МОЧА ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

Нефротический синдром – это клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся протеинурией и нарушениями белково-липидного обмена (гипопротеинемией с гипоальбуминемией, гипер α₂-глобулинемией, гиперхолестеринемией). Нефротический синдром как отдельное заболевание с 1968 г. включено ВОЗ в номенклатуру болезней, травм и причин смерти.

Нефротический синдром может сопровождать как первичные, так и вторичные заболевания почек. Причины развития синдрома: острый и хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, а также патологические состояния, которые могут формировать нефротический синдром: поражение почек при инфекционных и паразитарных заболеваниях, новообразованиях, болезнях крови и иммунных нарушениях, системных заболеваниях соединительной ткани, амилоидозе, системном васкулите, сахарном диабете, гипертонической болезни. Нефротический синдром наблюдают у больных с наследственными нефропатиями, липоидным нефрозом, поликистозом почек, после трансплантации почек. Если нефротический синдром развивается вследствие иммуно-воспалительных заболеваний почек, то он считается первичным, а если нефротический синдром является проявлением осложнения других болезней с ведущим аутоиммунным механизмом, то он считается вторичным.

В основе развития нефротического синдрома лежит иммунный конфликт. Антигены – химические, токсические экзогенные (бактериальные, вирусные, паразитарные, медикаментозные, пищевые, соединения тяжелых металлов) и эндогенные факторы (ДНК, белки опухолевого происхождения, тироглобулин). Антитела, которые вырабатываются в ответ на антигены,– IgM. Образованные иммунные комплексы депонируются в стенках сосудов, в том числе в базальных мембранах клубочков почек, и приводят к развитию клеточной реакции иммунного воспаления. Иммуновоспалительное повреждение мембраны клубочков сопровождается повышением их проницаемости, прежде всего альбуминов, и нарушению реабсорбции в проксимальных канальцах, что объясняет появление массивной протеинурии.

Иммунное воспаление сопровождается дистрофией эпителия, структурной перестройкой базальной мембраны и канальцевого аппарата, ростом соединительной ткани и развитием нефросклероза. Протеинурия сопровождается развитием гипопротеинемии, диспротеинемии, гипоальбуминемии и гипер-α₂-глобулинемии, что приводит к снижению онкотического давление в плазме и переходу жидкости и электролитов в интерстициальные ткани с развитием гиповолемии и отеков.

Протеинурия – важнейший симптом нефротического синдрома. Нередко она достигает огромных цифр – 20-50 г белка в сутки (Е. М. Тареев, 1958). Этот белок идентичен сывороточному. Больше всего в моче альбуминов; увеличено количество α₁- и β-глобулинов и понижено содержание α₂- и γ-глобулинов. По соотношению отдельных фракций в сыворотке крови и моче судят о селектив­ности (выделение низкомолекулярных белков) или неселективности (выделение высокомолекулярных белков) протеинурии: признаком неселективности протеинурии считается наличие в моче α₂- макрогло­булина, что у большинства больных соответствует тяжелому поражению нефрона и является показателем рефрактерности к стероидной терапии. Неселективная протеинурия обратимое состояние (Л. Р. Полянцева и др., 1969).

При нефротическом синдроме наблюдается выраженная ферментурия, т. е. выделение с мочой большого количества трансамидиназы, лейцинаминопептиназы, кислой фосфатазы, АлАТ, АсАТ, ЛДГ и альдолазы, что отражает тяжесть поражения нефрона, особенно извитых канальцев, и высокую проницаемость мембран. Для нефротического синдрома характерно высокое содержание гликопротеидов в α₁- и особенно в α₂-глобулиновых фракциях. Из липопротеидов в моче у больных с нефротическим синдромом обнаруживается две-три фракции, соответствующие α₁-, β- и γ-глобулинам.

Гипопротеинемия – постоянный симптом нефротического синдрома. Общий белок крови может снижаться до 30 г/л и более низких цифр. В связи с этим онкотическое давление снижается с 29,4-39,8 кПа до 9,8-14,7 кПа и развиваются гиповолемия и отеки. Повышенное содержание альдостерона (гиперальдостеронизм) способствует усиленной реабсорбции натрия (а с ним и воды) и повышенной экскреции калия. Это приводит к нарушению электролитного обмена и развитию в далеко зашедших случаях алкалоза крови.

Гиперхолестеринемия может достигать большой степени (25,9 ммоль/л и более). Однако это хотя и частый, но не постоянный признак нефротического синдрома.

Таким образом, при нефротическом синдроме отмечают нарушения всех видов обмена: белкового, липидного, углеводно­го, минерального, водного, гормонального.

Гистологически обнаруживают дистрофию и некробиоз эпителия канальцев: эпителий частью атрофический, разбухший, с зер­нистой, гиалиново-капельной дистрофией и вакуолизацией; про­светы канальцев наполнены эпителиальными клетками, белковой массой. Много гиалиновых, зернистых, гиалиново-капельных и восковидных цилинд­ров. В интерстиции много липидов, особенно холестерина, липофагов (ксантомные клетки), лимфоидных элементов.

В клубочках типичные для нефротического синдрома изменения со стороны подоцитов и базальных мембран: подоциты теряют педикулы, гипертрофированы, наблюдается вакуолизация цитоплазмы и нарушении трабекулярного строения клетки. Базальная мембрана капиллярных петель клубочка утолщена и разрыхлена. Все указанные изменения способствуют нарушению фильтрации белка. В период ремиссии структура подоцитов восстанавливается. Наблюдаются отеки, протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, гипотония. У большинства больных образуются транссудаты в серозных полостях. Нефротические отеки могут быстро на­растать, они рыхлые, легко перемещаются; при надавливании пальцем остается ямка.

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Моча часто мутноватая, что обусловлено примесью липоидов. Наблюдается олигурия с высокой относительной плотностью (1030-1050). Реакция мочи часто щелочная, что зависит от нарушения электролитного баланса, ведущего к алкалозу крови, и усиленному выделению аммиака. Протеинурия высокая, может достигать 50 г/л.

В осадке немного лейкоцитов и неизмененных эритроцитов (высокое содержание γ-глобулинов в моче, по-видимому, предо­храняет эритроциты от воздействия кислой среды). Наблюдается жировая дистрофия эпителиоцитов почек (клетки больших раз­меров сплошь заполнены каплями жира); много гиалиновых, зер­нистых, эпителиальных, жирно-зернистых, восковидных, гиалиново-капельных и вакуолизированных цилиндров, а также можно видеть гиалиновые шары и гиалиново-капельные образования, кристаллы холестерина и жирных кислот.

В клиническом анализе крови постоянным показателем является резко повышенная СОЭ (до 70-80 мм/час), что связывают с диспротеинемией, иногда может развиться гипохромная анемия.