Мегаобучалка Главная | О нас | Обратная связь


Пункция плечевого сустава



2018-07-06 908 Обсуждений (0)
Пункция плечевого сустава 0.00 из 5.00 0 оценок




 

Выполняют спереди, снаружи и сзади.

Рис. 45. Прокол сустава спереди

Прокол сустава спереди (рис.45);Руку сгибают в локтевом суставе, при­водят и ротируют кнаружи таким обра­зом, чтобы локтевой сустав находился во фронтальной плоскости. При этом на передней поверхности плечевого сустава легко определяются малый бугорок плечевой кости и клювовидный отросток лопатки, между которыми выбирают место для прокола сустава (кнаружи от клювовидного отростка на 0,5 см у детей и на 1,0 см у взрослых). Иглу направляют точно спереди назад.

Прокол снаружи (рис. 46) .Больной лежит на здоровом боку. Прокол производится посередине между концом акромиального отростка и большим бугорком плечевой кости. Игла вкалывается косокнизу через толщу дельтовидной мышцы.

Прокол сзади (рис.47): больного укладывают на живот, нащупы­вают задний край верхушки акромиона и лежащий под ним задний край дельтовидной мышцы. Здесь отыскивают неглубокую ямку, ограниченную краем упомянутой мышцы, идущей почти горизонтально с надостной мышцей. Иглу вкалывают в дно этой ямки, продвигают ее в направле­нии клювовидного отростка перпендикулярно на глубину 4-5 см.

 

Пункция тазобедренного сустава

 

Выполняют либо с передний поверхности, либо с наружной.

При пункции в передне-заднем направлении точка прокола иглы располагается на 1,5-2,0 см книзу от паховой связки и на 1,5-2 см кнаружи от бедренной артерии Иглу вводят спереди назад до упора в кость(рис. 47). При пункции с наружной поверхности иглу вводят над верхушкой большого вертела перпендикулярно к .длинной оси бедра до соприкосновения с костью (шейка бедра). Направив иглу слегка

краниально, попадают в сустав.

 

 

Пункция коленного сустава

 

Коленный сустав пунктируют у верхнего или нижнего полюса надколенника - с наружной (ча­ще) или внутренней (реже) стороны, отступив на 1-2 см от края коленной чашечки. Иглу на­правляют сверху вниз и кнутри между задней поверхностью надколенника и эпифизом бедра на глубину 3 см под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы - проникают в верхний заворот сустава(рис.49).

Рис. 49, Пункция коленного сустава.

 

Если сустав пунктируют у нижнего полюса надколенника - игла попадает в полость сустава.

 

Пункция локтевого сустава.

 

Пунктируют сустав обычно сзади или снаружи ( Рис. 50)

 

Рис. 50. Пункция локтевого сустава

 

Заднюю пункцию осуществляют при согну­том под прямым или тупым углом предплечье. Иглу вкалывают у верхушки локтевого отрос­тка; ведут вниз и несколько кпереди, мыс­ленно представляя себе конфигурацию перед­ней поверхности локтевого отростка.

Снаружи пунктируют сустав в области головки лучевой кости, стремясь попасть в щель между головкой лучевой кости и сочле­няющейся с ней частью плечевой кости.

Выполнять пункцию локтевого сустава с внутренней стороны не следует из-за воз­можного повреждения локтевого нерва.

 

Пункция лучезапястного сустава

 

Проводят после премирования кисти. Иглу вкалывают с тыльной стороны суставу в точке пересечения линии, соединяющей шиловидные отро­стки с линией оси второй пястной кости (меж­ду сухожилием длинного разгибателя большого пальца и сухожилием разгибателя указательного).

Нередко пунктируют лучезапястный сустав в атипичных местах, в месте наибольшего пора­жения, определяемого клинически и рентгенологически(рис. 51).

 

Пункция голеностопного сустава

 

Пункцию голеностопного сустава (рис.52) выполняют спереди строго по суставной щели, по средней линии между сухожилиями длин­ных разгибателей. С передне-наружной стороны иглу можно вводить между передним краем латеральной лодыжки и сухожилием длинного раз­гибателя пальцев. Направление иглы снаружи и спереди - кнутри и сзади. С передне-внутренней стороны иглу вводят у переднего края медиальной лодыжки медиальные сухожилия передней большеберцовой мышцы в направлении спереди и снутри - кзади и кнаружи. При пункции сустава сзади иглу продвигают между наружным краем ахиллового сухо­жилия и сухожилиями малоберцовых мышц.

Рис. 52. Пункция голеностопного сустава: а) спереди; б) с передне-наружной стороны; в) с передне-внутренней ; г) сзади.

 

ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМА

 

Кровоснабжение кости и заживление перелома

 

Сосудистая сеть кости представляет сложную систему, которая находится в тесной связи с кровеносной системой околокостных мягких тканей. Кортикальный слой кости кровоснабжается периостальной и медуллярной сетью, причем последняя является доминирующей и обес­печивает питанием 75-90% кортикального слоя. Сосудистые сплетения костного мозга занимают почти 50% массы его. Основным источником ме­дуллярной сети диафиза трубчатой кости являются питательные артерии, которые в количестве 1-2 в проксимальной и средней части кости про­никают в нее через питательные отверстия. Эпифизы питаются специальными артериями.

Внутрикостные сосуды разветвляются в системе внутрикостных (гаверсовых) каналов. Сосуды надкостницы проникают в кость через фолькмановские перфорирующие каналы, которые пронизывают компактное ве­щество кости почти перпендикулярно его поверхности и анастомозируют с внутрикостной сосудистой сетью.

Васкуляризация тканей в зоне перелома имеет важное значение в сращении отломков. Несращения чаще наблюдаются в тех случаях, когда имела место тяжелая травма с повреждением мягких тканей и сосудов. Поэтому наиболее часты нарушения заживления открытых пе­реломов, на долю которых приходится 10-15% всех переломов, в то же время почти у каждого второго больного, у которого не наступило сращение, был открытый перелом.

Установлено, что при поперечных переломах диафиза с угловым смещением отломков наблюдается значительная деформация крупных ар­териальных стволов конечности, а при угле смещения более 30-45° часто имеет место отрыв ствола питающей артерии в месте отхождения её от магистральных артерий. Большое смещение по ширине часто вызы­вает повреждение внутрикостного ствола питающей артерии. Большое смещение по ширине часто вызывает повреждение внутрикостного ствола питающей артерии, поэтому поперечные переломы срастаются медленнее, чем косые и спиральные, при которых медуллярная сеть сосудов повреждается в меньшей степени.

Плохую прогностическую характеристику в плане сретения имеют оскольчатые переломы: резкое нарушение кровотока в костной ткани не только из-за анатомического повреждения сосудов различного ка­либра, но и в результате сосудистого спазма и тромбоза, которые в свою очередь рефлекторно вызывают регионарный спазм и тромбов, рас­пространяющиеся на различные ткани конечности.

При исследовании кровообращения в свободно лежащих костных ос­колках, а также связанных с надкостницей и окружающими тканями мел­ких осколках данных о поступлении в костную ткань изотопа не полу­чено, в связанных с надкостницей осколках средних размеров обнару­жено 30%, а в крупных осколках - 60% нормы поступления изотопа в костную ткань. Следовательно, большинство осколков мелких и сред­них размеров как свободных, так и связанных с надкостницей, обречено на некроз и они в процессе заживления перелома подвергаются пе­рестройке как трансплантат – рассасываются и заменяются новой ко­стью.

Похожая судьба выключенного из внутрикостного кровотока проме­жуточного фрагмента при двойных переломах, особенно когда он изоли­рован от мягких тканей и производится реплантация его при первичной хирургической обработке. Перестройка его, как и осколков при многофрагментном переломе, протекает часто в условиях инфицирования зоны перелома и развития остеомиелита.

Наиболее частой локализацией нарушенного заживления перелома является нижняя треть диафиза большеберцовой кости. Это обусловлено тем, что данный сегмент голени не имеет мышечного футляра, а маги­стральное кровоснабжение большеберцовой кости осуществляется единственной артерией, которая входит в диафиз в проксимальной его час­ти, и повреждение питающей артерии влечет за собой обширное наруше­ние кровоснабжения дистального отломка и нарушение репаративной ре­генерации.

В случае использования внутрикостного стержня происходит нарушение внутрикостной сосудистой сети, что также является причиной нарушения репаративных процессов: заживление перелома протекает замедленно, устное сращение нередко отсутствует, а в случае сращения часто наблюдается истончение компактного слоя сросшейся кости. По­добных нарушений не происходит при применении наружных чрескостных аппаратов.

 

Восстановление кости после травмы

 

В месте перелома экссудат контактирует с гематомой и обуслов­ливает выпадение нитей фибрина, которые служат в дальнейшем матери­алом для создания коллагеновых волокон. Из мягких тканей, окружаю­щих отломки, разрастается грануляционная ткань, которая постепенно охватывает концы костных отломков в виде соединительной муфты - со­здается белковая основа костной мозоли, которая постепенно пропи­тывается минеральными солями и превращается в остеоидную ткань. По­сле того, как концентрация минеральных солей достигает определенно­го предела, они из живого состояния начинают переходить в кристал­лическое. Аморфная остеоидная ткань становится костной, которая по­двергается перестройке с замещением незрелых костных структур более зрелыми и перестраивается соответственно функциональным требованиям. Перестройка мозоли продолжается месяцы и даже годы в зависимости от положения отломков, величины мозоли и т.д. При хорошем сопоставле­нии отломков восстанавливается костно-мозговой канал, при значитель­ном смещении он может и не восстановиться.

Развитие капиллярного восстановительного русла в зоне перелома является основным в регенерации кости. При отсутствии смещения отломков и наличии плотного их соприкосновения быстрое образование новой сосудистой сети в зоне повреждения приводит к первичному ко­стному сращению без образования в регенерате хрящевой и фиброзной тканей, восстановление кости происходит преимущественно за счет интермедиарной костной мозоли без выраженной периостальной мозоли без выраженной периостальной мозоли - такое заживление перелома, по аналогии с заживлением ран мягких тканей носит название первичного или прямого заживления.

При переломах с большим смещением и плохой иммобилизацией отломков наблюдается интенсивное разрастание мозоли, которая длительное время остается непрочной (содержит соединительную и хрящевую ткань) - такое восстановление кости называется вторичным или непрямым заживлением, которое по срокам более продолжительное, чем пер­вичное.

Периостальная мозоль характеризует нестабильную фиксацию отломков, а размеры ее отражают степень этой нестабильности. Губчатая кость всегда срастается за счет эндостальной, а не периосталь­ной мозоли.

Питание хрящевой ткани осуществляется путем диффузии тканевой жидкости. Малая потребность хрящевой ткани в кровоснабжении по сра­внению с косиной приводит к тому, что в условиях резкого нарушения васкуляризации зоны перелома на стыке концов отломков образуется хрящевой регенерат. Хрящевая ткань не является причиной замедлен­ного сращения кости, а лишь отражает наличие неблагоприятных усло­вий для заживления перелома. Хрящевые клетки и хрящевая межуточная субстанция не превращаются в костные клетки и костное межуточное вещество: хрящевая ткань рассасывается и замещается костной тканью.

В процессе образования мозоли можно отметить три гистологичес­кие стадии: I - развитие грануляционной ткани (2-3 недели); II - об­разование первичной мозоли (2-3 месяца); III - образование зрелой мозоли (клинически консолидация перелома) - 4-5 месяцев.

Клинически конец II стадии определяется по исчезновению пружинистости и болезненности в зоне перелома. Это свидетельствует, что перелом практически сросся и иммобилизация в большинстве случае может быть прекращена. Срастание перелома должно быть подтверждено рентгенологически.

Соединительная и остеоидная мозоль рентгенологически не опре­деляется. Первые признаки мозоли на рентгенограммах в виде нежных облачковидных очагов обызвествления появляются у взрослых не рань­ше 3-4 недель после перелома (у детей на 7-10 день). В дальнейшем тень мозоли становится более интенсивной и принимает зернистый ха­рактер, затем отдельные участки срываются и при полном обызвествле­нии мозоль приобретает характер гомогенной массы. В течение перво­го года костная мозоль моделируется, ясная продольная исчерченность (слоистость строения) появляется через 1,5-2 года, линия перелома исчезает через 4-8 месяцев, но в виде полоски остеосклероза (так называемый костный шов) может просматриваться на рентгенограммах и через 1.5-2 года, то есть когда костная мозоль ухе закончила свое обратное развитие.

 

 

Компрессионный остеосинтез и заживление перелома

 

Надежда, что компрессионный остеосинтез сократит сроки образования костной мозоли, не оправдалась. Сейчас принято говорить о нормализации сроков, а не об ускорении, так как ни один из методов оперативной фиксации отломков не способен влиять на биологические механизмы репаративной регенерации. Решающее влияние на сращение оказывает не компрессия, а степень сближения и устойчивая обездвиженность отломков. Компрессионный остеосинтез .не ускоряет и не может ускорить процесс регенерации кости, он создает лишь лучшие ус­ловия для сращения, приближая их к оптимальным.

Постоянное взаимосдавление отломков неблагоприятно для зажив­ления диафизарных переломов. При полном устранении между отломками компактной кости формирование интермедиарной мозоли не наступает, так как клеточный регенерат требует пространства между отломками не менее 50-100 мкм, и образуется оно после предварительного рассасывания предельно сближенных отломков. Но так как в большинст­ве случаев при вправлении не достигается абсолютный контакт по всей плоскости излома, в клинической практике существенно не замечается отрицательного влияние избыточной компрессии на заживление перелома.

При эпифизарных переломах и переломах губчатых костей показа­но взаимосдавление отломков до сплоченности, так как несмотря на это кровоснабжение кости сохраняется (межбалочные пространства не менее 50 мкм) и регенерация происходит путем спаяния отдельных балочек спонгиозы без участия хрящевой ткани.

Нарушения заживления перелома относятся к наиболее тяжелым по­следствиям травм опорно-двигательного аппарата. Частота ложных суставов при переломах длинных трубчатых костей составляет 16%. Акту­альность проблемы состоит главным образом в том, что количество не­сросшихся переломов и ложных суставов за последнее время неуклонно растет - в основном в связи с тенденцией "утяжеления" травмы. Ин­валидность вследствие несращения кости и остеомиелита после перело­мов достигает более 50% по отношению к общей инвалидности при пов­реждениях конечностей. Восстановление трудоспособности таких боль­ных - задача государственной важности.

Заживление перелома совершается при участии организма в целом и протекает замедленно у тучных людей, при диабете, беременности, лучевой болезни, общем истощении, выраженной анемии, гипопротеинемии, авитаминозе. Однако в большинстве случаев (до 96%) судьбу пе­релома определяют местные факторы. Наиболее частыми причинами нарушения заживления перелома являются:1) плохая репозиция перелома; 2) кратковременная или часто прерываемая иммобилизация; 3) много­кратные попытки вправления перелома;4) интерпозиция мягких тканей; 5) повреждение сосудов, нервов; 6)непрочный остеосинтез; 7) перерастяжение отломков на скелетном вытяжении или диастаз между ними после остеосинтеза; 8) удаление осколков при раздробленном переломе; 9) раннее удаление фиксатора; 10) отсутствие дополнительной иммо­билизации гипсовой повязкой при нестабильном остеосинтезе; 11) от­сутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение кости - шейка бедра, ладьевидная кость кисти.

В большинстве случаев несращение перелома возникает вследствие совокупности целого ряда обстоятельств, среди которых основную роль играют: тяжесть повреждения кости и мягких тканей, нарушение крово­снабжения отломков, недостаточная адаптация их и нестабильная фик­сация.

Отсутствие сращения часто связывается с нагноением в зоне пе­релома, но этот фактор трудно изолировать от других. Частота гной­ных осложнений при оперативном лечении закрытых переломов не пре­вышает 10%. По данным А. В. Каплана с со авт.(1974), инфицированные переломы в сроки до 6 месяцев срослись лишь у 23% больных, за 6-12 -месяцев – у 40%, за1-3 года - у 23%, ложные суставы и дефекты кос­тей образовались у 14% больных.

Главными причинами развития инфекционных осложнений являются:

I) травматизация мягких тканей с наличием локальной и регионарной ишемии; 2) неполноценная хирургическая обработка открытого перело­ма; 3) нарушение асептики; 4) травматичная техника оперативного вмешательства; 5)неустойчивый остеосинтез и недостаточная иммоби­лизация конечности; 6) закрытие раны под натяжением, некроз краев кожной раны; 7) неэффективное дренировании раны.

Костные отломки при переломе могут срастись в обычные сроки, замедленно или сращение их вовсе не наступает. В результате трав­мы или оперативного вмешательства на протяжении кости может обра­зоваться дефект ее.

Различают следующие виды нарушения заживления перелома;

1) замедленная консолидация;

2) несросшиеся переломы;

3) ложные суставы.

Замедленной консолидацией называется состояние, когда после перелома прошел средний срок, необходимый для сращения отломков, но они не соединены прочной мозолью и клинически на уровне перело­ма определяется подвижность или только болезненность при попытке проверить наличие подвижности.

По истечении двойного срока, достаточного для сращения перелома, при отсутствии костного сращения говорят о несросшемся переломе.

Если прошел утроенный срок, необходимый для заживления пере­лома, и определяется стойкая подвижность на протяжении кости -речь идет о ложном суставе.

В диагностике ложного сустава (псевдоартроза) решающее значе­ние имеет рентгеновское обследование: если на рентгенограмме прос­матривается цель перелома и костно-мозговые каналы закрыты замыкающими их просветы пластинками ("костными пробками"), то независимо от того, имеется или отсутствует патологическая подвижность, диаг­ноз ложного сустава не вызывает сомнения. Следует отметить, что, если костные отломки, образующие сустав, по своей форме напоминают .шарнир, на рентгеновских снимках щель ложного сустава может не прослеживаться, трудно также установить, закрыты ли костно-мозговые каналы. В этих случаях диагноз устанавливается клинически.

При ложных суставах костного сращения между отломками не происходит и они соединяются рубцовой коллагеновой тканью. В одних случаях между отломками сохраняется только узкая щель и незначительная подвижность (тугие или щелевидные ложные составы), в других случаях имеется выраженный диастаз и подвижность (болтающиеся лож­ные суставы ).

В последнее время ряд авторов выделяет третий вид ложного сустава - некротический, который является результатом нарушения кровообращения при травме (оскольчатые переломы) или оперативного лече­ния (остеосинтез) и распознается по наличию некротизированных осколков или секвестров. Такие ложные суставы характерны для инфицированных переломов. Из всех несросшихся переломов и ложных суставов на долю инфицированных приходится 10-15%, средние сроки нетрудоспособности таких больных составляют 3-5 лет, частота ампутаций достигает 10%.

Если на концах отломков наблюдается утолщение их за счет периостальных наложений, которые при значительной выраженности имеют вид "слоновой" или "конской" ноги, такие ложные суставы называются гипертрофическими или гиперваскулярными (характерны для тугих лож­ных суставов). Возможности костной ткани к репаративной регенера­ции при них сохранены хорошо.

Ложные суставы со слабым образованием костной ткани на концах отломков, как правило, с наличием остеопороза и атрофии их называютсягипотрофическими или гиповаскулярными псевдоартрозами. Они характеризуются обычно выраженной подвижностью в зоне перелома и рез­ким снижением возможностей костной ткани к регенерации.

При нарушении заживления перелома в тканях поврежденного сег­мента и всей конечности имеются выраженные нейротрофические и фун­кциональные нарушения. Основными болезнями, которые наблюдаются при ложных суставах , являются:

болезни кости - остеомиелит, некроз концов отломков, деформации и укорочение;

болезни кожи - рубцы, язвы,экзема, дерматит, свищи;

болезни сосудов - повреждения и недостаточность сосудов, тромбофлебиты, нарушения лимфооттока;

болезни мышц - дефекты, рубцовые и дегенеративные изменения;

болезни сухожилий - повреждения, дефекты;

болезни нервов - полный или частичный перерыв, неврит, рубцовые сращения, вегетативные и трофические нарушения;

болезни суставов - контрактуры, анкилозы, порочные положения.

Эти болезни могут возникнуть как непосредственно после трав­мы, так и в процессе заживления перелома и отрицательно влияют на репаративный процесс в зоне перелома или ложного сустава.

 

Общие принципы лечения при

нарушенном заживлении перелома

 

Задача врача в первую очередь состоит в том. чтобы выявить и устранить препятствия, которые задерживают образование костной мо­золи. При замедленной консолидации в большинстве случаев целесооб­разно консервативное лечение. Бороться с ней следует прежде всего полноценной иммобилизацией гипсовой повязкой в течение 1,5-3 ме­сяцев и активной дикцией поврежденной конечности при переломах бедре и костей голени, если имеется торцовый упор, показана дозиро­ванная нагрузка конечности в гипсовой повязке). Рекомендуется курс лечения анаболическим гормоном ретаболилом (три инъекции по I мл через 7 дней). При наличии значительного смещения отломков, диаста­за между ними или выраженной патологической подвижности ставится вопрос об оперативном лечении.

Лечение ложного сустава,как правило, оперативное: вмешатель­ство производится или на самом ложном суставе, или применяется внеочаговый остеосинтез наружными чрескостными аппаратами.

В настоящее время с патофизиологической точки зрения ложный сустав не рассматривается как состояние с законченным репаративным процессом. Как при склерозе, так и остеопорозе на концах отломков идет процесс костеобразования. При ложных суставах регенерация костной ткани продолжается, но она не реализуется в костное сращение, так как при подвижности отломков новообразованная костная ткань разрушается.

Склерозированная кость жизнеспособная и межотломковая ткань способна трансформироваться в костную, поэтому резекцию концов от­ломков и удаление межотломковой соединительной ткани при гипертро­фических ложных суставах не производят. Стабильный остеосинтез на­ружными чрескостными аппаратами дает лучшие результаты, так как при этом исключается грубое вмешательство в сосудистое снабжение концов отломков. При поперечной или близкой к поперечной плоскости излома при отсутствии укорочения и деформации конечности лечение осуществляют компрессией, при угловой деформации и укорочении ко­нечности - вначале целесообразна дистракция. Как компрессия,так идистракция выполняются постепенно - по 0,25 мм 4 раза в сутки.

При гиповаскулярных ложных суставах и значительных дефектах .длинных трубчатых костей необходима биологическая стимуляция костеобразования в виде костной пластики ауто-или аллотрансплантатами компактного или губчатого строения. Трансплантат, лишенный сосуди­стых и нервных связей, подвергается некрозу и постепенно замещает­ся вновь образованной костной тканью. Клетки его не способны к ра­змножению, и он выполняет роль биостимулятора, пластического мате­риала и каркаса для образующейся костной ткани со стороны ложа и костных отломков. Кортикальные трансплантаты фиксируются к отломкам металлическими фиксаторами. При замещении больших дефектов пе­ресадку аллотрансплантатов сочетают с аутопластикой. Костная пластика кортикальными трансплантатами допустима только при отсутствии инфекционных осложнений и выполняется обычно через 3-6 месяцев после заживления раны и закрытия свищей.

Восстановление целости кости при значительных сегментарных дефектах (5 - 7 и более см) может быть достигнуто с помощью билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза: производится ко­сая или поперечная остеотомия одного из отломков и промежуточный фрагмент медленно перемещается до встречи с концом противосто­ящего отломка. При величине дефекта 5-7 см лечение продолжается 10-12 месяцев.

При некротических ложных суставах с остеомиелитом концов отломков схема лечения включает: секвестронекрэктомию, стабильную фикса­цию отломков (лучше наружными чрескостными аппаратами), активное дренирование раны и антибиотическое лечение. Плечевая, бедренная и большеберцовая кости после резекции концов отломков могут быть сбли­жены на 2-3 см, так как такое укорочение существенно не отражается на последующей функции поврежденного сегмента.

Для стимуляции мозолеобразования при остеопорозе я атрофии ко­нцов отломков и для замещения краевых и сегментарных инфицированных дефектов кости показана аутоспонгиозная костная пластика, которую можно выполнять и в условиях инфицированной костной раны после ра­дикальной хирургической санации ее.

При отсутствии распространенной деструкции концов отломков и выраженной атрофии и остеопороза их эффективен закрытый компрессио­нный остеосинтез, который позволяет добиться костного сращения без иссечения рубцовой ткани, заполняющей диастаз между отломками и при инфицированных ложных суставах. Мелкие (крошковидные) секвестры не являются противопоказанием к нему: они в процессе лечения рассасы­ваются или выделяются наружу через свищи.

 

НАЛОЖЕНИЕ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ ЗА ПЯТОЧНУЮ КОСТЬ

 

Для скелетного вытяжения за пяточную кость применяют спицу Киршнера. Во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка сухожилий в момент проведения спицы через пяточную кость необходимо учитывать следующие ориентиры. В голеностопном суставе стопа сгибается под углом 90°. Измеряют расстояние от верхушки наружной лодыжки до подошвенной поверхнос­ти стопы и делят ее пополам. С этого места проводят перпендикуляр на линию проведенную по заднему краю малоберцовой кости на сто­пу. Место пересечения указанных линий и служит той точкой, где вводят спицу в пяточ­ную кость (рис.53).Определив место введения спицы и соответствующее место выхода спицы на внутренней поверхности пятки, производят послойную, включая подкостницу, местную анестезию раствором новокаина и в мяг­кие ткани вводят иглы-ориентиры, по ко­торым и проводят спицу. После проведения спицы через пяточную кость кожу в местах входа и выхода спицы смазывают йодом, обкладывают стерильными ма­рлевыми шариками, укрепляют боковыми фиксаторами, чтобы

 

предотвратить ее смещение в кости, затем на свободные концы спицы надевают напря­гающую дугу, в которой с помощью напрягающего ключа спицу натягива­ют, и затем фиксируют к браншам скобы. Свободные концы спицзагиба­ют или скусывают.

При наложении скелетного вытяжения за пяточную кость возможны ошибки: неправильно выбрано место введения спицы, неправильно (ко­со) проведена спица, недостаточно спица напряжена (прогибается) в дуге.

 

ДРЕНИРОВАНИЕ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ХИРУРГИИ

Определение дренирования и тампонады

 

Слова pansement, occlusive, tampon переводятся с францу­зского языка непосредственно "затычка". Понятие "тампонада" обозна­чает заполнение ран и полостей стерильным материалом (марля, биоло­гический тампон и т.д.). Дренаж - метод осушения ран (полостей те­ла) выведением изних жидкого отделяемого (гноя, выпота и т.д.) с помощью трубок, резиновых, пластмассовых или марлевых полосок. Су­ществуют открытые и закрытые дренажи, первые сообщаются с атмосфе­рой, вторые не сообщаются. Закрытые дренажи могут быть активными при создании в них разрежения (отсасывающий дренаж). Если отсасы­вающую систему дополнить небольшой трубочкой, через которую в полость будет поступать жидкость, то мы получим одну из модификаций промыв­ного дренажа. Жидкость из полости может вытекать и под силой тяжес­ти. По своей конструкции трубчатые дренажи бывают одинарные, двойные, множественные и сложные. Они могут быть с одиночными и множественны­ми отверстиями.

Все тампоны в тойили иной степени выполняют дренажную функцию. Тампонада проводится с целью временной или окончательной остановки кровотечения (капиллярного или паренхиматозного). Тампонада прово­дится, если остаются не удаленные инфильтрированные ткани или ткани, которые могут дать гнойное отделяемое.

Тампоны изготавливаются из льняной ткани, хлопчатника, дерева (марля, вата, лигнин); специальные - из животных тканей (биологиче­ские тампоны). Тампоны могут изготавливаться из марли, смоченной ги­пертоническим раствором для адсорбции биологических жидкостей из раны. Тампонада раны марлей, импрегнированной химиопрепаратами и гипертоническим раствором, достигает не только адсорбции, но и бак­териологического эффекта. Следует отметить, что весьма эффективный и удачный тампон, изготовленный из марли и перчаточной резины – "тампон-сигара", который обладает хорошо выраженной устойчивой дре­нажной функцией в течение 2-3 суток.

Длительная тампонада полостей называется пломбировкой.

Дренирование осуществляется с целью:

1) оттока серозно-гнойного экссудата при воспалительных процессах в серозных полостях;

2) декомпрессии полых органов, а также ходов и протоков железистых и соцернирующих органов;

3) введения жидкостей, антибактериальных и химиопрепаратов и т.д.;

4) диагностики, контроля и профилактики осложнений в послеоперационном периоде;

5) лечения гнойных ограниченных полостей.

При выборе того или иного способа дренирования следует учитывать своевременность операции, компенсаторные возможности больного, характер и стадию патологического процесса, адекватность иммунного ответа. Все дренажи вводятся по самому короткому пути, через контр­апертуру.

Если источник гноеродно-цутридного процесса не удается надежно ликвидировать, то в таком случае показантампон. После удаления там­пона остается сформированный ход, по которому до его закрытия может осуществляться отток отделяемого.

 

Способы дренирования различных областей

 

Дренирование грудной клетки проводится при наличии пневмоторакса (посттравматического, спонтанного, после различных операций на легких, органах средостения, на грудной стенке). Наиболее надежным вариантом можно считать введение двух дренажей в виде резиновых или полиэтиленовых трубок с тремя-четырьмя боковыми отверстиями во вто­ром межреберье по средне-ключичной линии диаметром 0,6-1,0 см и в VII межреберье по задне-подмышечной линии. По первой трубке аспирируется воздух, по второй - жидкость. Трубки фиксируются шелковыми лига­турами к коже. При "сухой" плевральной полости допустимо дренирова­ние плевральной полости одной дренажной трубкой в III межреберье по передне-подмышечной или среднеключичной линии (рис.54).

При дренировании плевральной полости по поводу эмпиемы дренаж нужно ставить максимально низко, лучше всего в Х межреберье по сред­не-лопаточной линии, трубкой большого диаметра (1,0-1,2 см) с резек­цией кусочка ребра, при этом должна быть и вторая трубка, введенная в краниальный отдел дренируемой полости, через которую можно было бы вводить антисептические растворы, антибиотики, дренаж должен быть активным.

Дренирование средостения осуществляется при травмах органов сре­достения, операциях по поводу сре­достения, гнойных осложнений (медиастинитах). Дренирование осуществляется с учетом локализации очага в переднем иди заднем средостении, в верхнем, среднем и нижнем отделах.

Оперативные доступы в переднее средостение: срединная стернотомия, поперечная стернотомия, внеплевральный парастернальный доступ; двухсторонняя торакотомия; доступ со стороны шеи (по переднему краю нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы) (H Streicher 1962); трансдиафрагмальный доступ со вскрытием или без вскрытия брюшной поло­сти, продольная срединная стернотомия (Milton ,1897); поперечная стернотомия, дополняемая чрездвуплевральным доступом в 1У межреберье; чресплевральный доступ (В.В.Добромыслов, 1900); трансдиафраг-мальная медиастинотомия со вскрытием брюшной полости (А.Г.Савиных, 1936); боковая шейная медиастинотомия (В.И.Разумовский,1899); паравертебральный внеплевральный доступ (И.И.Насилов, 1888); парастернальнай медиастинотомия с резекцией хрящевой части 3-4 ребер (А.Brunner,B. Missen Маделунг,1931); супрастернальная медиастинотомия (Tigel, 1920) (рис.55,56).

 

 

Необходимость в дренировании перикарда чаще всего возникает при угрозе тампонады сердца, при гемоперикарде, обусловленном за­крытой или открытой травмой сердца. В этом случае делается прокол сердечной сумки троакаром (Д= 18-22 мм), после извлечения стилета вставляется трубка с 2-3 боковыми отверстиями. Это позволяет выиграть время, чтобы подготовиться к операции. Целесообразно проводить прокол (перикардиоцентез) в одной из следующих точек:

1) 4-6 межреберье слева и справа от грудины 4-6 см (по Куршману),

2) у самого края грудины в 4-5 межреберье ( по Пирогову-Делорму);

3) под верхушкой мечевидного отростка (по Марфану);

4) в углу слева между мечевидным отростком и реберной дугой (по Ларрею).

После операции на сердце в перикард ставить дренажи нецелесообразно из-за раздражения сердца. В задне-боковом отделе перикарда делается разрез 1,5-3 см (фенестрация перикарда), передний разрез перикарда, выполненный для обнажения сердца, ушивается редкими швами, чтобы свободно вытекала жидкость в плевральную полость (рис 57).

 

Дренирование брюшной полости

 

Впервые дренирование и промывание брюшной полости было осуществлено в 1877 году. Широкого распространения метод не получил. В настоящее время дренирование брюшной полости применяется для:

1) диагностики закрытых повреждений паренхиматозных и полых органов (лапароцентез);

2) лечение травматических и воспалительных заболеваний органов брюшной полости;

3) дренирования просвета полых органов живота (декомпрессия), лечения пареза кишечника при перитонитах.

Для лечения перитонитов различного происхождения применяются дренажи брюшной полости для проведения перитонеального лаважа.

 

W Schmit предложил две дренажны



2018-07-06 908 Обсуждений (0)
Пункция плечевого сустава 0.00 из 5.00 0 оценок









Обсуждение в статье: Пункция плечевого сустава

Обсуждений еще не было, будьте первым... ↓↓↓

Отправить сообщение

Популярное:
Организация как механизм и форма жизни коллектива: Организация не сможет достичь поставленных целей без соответствующей внутренней...
Генезис конфликтологии как науки в древней Греции: Для уяснения предыстории конфликтологии существенное значение имеет обращение к античной...
Как выбрать специалиста по управлению гостиницей: Понятно, что управление гостиницей невозможно без специальных знаний. Соответственно, важна квалификация...



©2015-2020 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (908)

Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку...

Система поиска информации

Мобильная версия сайта

Удобная навигация

Нет шокирующей рекламы



(0.016 сек.)