. Истинная почечная глюкозурия не сопровождается гипергликемией или другими аномалиями углеводного обмена, не зависит от приема пищи и количества содержащихся в ней углеводов. Наследование патологии происходит по аутосомно-доминантному типу.

Стойкая глюкозурия почечного происхождения, сочетающаяся с нормальным уровнем сахара крови натощак, отмечается при тяжелой генерализованной тубулопатии проксимального типа – синдроме Фанкони. При этом заболевании выявляется аутосомно-рецессивный тип наследования, но гетерозиготные носители гена могут иметь биохимические нарушения и передача дефекта может осуществляться по доминантному типу.

Основные клинические черты синдрома Фанкони: рахит, резистентность к витамину D, гиперфосфатурия, проксимальный почечный канальцевый ацидоз, глюкозурия. Синдром Фанкони может быть вторичным в результате следующих заболеваний: наследственные нарушения метаболизма, отравление токсическими веществами, злокачественные новообразования – миелома, рак яичников.

При некоторых наследственных дефектах обмена углеводов в моче появляются другие виды сахаров: фруктоза, галактоза, левулеза, обусловленные наследственным дефектом обмена углеводов. Кроме того могут выделяться и другие вещества, обладающие редуцирующими (восстановительными) свойствами, например витамин С, креатинин, мочевая кислота, которые могут давать положительные качественные реакции на сахар.

Фруктозурия возникает у больных с наследственной энзимопатией. Первичным биохимическим дефектом при этом является недостаточность фермента фруктозо-1-фосфатальдолазы печени, вследствие чего нарушено высвобождение глюкозы из печени. У лиц, гомозиготных по мутантному гену, при употреблении с пищей фруктов развивается тяжелая гипогликемия, тошнота, рвота, в моче обнаруживается фруктоза.

Галактозурия обнаруживается у больных наследственным биохимическим дефектом фермента галактозо-1-фосфатуридил-трансферазы. Тип наследования – аутосомно-рецессивный. Заболевание возникает при вскармливании ребенка молоком, которое содержит лактозу – источник неметаболизируемой галактозы. Биохимический патогенез болезни включает накопление галактозы в разных тканях и крови, выделение его с мочой. Вторичным эффектом является нарушение использования глюкозы в печени, почках, головном мозге. В крови обнаруживается гипогликемия. Клинически заболевание проявляется рвотой, поносом, недоразвитием внутренних органов, гепато-спленмегалией, циррозом печени.

КЕТОНОВЫЕ ТЕЛА В МОЧЕ

К кетоновым телам относят ацетон, ацетоуксусную кислоту, бета-оксимасляную кислоту. В норме в моче содержится минимальное количество кетоновых тел (за сутки выделяется 20-54 мг), которое не обнаруживается обычными качественными пробами.

Кетонурия– выделение с мочой большого количества кетоновых тел, которые дают положительный результат на качественную реакцию. Кетоновые тела появляются в моче при нарушении обмена углеводов, жиров и белков, что сопровождается усилением кетогенеза, приводящего к развитию кетонемии и метаболического ацидоза. Ацетон, как хороший растворитель липидов, растворяет клеточные мембраны и является токсическим для организма.

В норме углеводы, жиры и белки расщепляются через промежуточные стадии до активной формы ацетата – ацетил-КоА, который через цикл трикарбоновых кислот (цикл Кребса) расщепляется до СО₂ и Н₂О. Для превращения ацетил-КоА необходим оксалацетат, который образуется при расщеплении углеводов.

Образование ацетоновых тел происходит тремя путями: 1) расщепление жирных кислот с образованием ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислот; 2) через ацетил-КоА и ацетоуксусную кислоту; 3) из аминокислот (лейцин, тирозин, фенилаладин) с образованием ацетоуксусной кислоты.

Нарушение расщепления жиров (жиры – глицерин и высшие жирные кислоты – ненасыщенные жирные кислоты, окси- и кетокислоты и простые жирные кислоты – бета-оксикислота – бета-кетокислота – ацетоуксусная кислота – цикл Кребса с окислением до СО₂ и Н₂О) приводит к образованию и накоплению ацетоновых тел.

При недостаточности углеводов (снижение гликогена в печени и нарушение жирового и белкового обмена) нарушается количественное соотношение ацетил-КоА и оксалацетата. Накопление ацетил-КоА приводит к конденсации ее молекул и образованию ацетоновых тел. Следовательно, преобладание в пище жиров и кетогенных белков при недостаточности углеводов приводит к образованию кетоновых тел и наоборот, углеводы и некоторые белки обладают антикетогенным действием.

Ацетон может образовываться из ацетоуксусной кислоты и при нарушении расщепления некоторых аминокислот таких как фенилаланин, тирозин и лейцин.

Промежуточные продукты обмена ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислоты образуются в печени, а затем в тканях окисляются до конечных продуктов обмена – углекислоты и воды. При недостаточном поступлении в организм углеводов, голодании или нарушении их использования организмом нарушаются процессы окисления и недоокисленные продукты обмена накапливаются в крови и появляются в моче.

В моче кетоновые тела появляются при кетонемии. В основе качественных проб на наличие кетоновых тел в моче лежит их свойство давать в щелочной среде цветную реакцию с натрия нитропруссидом, образуя комплексное соединение красно-коричневого цвета.

Для выявления кетоновых тел необходима свежая моча, т.к. при стоянии ацетоуксусная кислота расщепляется с образованием ацетона, который улетучивается.

При оценке кетонурии следует помнить о факторах, которые оказывают влияние на обнаружение кетоновых тел в моче.

Факторы, влияющие на определение кетоновых тел в моче:

1. Ацетоуксусная кислота в стерильной моче стабильна до 8-10 дней, а при бактериурии или большом количестве дрожжевого грибка может полностью исчезнуть в течение 24 часов.

2. При комнатной температуре за 24 часа до 24% ацетона улетучиваться, но сохраняется в холодильнике.

3. К ложноположительным (завышенным) результатам может привести прием фенолфталеина, леводопы и каптоприла; кислая моча, высокая относительная плотность мочи.

4. Клиническому повышению кетоновых тел в моче (усиливают кетоногенез) способствует прием некоторых лекарственных препаратов – инозитола, метионина, метформина, фенформина, феназопиридина, эфирного наркоза, интоксикация изониазидом, изопропиловым спиртом, ацетилсалициловой кислотой

Клиническое значение кетонурии.

Кетонурия может быть алиментарной у детей и у взрослых при употреблении жирной и белковой пищи без углеводов; при длительном голодании; беременности.

Кетоновые тела в моче появляются при тяжелом сахарном диабете; массивная кетонурия – признак декомпенсации диабета, нередко развитие гипергликемической комы, обусловленной повышением кетогенеза вследствие повышенной мобилизация жиров из жировой ткани, снижения биосинтеза жирных кислот и образования оксалацетата в цикле Кребса. При диабетической кетонурии мочу исследуют каждые 4 часа и, в зависимости от результатов анализа, корректируют дозу инсулина. Ликвидировать кетонурию необходимо в течение 1-2 суток.

Причиной развития кетонурии могут служить следующие патологические состояния:

· заболевания, связанных с усиленным расходом углеводов (тиреотоксикоз, кахексии, гиперинсулинизм, болезнь Иценко-Кушинга, лихорадка);

· подпаутинное кровоизлияние, черепно-мозговая травма, эклампсия, сильное возбуждение или раздражении ЦНС;

· инфекционные заболевания (скарлатина, грипп, туберкулез, менингит) – кетонурия не имеет диагностического значения и является вторичным явлением;

· алкогольная интоксикация, отравление свинцом;

· гликогенозы I, II и VI типов (нарушен кетолиз);

· послеоперационные состояния (кетонурия в послеоперационном периоде объясняется распадом белка вследствие операционной травмы).

У детей кетонурия может наблюдаться при различных заболеваниях ввиду лабильности углеводного обмена. Поэтому даже незначительные погрешности в диете, в особенности при наличии острой инфекции, нервного возбуждения, переутомления и т. п. могут привести к кетозу. Кетонурия в раннем детском возрасте может наблюдаться при токсикозах, длительных желудочно-кишечных расстройствах, дизентерии и других заболеваниях. У новорожденных повышение кетонов в моче почти всегда вызвана недокормленностью.