МОЧА ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРНТЕ

Острый гломерулонефрит – острое иммуновоспалительное заболевание обеих почек преимущественно клубочкового аппарата с возможным вовлечением в патологический процесс канальцев и интерстициальной ткани.

Причиной острого гломерулонефрита являются инфекционные факторы бактериального, вирусного происхождения. Заболевание начинается на 7-21 день после перенесенной стрептококковой инфекции, но провокационными факторами могут быть стафилококки, пневмококки, вирусы гепатита В, С, гриппа, цитомегаловирус, возбудители токсоплазмоза, хламидии, микоплазмы.

В основе заболевания лежит иммунное воспаление, развиваю-щееся в результате изменений гуморального иммунитета и образование комплекса антиген-антитело, который откладывается на базальной мембране клубочков и приводит к повреждению почечных структур. В развитии острого гломерулонефрита также принимают участие нарушения клеточного иммунитета. Образование иммунных комплексов, активация комплемента, выделение разных медиаторов сопровождается экссудативными и пролиферативными изменениями как мезангиальных, так и эндотелиальных клеток, изменениями не только клубочков, но и канальцев почек и интерстициальной ткани.

Микроскопическое исследование позволяет обнаружить, прежде всего, картину диффузного капиллярита. Весьма характерно увеличение клубочков, гиперемия и стаз эритроцитов, краевое скопление нейтрофильных гранулоцитов в капиллярах. Эндотелий капилляров часто находится в состоянии активной пролиферации и набухания, вследствие чего резко нарастает количество клеточных ядер. Позднее в полости капсулы находят свернувшийся белок и эритроциты, а также волокна фибрина и выраженную пролиферацию эпителиоцитов. Изменений канальцев, как правило, в первое время нет или наблюдается легкое набухание цитоплазмы и накопление гиалиновых капель в эпителии прямых канальцев, что связано с реабсорбцией выделяемого в клубочках белка. По данным электронной микроскопии (Bogaert, 1961), в начальном периоде нефрита, несмотря на воспаление, плотность базальной мембраны остается почти нормальной (в ней только обнаруживаются разрывы), в то время как эндотелиальные и эпителиальные клетки значительно разбухают.

По морфологической картине различают интракапиллярную форму гломерулонефрита, когда все патологические изменения локализуются преимущественно в сосудистой сети – капиллярах клубочков, и экстракапиллярную, когда воспалительный процесс развивается главным образом в капсуле, охватывая выстилающий ее эпителий, а также клетки сосудов клубочка. Все воспалительные изменения при остром интракапиллярном нефрите могут быть обратимыми и не оставлять никаких следов. Более склонны к прогрессированию экстракапиллярные продуктивные формы, поэтому их выделяют как подострый гломерулонефрит, характеризующиеся пролиферацией эпителия капсулы с образованием своеобразных полулуний, охватывающих и сжимающих клубочки.

Острый гломерулонефрит может закончиться спонтанным выздоровлением или перейти в подострый. Если гломерулонефрит не проходит в течение года, его следует считать хроническим.

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

При остром гломерулонефритев результате снижения фильтрационной и повышения реабсорбционной функции почек наблюдается олигурия с гиперстенурией (1022- 1032), что очень важно для дифференциального диагноза с хроническим нефритом. Увеличение проницаемости гломерулярного фильтра и разрыв капилляров приводит к выделению всех фракций белка и эритроцитов. Высокая протеинурия (от 3-5 до 2030 г/л) и гематурия является постоянным признаком острого нефрита. По данным М.С. Вовси, она отмечается у 98% больных острым нефритом, но степень ее различна – от макрогематурии (моча цвета мясных помоев) до микрогематурии (до 10-15 эритроцитов в поле зрения). Реакция мочи слабо­кислая, а осадок в некоторых случаях бурый, рыхлый, что сказывается на цвете и мутности мочи.

При микроскопическом исследовании в моче наблюдается нормальное количество лейкоцитов, но может быть и их увеличение до 20-30 в поле зрения. Эритроциты бывают в различном количестве, чаще выщелоченные, иногда фрагментированные, но могут быть и неизмененными, особенно при выраженной гематурии.

Эпителиоциты почек наблюдаются в разных количествах, а в тяжелых случаях могут быть в состоянии жировой дистрофии.

Цилиндры (гиалиновые, зернистые и эпителиальные, частью буропигментированные, кровяные) встречаются в различных количествах, фибрин буроокрашенный. Наблюдаются зернистый распад гемоглобина, а также кристаллы мочевой кислоты.

Подострый гломерулонефрит характеризуется разрастанием эпителия капсулы клубочка. В ее просвете обнаруживают свернувшийся экссудат в виде характерных полулуний, сдавливающий клубочки, а также приводящие и отводящие артерии. Это вызывает гибель клубочков и гипоксию канальцев, где развивается жировая, а в дальнейшем и гиалиново-капельная дистрофия эпителия с некрозом и атрофией его. Внутренний слой артериол уплотняется, что вызывает сужение их просвета вплоть до облитерации.

Для этого заболевания характерна олигурия, которая вначале сопровождается высокой относительной плотностью мочи – альбуминурия до 20-30 г/л. Гематурия (эритроциты неизмененные, выщелоченные и фрагментированные). Эпителиоциты почек частью с жировой дистрофией и вакуолизацией. Цилиндры гиалиновые, зернистые, эпителиальные буропигментированные, кровяные. Можно обнаружить буроокрашенный фибрин и зерна гемосидерина.

Для подострого гломерулонефрита характерны гипопротеинемия, гиперхолестеринемия. Наблюдается прогрессирующее снижение фильтрационной функции почек и уже с первых недель заболевания может нарастать азотемия, что ведет к развитию анемии.

Хронический гломерулонефрит.Хро­нический нефрит часто является следствием неизлеченного острого нефрита. Однако нередко он развивается без предшествующей острой атаки, то есть как первичный хронический нефрит. Этиология и патогенез такие же, как и при остром нефрите. При хроническом гломерулонефрите, в первую очередь, поражаются клубочки. Поражение это носит интракапиллярный характер. Вначале почки не изменены, а по мере развития фиброзного процесса – сморщиваются, значительно уменьшаясь в размере (вторично сморщенная почка).

При микроскопическом исследовании отмечаются изменения в капиллярах клубочков в виде утолщения стенки (пролиферация, гиалиноз, разрастание соединительной ткани), суживающего просвет капилляров и даже закрывающего его совсем. Происходит утолщение базальной мембраны, а затем и фибринозные изменения в ней. В капсуле клубочка также отмечаются пролиферативные изменения, в результате чего суживается просвет капсулы и она превращается в узкую щель. В канальцах выражены дистрофические изменения (зернистая, а в дальнейшем жировая и гиалиново-капельная дистрофия). При прогрессировании процесса происходит полное прекращение функции клубочков и гибель соответствующих канальцев.

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Изменения в моче, как и клинические проявления хронического гломерулонефрита, разнообразны. Олигурия не выражена, часто количество мочи нормальное и она имеет нормальную относительную плотность.

С развитием почечной недостаточности появляется полиурия, а затем при вторично сморщенной почке – олигурия с гипоизостенурией. Протеинурия варьирует в зависимости от клинической формы заболевания: при нефротической форме заболевания белка мно­го, гематурической – меньше, латентной форме – белка ма­ло, а при вторично сморщенной почке еще меньше, что свидетельствует о гибели части нефрона.

Количество эритроцитов различное, преимущественно выщелоченные, часто в виде едва различимых теней и фрагментированные, но при нефротической форме могут быть неизмененными.

Клетки эпителия почек обычно с более выраженными дистрофическими изменениями, чем при остром нефрите. Цилиндры не только гиалиновые, зернистые, эпителиальные, буропигментированные и кровяные, но и гиалиново-капельные, жирно-зернистые и восковидные, что свидетельствует о тяжести процесса. Наблюдаются клочки буроокрашенного фибрина. Имеет место зернистый распад гемоглобина. В тяжелых случаях при гибели многих нефронов количество мочи, цилиндров и белка в моче уменьшается.

Если развивается вторично сморщенная почка и почечная недостаточность, то в моче наблюдаются полиурия, изостенурия, низкое содержание белка, а в осадке – широкие цилиндры, происходящие из чрезмерно расширенных канальцев сохранившихся гипертро­фированных нефронов.

Основными клиническими симптома­ми заболевания являются: отеки, гипер­тония, гипопротеинемия, холестеринемия, протеинурия и гематурия, выраженные в различной степени. Различают сле­дующие клинические формы заболевания: 1) латентная, 2) нефротическая, 3) гипертензивная, 4) смешанная, 5) гематурическая.

Хронический гломерулонефрит (латентная форма) характеризуется тем, что в клинической картине преобладает изолированный мочевой синдром без экстраренальных признаков почечной патологии (гипертонии и отеков).

Клинический анализ мочи: нормальная относительная плотность, умеренная протеинурия – суточная экскреция белка <3,5 г или 50 мг/кг, или <1 г/м², возможна микрогематурия, отдельные гиалиновые и зернистые цилиндры; в пробах по методу Нечипоренко эритроцитурия >2х10⁶, цилиндрурия, возможна абактериальная лейкоцитурия.

Хронический гломерулонефрит (нефротическая форма)характеризуется преобладанием в клинической картине нефротический синдром: выраженными отеками, массивной протеинурией

(свыше 4—5 г в сутки), гиперхолестеринемией (точнее, гиперлипи-демией) и гипопротеинемией (за счет альбуминов).

Клинический анализ мочи: олигурия, гиперстенурия (при значительной протеинурии), гипостенурия (при нарушении функции почек), массивная протеинурия, суточная экскреция белка >3,5 г или 50 мг/кг, или >1 г/м², микрогематурия (неустойчивая), цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, восковидные цилиндры). Анализ мочи по Зимницкому: никтурия, незначительные колебания относительной плотности мочи.

Хронический гломерулонефрит (гипертензивная форма) характеризуется прогрессирующим течением с преобладанием в клинической картине гипертензивного синдрома.

Клинический анализ мочи: снижение относительной плотности мочи, протеинурия, суточная экскреция белка <3,5 г, микрогематурия, цилиндрурия. Анализ мочи по Зимницкому: олигурия, никтурия, гипостенурия.

Хронический гломерулонефрит (смешанная форма)характеризуется объединением нефротического и гипертензивного синдромов. Отеки при этой форме могут быть значительными, а гипертонический синдром несколько менее выражен, чем при гипертонической форме.

Клинический анализ мочи: неустойчивая макрогематурия, полиурия сменяется олигурией, массивная протеинурия, постепенно развивается гипостенурия (при нарушении функции почек), клетки почечного эпителия, микрогематурия, цилиндры; в пробе мочи по методу Нечипоренко – эритроцитурия >2х10⁶. Анализ мочи по Зимницкому: олигурия, никтурия, гипо- или изостенурия. Незначительные колебания относительной плотности мочи на протяжении суток.

Хронический гломерулонефрит (гематурическая форма)характеризуется постоянной упорной массивной гематурией при малой протеинурии и отсутствии общих симптомов, свойственных хроническому гломерулонефриту, т. е. отеков и гипертонии. Эта форма часто наблюдается у детей, диагностируется трудно. Прогноз относительно благоприятный.