Регенерация костной ткани (заживление, консолидация перелома)

Источник формирования клеточных элементов - клетки периоста, эндоста, соединительной ткани, окружающей место перелома, гаверсовых каналов (каналов остеона), костного мозга. Развившаяся юная мезенхимальная ткань заполняет дефект в кости, пространство, занятое гематомой - как между, так и вокруг костных отломков, удерживая последние. В зоне новообразованной ткани происходят сложные биохимические процессы, определяющие условия регенерации тканей. Так, накопление ацетилхолина и гистамина определяет гиперемию - расширение сосудов и в связи с этим улучшение местного кровотока; накапливается кислая, а затем щелочная фосфатаза, увеличивается накопление фосфора и кальция за счёт как декальцинации костных отломков, так и поступления с кровью. В этой стадии идёт процесс активного образования сосудов за счёт капилляров периоста и эндоста, гаверсовых каналов, костного мозга и формирования грануляционной ткани. Вновь образованные сосуды как бы прошивают образовавшуюся первичную костную мозоль. Постепенно происходит процесс образования остеоидной ткани. Первоначально костный дефект заполняется фибробластами, сосудами (гранулирующая ткань), остеобластами; за счёт развития последних образуется остеоидная ткань, составляющая мягкую (первичную) костную мозоль, формирование которой продолжается 5 нед, этим заканчивается II стадия сращения переломов, начавшаяся с 10-14-го дня.

Регенерат, образующийся между отломками в зоне перелома и вокруг них, принято называть костной мозолью.Она состоит из нескольких слоёв. В зависимости от источника формирования ткани различают следующие слои: периостальный, эндостальный, интермедиальный, или про- межуточный, развившийся из элементов гаверсовых каналов и занимающий пространство между пери- и эндостальными слоями. Четвёртый слой - параоссальный, охватывающий снаружи все слои мозоли, развивается из окружающих мягких тканей. Указанные слои представляют собой единую костную мозоль, в основе которой лежит остеоидная ткань. Наибольшее значение в процессе сращения переломов принадлежит надкостнице, из которой формируется периостальная мозоль.Дальнейшая перестройка мозоли - переход процесса регенерации в III стадию (обызвествление остеоидной ткани), продолжается до 3-4 мес. К началу этого периода происходит обратное развитие сосудов, полностью исчезает отёк, нормализуется кровоток, все проявления воспаления исчезают.Развитие костной ткани и сращение отломков далее могут идти по типу заживления костной раны первичным или вторичным натяжением. Если костные отломки плотно сопоставлены и фиксированы при размерах щели между отломками от 50 до 500 мкм, образованная между отломками остеоидная ткань сразу подвергается обызвествлению - это заживление наиболее благоприятное и заканчивается в более короткие сроки. При нём происходит сращение отломков (за счёт эндостального и интермедиального слоёв костной мозоли) с образованием тонкой линейной полосы сращения. Этот вид заживления происходит по типу первичного натяжения.При идеальном сопоставлении и плотном соприкосновении костных отломков (как это бывает, например, при вколоченных переломах) скелетогенные клетки периоста и эндоста образуют костные балочки, т.е. идёт сразу процесс костеобразования - первично, минуя фиброзно-хрящевую фазу образования кости. В таких случаях костная мозоль бывает малых размеров или вообще не выражена. Другой вариант сращения переломов - заживление вторичным натяжением, происходит через образование из остеоидной ткани гиалинового или волокнистого хряща, который постепенно трансформируется в костную ткань. Этот процесс более длительный. Переход заживления в III стадию сопровождается образованием вторичной костной мозоли с отложением в остеоидной ткани извести, т.е. продолжается процесс костеобразования параллельно архитектурной перестройке новообразованной кости. Процесс рассасывания костных отломков, избыточной остеоидной ткани с помощью остеокластов происходит постоянно. В ходе перестройки костной мозоли она замещается трабекулами, восстанавливается костномозговой канал. Завершение консолидации перелома через образование костной мозоли характерно для трубчатых костей. При переломе плоской кости (черепа, таза, грудины, лопатки) такая костная мозоль не образуется. Отломки срастаются за счёт образования соединительной ткани. Указанные различия объясняются особенностями эмбриогенеза трубчатых и

15.Столбняк, этиология, клиника. Лечение

Столбняк –специфическое инфекционное заболевание , осложняющее течение раневого процесса и проявляющееся судорожным синдромом и синдромом интоксикации.

Возбудитель столбняка-столбнячная палочка (clostridium tetani). Это строго анаэробный

спорообразующий грамположительный микроорганизм. Столбнячная палочка образует

экзотоксин состоящие из двух фракций: титаноспазмина ,повреждающего нервную систему, и

тетаногемолизина , разрушающего эритроциты. Тетаноинтоксикация развивается в связи со специфическим воздействием столбнячного токсина на ткани. Через гематоэнцефалический барьер и по нервным волокнам токсин поступает в ЦНС.Основное его количество обнаруживают в мотонейронах. Токсин дезорганизует деятельность двигательных центров, что приводит к тоническому напряжению мышц и клонико-тоническим судорогам.

Столбнячная палочка поступает в организм только через повреждённые покровные ткани,

поэтому профилактика и лечение столбняка - непременный удел хирургов.

 

Классификация.

Выделяют несколько видов классификации столбняка.

 

• По виду повреждения:

- раневой;

- постинъекционный;

- послеожоговый;

- послеоперационный.

• По распространённости:

- общий (генерализованный);

- нисходящий;

- восходящий.

• По клиническому течению:

- острый;

- молниеносный;

- хронический;

- стёртая форма заболевания.

Клиническая картина

 

Инкубационный период. Клиническим проявлениям предшествует инкубационный период,

длящийся от 4 до 14 дней. При этом чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Во время инкубационного периода больные жалуются на головную боль, бессонницу, раздражительность, чувство напряжения, общее недомогание, чрезмерную

потливость, боли в области раны, подергивание тканей в ране, боли в спине.

Судорожный синдром.Ведущим симптомом столбняка становится развитие тонических и

клонических судорог скелетных мышц. Спазм и судороги начинаются либо около места ранения, либо в жевательных мышцах (тризм жева- тельных мышц). Существуют так называемые ранние симптомы столбняка, демонстрирующие судорожную готовность и позволяющие поставить диагноз ещё до клинических проявлений судорожного синдрома - симптомы Лори-Эпштейна:

 

• при сдавлении конечности проксимальнее зоны повреждения происходят подергивания

мышечных волокон в ране;

 

• при постукивании молоточком (пальцем) по подбородку при полуоткрытом рте жевательные

мышцы сокращаются, рот резко закрывается.

 

При нисходящем столбняке судороги начинаются с тризма жевательных мышц, а при

прогрессировании появляются судорожные сокращения скелетной мускулатуры конечностей и туловища. При восходящем столбняке порядок вовлечения мышц в судорожный синдром

обратный. При развитии судорожных сокращений мимической мускулатуры лицо пациента

перекашивается - так называемая «сардоническая улыбка». Распространение судорог на мышцы шеи приводит к запрокидыванию головы. Судорожные сокращения дыхательных мышц вызывают нарушение дыхания вплоть до асфиксии. При генерализованном столбняке вследствие тонического сокращения всей скелетной мускулатуры развивается опистотонус - туловище и нижние конечности предельно выгнуты, пациент касается постели только затылком и пятками.

Частые судороги сочетаются с обильным потоотделением, высокой температурой тела и

дыхательными расстройствами. По степени выраженности и частоте возникновения судорожных приступов различают слабую, умеренно тяжёлую и тяжёлую формы заболевания. Тяжесть заболевания определяется не только судорогами, но и интоксикацией, локализацией раны, характером и степенью разрушения тканей в области раны, количеством и вирулентностью возбудителя, реактивностью организма.

Осложнения. Стойкое сокращение мышц может привести к их разрыву, переломам костей,

разрыву полых органов (мочевого пузыря, прямой кишки и др.). В момент судорог может

возникнуть асфиксия или аспирация рвот- ными массами. Вовлечение в судорожный синдром

дыхательной мускулатуры приводит к нарушению дыхания и возможности развития пневмонии.

Сокращения мышц шеи, спины, груди и конечностей вызывают нарушения функций сердечно- сосудистой системы. Регистрируют неустойчивость пульса и АД, изменение ритма сердечных сокращений. Летальный исход обычно обусловлен развитием лёгочных осложнений.

Лечение.

 

Лечение столбняка должно быть как местным, так и общим.

Местное лечение.

 

Под местным воздействием подразумевают выполнение хирургических манипуляций в ране.

Необходимо широко в пределах здоровых тканей удалить некротизированные ткани,

содержащие возбудитель, создать неблагоприятные условия для жизнедеятельности

анаэробного микроорганизма, т.е. обеспечить доступ к тканям воздуха, кислорода.

У больных со столбняком это касается и заживших к моменту появления первых признаков

заболевания мелких ран: рубцы широко иссекают в пределах здоровых тканей, так как в них могут находиться инородные тела, содержащие столбнячные палочки. Рану после иссечения рубца оставляют открытой. Для местного лечения целесообразно применение протеолитических ферментов, ускоряющих некролиз, очищающих рану, стимулирующих процессы регенерации.

Общее лечение

 

Общую терапию проводят по нескольким направлениям.

Специфическая серотерапия заключается во введении противостолбнячной сыворотки,

связывающей циркулирующий в крови токсин. Специфического средства против токсина,

фиксированного в ЦНС, пока нет. Поэтому сыворотку следует применять как можно раньше. В первые сутки лечения внутривенно вводят 200 000 ME сыворотки. Это очень большая доза

чужеродного белка, поэтому введение проводят под наркозом для снижения вероятности

иммунного конфликта. Такую дозу вводят в течение 2 сут. Затем её снижают до 140 000 ME и

вводят ещё 2-3 дня.

В настоящее время лучшим антитоксическим средством считают противостолбнячный

человеческий иммуноглобулин, полученный от людей-доноров, ревакцинированных очищенным сорбированным столбнячным анатоксином. Вводят его однократно внутримышечно в дозе 900 ME (6 мл).

В остром периоде для стимуляции активного иммунитета вводят 1,0 мл столбнячного анатоксина.

 

Противосудорожная терапия

16.Внутрибольничная инфекция, методы профилактики

Внутрибольничные инфекции — согласно определению ВОЗ, любые клинически выраженные заболевания микробногопроисхождения , поражающие больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения (ЛПУ) с целью лечения, либо в течение 30 дней после выписки из больницы (например, раневая инфекция), а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре^[1].

Инфекция считается внутрибольничной, если она впервые проявляется через 48 часов или более после нахождения в больнице , при условии отсутствия клинических проявлений этих инфекций в момент поступления и исключения вероятности инкубационного периода^.

Основные меры профилактики госпитальной инфекции:

 

• сокращение количества предоперационных койко-дней;

• учёт при госпитализации особенностей заполнения палат (в одной палате должны находиться

больные с примерно одинаковой длительностью пребывания в стационаре);

• ранняя выписка с контролем на дому;

• смена антисептических средств и антибиотиков, используемых в отделении;

• рациональное назначение антибиотиков;

• желательно закрытие хирургических стационаров на проветривание (1 мес в год); эта мера

обязательна для гнойных отделений и при вспышке госпитальной инфекции.

Проблема СПИДа в хирургии

 

С распространением синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИД) хирургия встала перед новыми проблемами. Учитывая, что у хирургических больных есть раны, существует возможность контакта с кровью и другими жидкими средами организма, важнейшей стала задача предупреждения попадания в больничной среде в организм больного вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).

Всю профилактику СПИДа в хирургии можно разделить на четыре самостоятельных направления: выявление вирусоносителей, выявление больных ВИЧ-инфекцией, соблюдение техники безопасности медперсоналом и изменение правил стерилизации инструментов.

Выявление вирусоносителей

Эти мероприятия необходимы для выявления больных хирургического отделения – возможных источников передачи возбудителя. Всех больных, относимых к группе риска (наркоманы, гомосексуалисты; пациенты, переболевшие гепатитом В или С, венерическими заболеваниями и пр.), а также подвергшихся инвазивным методам диагностики и лечения, необходимо обследовать на ВИЧ (анализ крови - форма 50). Кроме того, 1 раз в 6 мес все работники хирургических отделений, операционных блоков, отделений переливания крови, гемодиализа, лабораторий, то есть всех служб, где возможен контакт с кровью больного, сдают кровь на биохимический анализ, анализ на австралийский антиген, RW и форму 50

Выявление больных СПИДом

Существует комплекс характерных проявлений ВИЧ-инфекции. Для того чтобы не пропустить это заболевание при наличии даже одного из представленных на схеме симптомов врач всегда обязан провести исследование крови пациента (форма 50). Следует помнить, что два практически абсолютных признака СПИДа - пневмоцистная пневмония и саркома Капоши.

Техника безопасности медперсонала

Первое и самое главное: все манипуляции, при которых возможен контакт с кровью, необходимо выполнять в перчатках!

Это касается забора крови на анализ, инъекций, постановки капельниц, исследований крови в

лаборатории, введения зонда, катетеризации мочевого пузыря и пр. Никаких, даже самых

минимальных, операций без перчаток!

 

Кроме этого, существует перечень определённых мер безопасности. Вот лишь некоторые из них:

• ношение специальных масок (очков) во время операции;

• при попадании на кожу или слизистую оболочку (конъюнктиву) каких-либо жидкостей больного

необходимо провести обработку антисептиками согласно инструкции;

• при попадании биологических жидкостей на столы, микроскопы и прочие инструменты их

поверхность обязательно подлежит дезинфекции;

• пробирки из лаборатории можно использовать повторно только после стерилизации.

Изменение правил стерилизации инструментов

Во-первых, это максимальное использование одноразовых инструментов, прежде всего шприцев.

Запрещено использование систем для внутривенного вливания многократного применения.

Во-вторых, хирургические инструменты после использования перед прохождением обычной

предстерилизационной подготовки и последующей стерилизации первоначально необходимо

замачивать в сильных антисептиках (дезинфицировать). Для этого можно использовать только 3% раствор хлорамина (замачивание на 60 мин) и 6% раствор перекиси водорода (замачивание на 90 мин).

 

17.Классификация хирургической инфекции по клиническому течению

Наиболее важна классификация по клиническому течениюи характеру патолого-анатомических изменений в тканях. В соответствии с ней все виды хирургической инфекции подразделяют на две основные группы:

 

• Острая хирургическая инфекция: гнойная , анаэробная, специфическая (столбняк, сибирская

язва).

 

• Хроническая хирургическая инфекция: неспецифическая, специфическая(туберкулёз, сифилис, актиномикоз и др.).

 

По этиологиихирургические инфекционные заболевания и осложнения подразделяют на виды в соответствии с характером микрофлоры (стафилококковая , синегнойная, колибациллярная инфекция и др.).

 

В зависимости от особенностей жизнедеятельности микроорганизмов выделяют:

 

-аэробную

-анаэробную хирургическую инфекцию.

 

По локализации выделяют гнойные заболевания:

 

• мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц);

• костей и суставов;

• головного мозга и его оболочек;

• органов грудной полости;

• органов брюшной полости;

• отдельных органов и тканей (кисти, молочной железы и др.).

 

При этом следует отметить, что инфекционные (острые гнойные) заболевания мозга и его оболочек, органов грудной и брюшной полостей обычно рассматривают в частной хирургии, так как особенности их диагностики и лечения во многом связаны со строением и функциями соответствующих органов. В названии воспалительного характера заболеваний используют общий принцип: к названию органа, вовлечённого в процесс (по латыни), добавляют суффикс -its (-ит): воспаление молочной железы - мастит, лимфатического узла - лимфаденит, околоушной железы - паротит, червеобразного отростка - аппендицит и т.д.

 

18.Какие методы используют для гистологического исследования злокачественных опухолей?

Опухоль(tumor, сил.: бластома, неоплазма, новообразование) - патологическое разрастание тканей, самопроизвольно возникающее в различных органах , отличающееся полиморфизмом строения, обособленностью, прогрессирующим неограниченным ростом.