Пункция плечевого сустава
Выполняют спереди, снаружи и сзади. Рис. 45. Прокол сустава спереди Прокол сустава спереди (рис.45);Руку сгибают в локтевом суставе, приводят и ротируют кнаружи таким образом, чтобы локтевой сустав находился во фронтальной плоскости. При этом на передней поверхности плечевого сустава легко определяются малый бугорок плечевой кости и клювовидный отросток лопатки, между которыми выбирают место для прокола сустава (кнаружи от клювовидного отростка на 0,5 см у детей и на 1,0 см у взрослых). Иглу направляют точно спереди назад. Прокол снаружи (рис. 46) .Больной лежит на здоровом боку. Прокол производится посередине между концом акромиального отростка и большим бугорком плечевой кости. Игла вкалывается косокнизу через толщу дельтовидной мышцы. Прокол сзади (рис.47): больного укладывают на живот, нащупывают задний край верхушки акромиона и лежащий под ним задний край дельтовидной мышцы. Здесь отыскивают неглубокую ямку, ограниченную краем упомянутой мышцы, идущей почти горизонтально с надостной мышцей. Иглу вкалывают в дно этой ямки, продвигают ее в направлении клювовидного отростка перпендикулярно на глубину 4-5 см.
Пункция тазобедренного сустава
Выполняют либо с передний поверхности, либо с наружной. При пункции в передне-заднем направлении точка прокола иглы располагается на 1,5-2,0 см книзу от паховой связки и на 1,5-2 см кнаружи от бедренной артерии Иглу вводят спереди назад до упора в кость(рис. 47). При пункции с наружной поверхности иглу вводят над верхушкой большого вертела перпендикулярно к .длинной оси бедра до соприкосновения с костью (шейка бедра). Направив иглу слегка краниально, попадают в сустав.
Пункция коленного сустава
Коленный сустав пунктируют у верхнего или нижнего полюса надколенника - с наружной (чаще) или внутренней (реже) стороны, отступив на 1-2 см от края коленной чашечки. Иглу направляют сверху вниз и кнутри между задней поверхностью надколенника и эпифизом бедра на глубину 3 см под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы - проникают в верхний заворот сустава(рис.49). Рис. 49, Пункция коленного сустава.
Если сустав пунктируют у нижнего полюса надколенника - игла попадает в полость сустава.
Пункция локтевого сустава.
Пунктируют сустав обычно сзади или снаружи ( Рис. 50)
Рис. 50. Пункция локтевого сустава
Заднюю пункцию осуществляют при согнутом под прямым или тупым углом предплечье. Иглу вкалывают у верхушки локтевого отростка; ведут вниз и несколько кпереди, мысленно представляя себе конфигурацию передней поверхности локтевого отростка. Снаружи пунктируют сустав в области головки лучевой кости, стремясь попасть в щель между головкой лучевой кости и сочленяющейся с ней частью плечевой кости. Выполнять пункцию локтевого сустава с внутренней стороны не следует из-за возможного повреждения локтевого нерва.
Пункция лучезапястного сустава
Проводят после премирования кисти. Иглу вкалывают с тыльной стороны суставу в точке пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки с линией оси второй пястной кости (между сухожилием длинного разгибателя большого пальца и сухожилием разгибателя указательного). Нередко пунктируют лучезапястный сустав в атипичных местах, в месте наибольшего поражения, определяемого клинически и рентгенологически(рис. 51).
Пункция голеностопного сустава
Пункцию голеностопного сустава (рис.52) выполняют спереди строго по суставной щели, по средней линии между сухожилиями длинных разгибателей. С передне-наружной стороны иглу можно вводить между передним краем латеральной лодыжки и сухожилием длинного разгибателя пальцев. Направление иглы снаружи и спереди - кнутри и сзади. С передне-внутренней стороны иглу вводят у переднего края медиальной лодыжки медиальные сухожилия передней большеберцовой мышцы в направлении спереди и снутри - кзади и кнаружи. При пункции сустава сзади иглу продвигают между наружным краем ахиллового сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц. Рис. 52. Пункция голеностопного сустава: а) спереди; б) с передне-наружной стороны; в) с передне-внутренней ; г) сзади.
ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМА
Кровоснабжение кости и заживление перелома
Сосудистая сеть кости представляет сложную систему, которая находится в тесной связи с кровеносной системой околокостных мягких тканей. Кортикальный слой кости кровоснабжается периостальной и медуллярной сетью, причем последняя является доминирующей и обеспечивает питанием 75-90% кортикального слоя. Сосудистые сплетения костного мозга занимают почти 50% массы его. Основным источником медуллярной сети диафиза трубчатой кости являются питательные артерии, которые в количестве 1-2 в проксимальной и средней части кости проникают в нее через питательные отверстия. Эпифизы питаются специальными артериями. Внутрикостные сосуды разветвляются в системе внутрикостных (гаверсовых) каналов. Сосуды надкостницы проникают в кость через фолькмановские перфорирующие каналы, которые пронизывают компактное вещество кости почти перпендикулярно его поверхности и анастомозируют с внутрикостной сосудистой сетью. Васкуляризация тканей в зоне перелома имеет важное значение в сращении отломков. Несращения чаще наблюдаются в тех случаях, когда имела место тяжелая травма с повреждением мягких тканей и сосудов. Поэтому наиболее часты нарушения заживления открытых переломов, на долю которых приходится 10-15% всех переломов, в то же время почти у каждого второго больного, у которого не наступило сращение, был открытый перелом. Установлено, что при поперечных переломах диафиза с угловым смещением отломков наблюдается значительная деформация крупных артериальных стволов конечности, а при угле смещения более 30-45° часто имеет место отрыв ствола питающей артерии в месте отхождения её от магистральных артерий. Большое смещение по ширине часто вызывает повреждение внутрикостного ствола питающей артерии. Большое смещение по ширине часто вызывает повреждение внутрикостного ствола питающей артерии, поэтому поперечные переломы срастаются медленнее, чем косые и спиральные, при которых медуллярная сеть сосудов повреждается в меньшей степени. Плохую прогностическую характеристику в плане сретения имеют оскольчатые переломы: резкое нарушение кровотока в костной ткани не только из-за анатомического повреждения сосудов различного калибра, но и в результате сосудистого спазма и тромбоза, которые в свою очередь рефлекторно вызывают регионарный спазм и тромбов, распространяющиеся на различные ткани конечности. При исследовании кровообращения в свободно лежащих костных осколках, а также связанных с надкостницей и окружающими тканями мелких осколках данных о поступлении в костную ткань изотопа не получено, в связанных с надкостницей осколках средних размеров обнаружено 30%, а в крупных осколках - 60% нормы поступления изотопа в костную ткань. Следовательно, большинство осколков мелких и средних размеров как свободных, так и связанных с надкостницей, обречено на некроз и они в процессе заживления перелома подвергаются перестройке как трансплантат – рассасываются и заменяются новой костью. Похожая судьба выключенного из внутрикостного кровотока промежуточного фрагмента при двойных переломах, особенно когда он изолирован от мягких тканей и производится реплантация его при первичной хирургической обработке. Перестройка его, как и осколков при многофрагментном переломе, протекает часто в условиях инфицирования зоны перелома и развития остеомиелита. Наиболее частой локализацией нарушенного заживления перелома является нижняя треть диафиза большеберцовой кости. Это обусловлено тем, что данный сегмент голени не имеет мышечного футляра, а магистральное кровоснабжение большеберцовой кости осуществляется единственной артерией, которая входит в диафиз в проксимальной его части, и повреждение питающей артерии влечет за собой обширное нарушение кровоснабжения дистального отломка и нарушение репаративной регенерации. В случае использования внутрикостного стержня происходит нарушение внутрикостной сосудистой сети, что также является причиной нарушения репаративных процессов: заживление перелома протекает замедленно, устное сращение нередко отсутствует, а в случае сращения часто наблюдается истончение компактного слоя сросшейся кости. Подобных нарушений не происходит при применении наружных чрескостных аппаратов.
Восстановление кости после травмы
В месте перелома экссудат контактирует с гематомой и обусловливает выпадение нитей фибрина, которые служат в дальнейшем материалом для создания коллагеновых волокон. Из мягких тканей, окружающих отломки, разрастается грануляционная ткань, которая постепенно охватывает концы костных отломков в виде соединительной муфты - создается белковая основа костной мозоли, которая постепенно пропитывается минеральными солями и превращается в остеоидную ткань. После того, как концентрация минеральных солей достигает определенного предела, они из живого состояния начинают переходить в кристаллическое. Аморфная остеоидная ткань становится костной, которая подвергается перестройке с замещением незрелых костных структур более зрелыми и перестраивается соответственно функциональным требованиям. Перестройка мозоли продолжается месяцы и даже годы в зависимости от положения отломков, величины мозоли и т.д. При хорошем сопоставлении отломков восстанавливается костно-мозговой канал, при значительном смещении он может и не восстановиться. Развитие капиллярного восстановительного русла в зоне перелома является основным в регенерации кости. При отсутствии смещения отломков и наличии плотного их соприкосновения быстрое образование новой сосудистой сети в зоне повреждения приводит к первичному костному сращению без образования в регенерате хрящевой и фиброзной тканей, восстановление кости происходит преимущественно за счет интермедиарной костной мозоли без выраженной периостальной мозоли без выраженной периостальной мозоли - такое заживление перелома, по аналогии с заживлением ран мягких тканей носит название первичного или прямого заживления. При переломах с большим смещением и плохой иммобилизацией отломков наблюдается интенсивное разрастание мозоли, которая длительное время остается непрочной (содержит соединительную и хрящевую ткань) - такое восстановление кости называется вторичным или непрямым заживлением, которое по срокам более продолжительное, чем первичное. Периостальная мозоль характеризует нестабильную фиксацию отломков, а размеры ее отражают степень этой нестабильности. Губчатая кость всегда срастается за счет эндостальной, а не периостальной мозоли. Питание хрящевой ткани осуществляется путем диффузии тканевой жидкости. Малая потребность хрящевой ткани в кровоснабжении по сравнению с косиной приводит к тому, что в условиях резкого нарушения васкуляризации зоны перелома на стыке концов отломков образуется хрящевой регенерат. Хрящевая ткань не является причиной замедленного сращения кости, а лишь отражает наличие неблагоприятных условий для заживления перелома. Хрящевые клетки и хрящевая межуточная субстанция не превращаются в костные клетки и костное межуточное вещество: хрящевая ткань рассасывается и замещается костной тканью. В процессе образования мозоли можно отметить три гистологические стадии: I - развитие грануляционной ткани (2-3 недели); II - образование первичной мозоли (2-3 месяца); III - образование зрелой мозоли (клинически консолидация перелома) - 4-5 месяцев. Клинически конец II стадии определяется по исчезновению пружинистости и болезненности в зоне перелома. Это свидетельствует, что перелом практически сросся и иммобилизация в большинстве случае может быть прекращена. Срастание перелома должно быть подтверждено рентгенологически. Соединительная и остеоидная мозоль рентгенологически не определяется. Первые признаки мозоли на рентгенограммах в виде нежных облачковидных очагов обызвествления появляются у взрослых не раньше 3-4 недель после перелома (у детей на 7-10 день). В дальнейшем тень мозоли становится более интенсивной и принимает зернистый характер, затем отдельные участки срываются и при полном обызвествлении мозоль приобретает характер гомогенной массы. В течение первого года костная мозоль моделируется, ясная продольная исчерченность (слоистость строения) появляется через 1,5-2 года, линия перелома исчезает через 4-8 месяцев, но в виде полоски остеосклероза (так называемый костный шов) может просматриваться на рентгенограммах и через 1.5-2 года, то есть когда костная мозоль ухе закончила свое обратное развитие.
Компрессионный остеосинтез и заживление перелома
Надежда, что компрессионный остеосинтез сократит сроки образования костной мозоли, не оправдалась. Сейчас принято говорить о нормализации сроков, а не об ускорении, так как ни один из методов оперативной фиксации отломков не способен влиять на биологические механизмы репаративной регенерации. Решающее влияние на сращение оказывает не компрессия, а степень сближения и устойчивая обездвиженность отломков. Компрессионный остеосинтез .не ускоряет и не может ускорить процесс регенерации кости, он создает лишь лучшие условия для сращения, приближая их к оптимальным. Постоянное взаимосдавление отломков неблагоприятно для заживления диафизарных переломов. При полном устранении между отломками компактной кости формирование интермедиарной мозоли не наступает, так как клеточный регенерат требует пространства между отломками не менее 50-100 мкм, и образуется оно после предварительного рассасывания предельно сближенных отломков. Но так как в большинстве случаев при вправлении не достигается абсолютный контакт по всей плоскости излома, в клинической практике существенно не замечается отрицательного влияние избыточной компрессии на заживление перелома. При эпифизарных переломах и переломах губчатых костей показано взаимосдавление отломков до сплоченности, так как несмотря на это кровоснабжение кости сохраняется (межбалочные пространства не менее 50 мкм) и регенерация происходит путем спаяния отдельных балочек спонгиозы без участия хрящевой ткани. Нарушения заживления перелома относятся к наиболее тяжелым последствиям травм опорно-двигательного аппарата. Частота ложных суставов при переломах длинных трубчатых костей составляет 16%. Актуальность проблемы состоит главным образом в том, что количество несросшихся переломов и ложных суставов за последнее время неуклонно растет - в основном в связи с тенденцией "утяжеления" травмы. Инвалидность вследствие несращения кости и остеомиелита после переломов достигает более 50% по отношению к общей инвалидности при повреждениях конечностей. Восстановление трудоспособности таких больных - задача государственной важности. Заживление перелома совершается при участии организма в целом и протекает замедленно у тучных людей, при диабете, беременности, лучевой болезни, общем истощении, выраженной анемии, гипопротеинемии, авитаминозе. Однако в большинстве случаев (до 96%) судьбу перелома определяют местные факторы. Наиболее частыми причинами нарушения заживления перелома являются:1) плохая репозиция перелома; 2) кратковременная или часто прерываемая иммобилизация; 3) многократные попытки вправления перелома;4) интерпозиция мягких тканей; 5) повреждение сосудов, нервов; 6)непрочный остеосинтез; 7) перерастяжение отломков на скелетном вытяжении или диастаз между ними после остеосинтеза; 8) удаление осколков при раздробленном переломе; 9) раннее удаление фиксатора; 10) отсутствие дополнительной иммобилизации гипсовой повязкой при нестабильном остеосинтезе; 11) отсутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение кости - шейка бедра, ладьевидная кость кисти. В большинстве случаев несращение перелома возникает вследствие совокупности целого ряда обстоятельств, среди которых основную роль играют: тяжесть повреждения кости и мягких тканей, нарушение кровоснабжения отломков, недостаточная адаптация их и нестабильная фиксация. Отсутствие сращения часто связывается с нагноением в зоне перелома, но этот фактор трудно изолировать от других. Частота гнойных осложнений при оперативном лечении закрытых переломов не превышает 10%. По данным А. В. Каплана с со авт.(1974), инфицированные переломы в сроки до 6 месяцев срослись лишь у 23% больных, за 6-12 -месяцев – у 40%, за1-3 года - у 23%, ложные суставы и дефекты костей образовались у 14% больных. Главными причинами развития инфекционных осложнений являются: I) травматизация мягких тканей с наличием локальной и регионарной ишемии; 2) неполноценная хирургическая обработка открытого перелома; 3) нарушение асептики; 4) травматичная техника оперативного вмешательства; 5)неустойчивый остеосинтез и недостаточная иммобилизация конечности; 6) закрытие раны под натяжением, некроз краев кожной раны; 7) неэффективное дренировании раны. Костные отломки при переломе могут срастись в обычные сроки, замедленно или сращение их вовсе не наступает. В результате травмы или оперативного вмешательства на протяжении кости может образоваться дефект ее. Различают следующие виды нарушения заживления перелома; 1) замедленная консолидация; 2) несросшиеся переломы; 3) ложные суставы. Замедленной консолидацией называется состояние, когда после перелома прошел средний срок, необходимый для сращения отломков, но они не соединены прочной мозолью и клинически на уровне перелома определяется подвижность или только болезненность при попытке проверить наличие подвижности. По истечении двойного срока, достаточного для сращения перелома, при отсутствии костного сращения говорят о несросшемся переломе. Если прошел утроенный срок, необходимый для заживления перелома, и определяется стойкая подвижность на протяжении кости -речь идет о ложном суставе. В диагностике ложного сустава (псевдоартроза) решающее значение имеет рентгеновское обследование: если на рентгенограмме просматривается цель перелома и костно-мозговые каналы закрыты замыкающими их просветы пластинками ("костными пробками"), то независимо от того, имеется или отсутствует патологическая подвижность, диагноз ложного сустава не вызывает сомнения. Следует отметить, что, если костные отломки, образующие сустав, по своей форме напоминают .шарнир, на рентгеновских снимках щель ложного сустава может не прослеживаться, трудно также установить, закрыты ли костно-мозговые каналы. В этих случаях диагноз устанавливается клинически. При ложных суставах костного сращения между отломками не происходит и они соединяются рубцовой коллагеновой тканью. В одних случаях между отломками сохраняется только узкая щель и незначительная подвижность (тугие или щелевидные ложные составы), в других случаях имеется выраженный диастаз и подвижность (болтающиеся ложные суставы ). В последнее время ряд авторов выделяет третий вид ложного сустава - некротический, который является результатом нарушения кровообращения при травме (оскольчатые переломы) или оперативного лечения (остеосинтез) и распознается по наличию некротизированных осколков или секвестров. Такие ложные суставы характерны для инфицированных переломов. Из всех несросшихся переломов и ложных суставов на долю инфицированных приходится 10-15%, средние сроки нетрудоспособности таких больных составляют 3-5 лет, частота ампутаций достигает 10%. Если на концах отломков наблюдается утолщение их за счет периостальных наложений, которые при значительной выраженности имеют вид "слоновой" или "конской" ноги, такие ложные суставы называются гипертрофическими или гиперваскулярными (характерны для тугих ложных суставов). Возможности костной ткани к репаративной регенерации при них сохранены хорошо. Ложные суставы со слабым образованием костной ткани на концах отломков, как правило, с наличием остеопороза и атрофии их называютсягипотрофическими или гиповаскулярными псевдоартрозами. Они характеризуются обычно выраженной подвижностью в зоне перелома и резким снижением возможностей костной ткани к регенерации. При нарушении заживления перелома в тканях поврежденного сегмента и всей конечности имеются выраженные нейротрофические и функциональные нарушения. Основными болезнями, которые наблюдаются при ложных суставах , являются: болезни кости - остеомиелит, некроз концов отломков, деформации и укорочение; болезни кожи - рубцы, язвы,экзема, дерматит, свищи; болезни сосудов - повреждения и недостаточность сосудов, тромбофлебиты, нарушения лимфооттока; болезни мышц - дефекты, рубцовые и дегенеративные изменения; болезни сухожилий - повреждения, дефекты; болезни нервов - полный или частичный перерыв, неврит, рубцовые сращения, вегетативные и трофические нарушения; болезни суставов - контрактуры, анкилозы, порочные положения. Эти болезни могут возникнуть как непосредственно после травмы, так и в процессе заживления перелома и отрицательно влияют на репаративный процесс в зоне перелома или ложного сустава.
Общие принципы лечения при нарушенном заживлении перелома
Задача врача в первую очередь состоит в том. чтобы выявить и устранить препятствия, которые задерживают образование костной мозоли. При замедленной консолидации в большинстве случаев целесообразно консервативное лечение. Бороться с ней следует прежде всего полноценной иммобилизацией гипсовой повязкой в течение 1,5-3 месяцев и активной дикцией поврежденной конечности при переломах бедре и костей голени, если имеется торцовый упор, показана дозированная нагрузка конечности в гипсовой повязке). Рекомендуется курс лечения анаболическим гормоном ретаболилом (три инъекции по I мл через 7 дней). При наличии значительного смещения отломков, диастаза между ними или выраженной патологической подвижности ставится вопрос об оперативном лечении. Лечение ложного сустава,как правило, оперативное: вмешательство производится или на самом ложном суставе, или применяется внеочаговый остеосинтез наружными чрескостными аппаратами. В настоящее время с патофизиологической точки зрения ложный сустав не рассматривается как состояние с законченным репаративным процессом. Как при склерозе, так и остеопорозе на концах отломков идет процесс костеобразования. При ложных суставах регенерация костной ткани продолжается, но она не реализуется в костное сращение, так как при подвижности отломков новообразованная костная ткань разрушается. Склерозированная кость жизнеспособная и межотломковая ткань способна трансформироваться в костную, поэтому резекцию концов отломков и удаление межотломковой соединительной ткани при гипертрофических ложных суставах не производят. Стабильный остеосинтез наружными чрескостными аппаратами дает лучшие результаты, так как при этом исключается грубое вмешательство в сосудистое снабжение концов отломков. При поперечной или близкой к поперечной плоскости излома при отсутствии укорочения и деформации конечности лечение осуществляют компрессией, при угловой деформации и укорочении конечности - вначале целесообразна дистракция. Как компрессия,так идистракция выполняются постепенно - по 0,25 мм 4 раза в сутки. При гиповаскулярных ложных суставах и значительных дефектах .длинных трубчатых костей необходима биологическая стимуляция костеобразования в виде костной пластики ауто-или аллотрансплантатами компактного или губчатого строения. Трансплантат, лишенный сосудистых и нервных связей, подвергается некрозу и постепенно замещается вновь образованной костной тканью. Клетки его не способны к размножению, и он выполняет роль биостимулятора, пластического материала и каркаса для образующейся костной ткани со стороны ложа и костных отломков. Кортикальные трансплантаты фиксируются к отломкам металлическими фиксаторами. При замещении больших дефектов пересадку аллотрансплантатов сочетают с аутопластикой. Костная пластика кортикальными трансплантатами допустима только при отсутствии инфекционных осложнений и выполняется обычно через 3-6 месяцев после заживления раны и закрытия свищей. Восстановление целости кости при значительных сегментарных дефектах (5 - 7 и более см) может быть достигнуто с помощью билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза: производится косая или поперечная остеотомия одного из отломков и промежуточный фрагмент медленно перемещается до встречи с концом противостоящего отломка. При величине дефекта 5-7 см лечение продолжается 10-12 месяцев. При некротических ложных суставах с остеомиелитом концов отломков схема лечения включает: секвестронекрэктомию, стабильную фиксацию отломков (лучше наружными чрескостными аппаратами), активное дренирование раны и антибиотическое лечение. Плечевая, бедренная и большеберцовая кости после резекции концов отломков могут быть сближены на 2-3 см, так как такое укорочение существенно не отражается на последующей функции поврежденного сегмента. Для стимуляции мозолеобразования при остеопорозе я атрофии концов отломков и для замещения краевых и сегментарных инфицированных дефектов кости показана аутоспонгиозная костная пластика, которую можно выполнять и в условиях инфицированной костной раны после радикальной хирургической санации ее. При отсутствии распространенной деструкции концов отломков и выраженной атрофии и остеопороза их эффективен закрытый компрессионный остеосинтез, который позволяет добиться костного сращения без иссечения рубцовой ткани, заполняющей диастаз между отломками и при инфицированных ложных суставах. Мелкие (крошковидные) секвестры не являются противопоказанием к нему: они в процессе лечения рассасываются или выделяются наружу через свищи.
НАЛОЖЕНИЕ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ ЗА ПЯТОЧНУЮ КОСТЬ
Для скелетного вытяжения за пяточную кость применяют спицу Киршнера. Во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка сухожилий в момент проведения спицы через пяточную кость необходимо учитывать следующие ориентиры. В голеностопном суставе стопа сгибается под углом 90°. Измеряют расстояние от верхушки наружной лодыжки до подошвенной поверхности стопы и делят ее пополам. С этого места проводят перпендикуляр на линию проведенную по заднему краю малоберцовой кости на стопу. Место пересечения указанных линий и служит той точкой, где вводят спицу в пяточную кость (рис.53).Определив место введения спицы и соответствующее место выхода спицы на внутренней поверхности пятки, производят послойную, включая подкостницу, местную анестезию раствором новокаина и в мягкие ткани вводят иглы-ориентиры, по которым и проводят спицу. После проведения спицы через пяточную кость кожу в местах входа и выхода спицы смазывают йодом, обкладывают стерильными марлевыми шариками, укрепляют боковыми фиксаторами, чтобы
предотвратить ее смещение в кости, затем на свободные концы спицы надевают напрягающую дугу, в которой с помощью напрягающего ключа спицу натягивают, и затем фиксируют к браншам скобы. Свободные концы спицзагибают или скусывают. При наложении скелетного вытяжения за пяточную кость возможны ошибки: неправильно выбрано место введения спицы, неправильно (косо) проведена спица, недостаточно спица напряжена (прогибается) в дуге.
ДРЕНИРОВАНИЕ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ХИРУРГИИ Определение дренирования и тампонады
Слова pansement, occlusive, tampon переводятся с французского языка непосредственно "затычка". Понятие "тампонада" обозначает заполнение ран и полостей стерильным материалом (марля, биологический тампон и т.д.). Дренаж - метод осушения ран (полостей тела) выведением изних жидкого отделяемого (гноя, выпота и т.д.) с помощью трубок, резиновых, пластмассовых или марлевых полосок. Существуют открытые и закрытые дренажи, первые сообщаются с атмосферой, вторые не сообщаются. Закрытые дренажи могут быть активными при создании в них разрежения (отсасывающий дренаж). Если отсасывающую систему дополнить небольшой трубочкой, через которую в полость будет поступать жидкость, то мы получим одну из модификаций промывного дренажа. Жидкость из полости может вытекать и под силой тяжести. По своей конструкции трубчатые дренажи бывают одинарные, двойные, множественные и сложные. Они могут быть с одиночными и множественными отверстиями. Все тампоны в тойили иной степени выполняют дренажную функцию. Тампонада проводится с целью временной или окончательной остановки кровотечения (капиллярного или паренхиматозного). Тампонада проводится, если остаются не удаленные инфильтрированные ткани или ткани, которые могут дать гнойное отделяемое. Тампоны изготавливаются из льняной ткани, хлопчатника, дерева (марля, вата, лигнин); специальные - из животных тканей (биологические тампоны). Тампоны могут изготавливаться из марли, смоченной гипертоническим раствором для адсорбции биологических жидкостей из раны. Тампонада раны марлей, импрегнированной химиопрепаратами и гипертоническим раствором, достигает не только адсорбции, но и бактериологического эффекта. Следует отметить, что весьма эффективный и удачный тампон, изготовленный из марли и перчаточной резины – "тампон-сигара", который обладает хорошо выраженной устойчивой дренажной функцией в течение 2-3 суток. Длительная тампонада полостей называется пломбировкой. Дренирование осуществляется с целью: 1) оттока серозно-гнойного экссудата при воспалительных процессах в серозных полостях; 2) декомпрессии полых органов, а также ходов и протоков железистых и соцернирующих органов; 3) введения жидкостей, антибактериальных и химиопрепаратов и т.д.; 4) диагностики, контроля и профилактики осложнений в послеоперационном периоде; 5) лечения гнойных ограниченных полостей. При выборе того или иного способа дренирования следует учитывать своевременность операции, компенсаторные возможности больного, характер и стадию патологического процесса, адекватность иммунного ответа. Все дренажи вводятся по самому короткому пути, через контрапертуру. Если источник гноеродно-цутридного процесса не удается надежно ликвидировать, то в таком случае показантампон. После удаления тампона остается сформированный ход, по которому до его закрытия может осуществляться отток отделяемого.
Способы дренирования различных областей
Дренирование грудной клетки проводится при наличии пневмоторакса (посттравматического, спонтанного, после различных операций на легких, органах средостения, на грудной стенке). Наиболее надежным вариантом можно считать введение двух дренажей в виде резиновых или полиэтиленовых трубок с тремя-четырьмя боковыми отверстиями во втором межреберье по средне-ключичной линии диаметром 0,6-1,0 см и в VII межреберье по задне-подмышечной линии. По первой трубке аспирируется воздух, по второй - жидкость. Трубки фиксируются шелковыми лигатурами к коже. При "сухой" плевральной полости допустимо дренирование плевральной полости одной дренажной трубкой в III межреберье по передне-подмышечной или среднеключичной линии (рис.54). При дренировании плевральной полости по поводу эмпиемы дренаж нужно ставить максимально низко, лучше всего в Х межреберье по средне-лопаточной линии, трубкой большого диаметра (1,0-1,2 см) с резекцией кусочка ребра, при этом должна быть и вторая трубка, введенная в краниальный отдел дренируемой полости, через которую можно было бы вводить антисептические растворы, антибиотики, дренаж должен быть активным. Дренирование средостения осуществляется при травмах органов средостения, операциях по поводу средостения, гнойных осложнений (медиастинитах). Дренирование осуществляется с учетом локализации очага в переднем иди заднем средостении, в верхнем, среднем и нижнем отделах. Оперативные доступы в переднее средостение: срединная стернотомия, поперечная стернотомия, внеплевральный парастернальный доступ; двухсторонняя торакотомия; доступ со стороны шеи (по переднему краю нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы) (H Streicher 1962); трансдиафрагмальный доступ со вскрытием или без вскрытия брюшной полости, продольная срединная стернотомия (Milton ,1897); поперечная стернотомия, дополняемая чрездвуплевральным доступом в 1У межреберье; чресплевральный доступ (В.В.Добромыслов, 1900); трансдиафраг-мальная медиастинотомия со вскрытием брюшной полости (А.Г.Савиных, 1936); боковая шейная медиастинотомия (В.И.Разумовский,1899); паравертебральный внеплевральный доступ (И.И.Насилов, 1888); парастернальнай медиастинотомия с резекцией хрящевой части 3-4 ребер (А.Brunner,B. Missen Маделунг,1931); супрастернальная медиастинотомия (Tigel, 1920) (рис.55,56).
Необходимость в дренировании перикарда чаще всего возникает при угрозе тампонады сердца, при гемоперикарде, обусловленном закрытой или открытой травмой сердца. В этом случае делается прокол сердечной сумки троакаром (Д= 18-22 мм), после извлечения стилета вставляется трубка с 2-3 боковыми отверстиями. Это позволяет выиграть время, чтобы подготовиться к операции. Целесообразно проводить прокол (перикардиоцентез) в одной из следующих точек: 1) 4-6 межреберье слева и справа от грудины 4-6 см (по Куршману), 2) у самого края грудины в 4-5 межреберье ( по Пирогову-Делорму); 3) под верхушкой мечевидного отростка (по Марфану); 4) в углу слева между мечевидным отростком и реберной дугой (по Ларрею). После операции на сердце в перикард ставить дренажи нецелесообразно из-за раздражения сердца. В задне-боковом отделе перикарда делается разрез 1,5-3 см (фенестрация перикарда), передний разрез перикарда, выполненный для обнажения сердца, ушивается редкими швами, чтобы свободно вытекала жидкость в плевральную полость (рис 57).
Дренирование брюшной полости
Впервые дренирование и промывание брюшной полости было осуществлено в 1877 году. Широкого распространения метод не получил. В настоящее время дренирование брюшной полости применяется для: 1) диагностики закрытых повреждений паренхиматозных и полых органов (лапароцентез); 2) лечение травматических и воспалительных заболеваний органов брюшной полости; 3) дренирования просвета полых органов живота (декомпрессия), лечения пареза кишечника при перитонитах. Для лечения перитонитов различного происхождения применяются дренажи брюшной полости для проведения перитонеального лаважа.
W Schmit предложил две дренажны
Популярное: Организация как механизм и форма жизни коллектива: Организация не сможет достичь поставленных целей без соответствующей внутренней... Генезис конфликтологии как науки в древней Греции: Для уяснения предыстории конфликтологии существенное значение имеет обращение к античной... Как выбрать специалиста по управлению гостиницей: Понятно, что управление гостиницей невозможно без специальных знаний. Соответственно, важна квалификация... ©2015-2020 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (908)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |