Клинические проявления и диагностика

Заболевание протекает с выраженными клиническими проявлениями. Нарушению общего состояния предшествует развитие местных симптомов. У небольшой группы больных отмечается продромальный период, который характеризуется недомоганием, слабостью, головной болью. Заболевание часто начинается остро, с потрясающего озноба, сильной головной боли. Возникают резкая тахикардия, учащение дыхания, температура тела за короткий период достигает 40-41 С. Из общих проявлений интоксикации отмечается бессонница , уменьшается количество мочи, в ней определяются белок, эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. В крови - выраженный лейкоцитоз и нейтрофилёз, умеренная анемия, уменьшено количество эозинофилов, однако с началом выздоровления нейтрофилёз уменьшается, исчезает эозинопения, появляется лимфоцитоз. Иногда можно отметить увеличение печени и селезёнки. В ряде случаев тяжёлая интоксикация приводит к изменениям ЦНС с появлением возбуждения, сильной головной боли, иногда бреда.

31.Гематома, причины, клиника и лечение

Гематома – скопление жидкой или свернувшейся крови внутри человеческого тела, возникшее в результате разрыва сосудов (например, при ушибе) и расположенное в мягких тканях. Гематомы бывают как небольшими, так и обширными, сдавливающими мягкие ткани и расположенные рядом органы. Могут локализоваться под кожей, слизистыми оболочками, в толще мышц, в стенке внутренних органов, в головном мозгу и т. д. Гематомы небольшого размера обычно рассасываются самостоятельно. Обширные гематомы могут организовываться с образованием рубцовой ткани, нарушать деятельность расположенных рядом внутренних органов или нагнаиваться. Особенно опасны внутричерепные гематомы, которые вызывают сдавление головного мозга и могут стать причиной смерти пациента. Лечение гематом обычно хирургическое, реже проводится консервативная терапия.

Существует несколько классификаций гематом:

С учетом локализации: подкожные, подслизистые, подфасциальные, межмышечные гематомы и пр. Кроме того, выделяют гематомы, которые локализуются в области внутренних органов, а также в полости черепа.

С учетом отношения к сосуду: непульсирующие и пульсирующие гематомы.

С учетом состояния крови в области поражения: свежие (несвернувшиеся), свернувшиеся,

инфицированные, нагноившиеся гематомы.

С учетом клинических признаков: диффузные, ограниченные и осумкованные гематомы.

В отдельную группу также следует выделить внутричерепные гематомы (субдуральные ,

эпидуральные, внутрижелудочковые, внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния),

которые по клиническим признакам, особенностям течения и возможным последствиям для

жизни пациента отличаются от всех остальных видов гематом.

В большинстве случаев причиной развития гематомы становится посттравматическое внутреннее кровотечение, возникшее в результате ушиба, удара, сдавливания, защемления и других травм. Исключением из общего правила является субарахноидальное кровоизлияние, которое может возникать не только вследствие травмы, но и в результате нетравматического повреждения неизмененного сосуда. Иногда гематомы (как правило – небольшие) развиваются при некоторых состояниях и заболеваниях внутренних органов. Один из примеров такой патологии – синдром Меллори-Вейса (трещины в нижней части пищевода или верхней части желудка вследствие рвоты при приеме алкоголя или обильного переедания).

К числу факторов, которые влияют на частоту развития и объем гематомы, относится нарушение проницаемости сосудов, повышенная хрупкость сосудистой стенки, а также ухудшение свертываемости крови. Вероятность инфицирования и нагноения гематомы увеличивается при снижении защитных сил организма вследствие истощения, хронического заболевания, старческого возраста и нарушений со стороны иммунной системы.

характерные признаки гематомы:

§ в области локализации образования возникает резкая и сильная боль;

§ на месте травмы нередко появляются припухлости;

§ нарушается функционирование мышц (мягких тканей), соответственно, ограничиваются движения поврежденной части тела;

§ место ушиба становится горячим на ощупь, также может наблюдать общее повышение температуры тела.

Чтобы подтвердить наличие скрытых гематом (на внутренних органах или головном мозге) показано проведение высокоточного исследования - магнитно-резонансной томографии. Она нужна для того, чтобы оценить состояние поврежденных тканей или органов (в случае со скрытыми гематомами). В дополнение проводят анализ на свертываемость крови.

Тактика лечения гематомы зависит от ее размеров, локализации, а также характера полученной травмы. При лечении гематом на внутренних органах может быть показано хирургическое вмешательство.

Если травма была незначительна (например, бытового характера), то можно попытаться справиться с гематомой своими силами. Самая главная рекомендация – приложить лед к месту ушиба. Если гематома возникла на конечности – можно наложить тугую повязку, чтобы предотвратить дальнейшее подкожное кровотечение.

Нужно чутко следить за собственным состоянием (например, температурой тела), а также за скоростью рассасывания кровяного сгустка. Если она будет недостаточной, то существует риск нагноения тканей. Неплохой эффект дают рассасывающие мази и анальгетики, которые разжижают кровь. Нередки в медицинских назначениях при гематомах и физиотерапевтические процедуры.

Если гематома обширная, то может понадобиться врачебная манипуляция, которая позволит высосать с пораженной области жидкую кровь. Особо сложные случаи с внутричерепными гематомами, нередко прибегают к трепанации черепной коробки с целью удаления гематомы. Несмотря на то, что эта операция относится к разряду повышенной сложности и характеризуется длительным восстановительным периодом, иногда только она может спасти жизнь пациенту.

32.Диагностика и лечение разрывов паренхиматозных органов живота

Повреждение паренхиматозных органов брюшной полости – в подавляющем большинстве случаев вызывает симптоматику острого внутреннего кровотечения.

Разрывы паренхиматозных органов делятся на две группы:

§ полные или одномоментные – с разрывом капсулы;

§ неполные или двухмоментные – подкапсульные.

Одномоментноеповреждение паренхиматозных органов брюшной полости проявляется в зависимости от степени разрушения органа, интенсивности кровотечения, величины кровопотери и соответственно от выраженности травматического и/или геморрагического шока или коллапса. Основные жалобы при одномоментном разрыве паренхиматозного органа: нарастающая общая слабость, головокружение, тошнота, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами; боли в животе различной интенсивности, локализующиеся в области поврежденного органа, обморочное состояние. Объективно отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых, одышка, похолодание конечностей, тахикардия, пульс слабого наполнения. Живот обычно правильной формы, однако в ряде случаев может быть асимметрия за счет выбухания в области правой или левой половины. При умеренном, но длительном кровотечении может наблюдаться “лягушачий живот”.

При пальпации живот обычно мягкий или имеется легкая ригидность передней брюшной стенки. Однако перкуссия подушечками трех пальцев (II- IV) по мягкой или почти мягкой брюшной стенке сопровождается выраженной болезненностью (с-м Куленкампфа). Перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости – притупление, изменяющееся в зависимости от положения тела. Симптомов раздражения брюшины сразу после разрыва паренхиматозного органа, как правило, не бывает, в последующем через 6-8 часов, по мере развития асептического перитонита, они закономерно появляются и становятся достаточно четко определяемыми.

Диагностика:

1. Анамнез: падение с высоты, сдавление живота, ушибы в области нижних отделов грудной клетки, особенно сопровождающиеся переломами ребер.

2. Типичные симптомы внутреннего кровотечения.

3. Динамическое исследование морфологического состава крови и содержания гемоглобина.

4. “Шарящий” катетер – визуальное исследование содержимого брюшной полости.

5. Лапароскопия – визуальный осмотр брюшной полости.

6. УЗИ – определениг повреждения паренхиматозного органа, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

При наличии признаков продолжающегося внутреннего кровотечения показана экстренная операция, задача которой – окончательная остановка кровотечения При разрыве печени производится ушивание ран с тампонадой их сальникои. Аналогично производится операция при краевых разрывах селезенки. При множественных разрывах селезенки или разрывах в области ворот производится спленэктомия с аутопластикой кусочков селезенки в сальник.

Двухмоментноеповреждения паренхиматозных органов брюшной полости

Ранние симптомы весьма часто напоминают разрыв паренхиматозного органа: кратковременная потеря сознания (“первичный обморок”), слабость, головокружение, тошнота, боли в животе. Затем состояние стабилизируется, наступает “светлый промежуток”: боли практически полностью стихают ,улучшается общее состояние. В тех случаях, когда первичная интенсивность кровотечения небольшая, “светлый промежуток” начинается сразу после травмы. Несмотря на субъективное ощущение благополучия или нормализации состояния, при подкапсульном разрыве паренхиматозного органа имеют место некоторые признаки внутреннего кровотечения: стойкий парез кишечника, увеличение размеров селезенки или печени, лейкоцитоз, постепенное уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, субфибрилитет. Длительность “светлого промежутка” может быть от нескольких часов до нескольких дней. При разрыве капсулы кровь из гематомы изливается в брюшную полость и появляются все признаки одномоментного разрыва паренхиматозного органа.

Диагностика:

1. Анамнез – тупая травма живота или нижних отделов грудной клетки.

2. Стойкий парез кишечника после травмы.

3. Нарастающие признаки анемии.

4. УЗИ – увеличение размеров паренхиматозного органа, дефекты его, наличие гематомы.

5. Лапароскопия – небольшой геморрагический выпот, увеличение размеров паренхиматозного органа, наличие субкапсульной гематомы.

6. Ангиография – “обрыв” артериальных сосудов, наличие зоны, лишенной сосудистого рисунка.

33-9

34.Организация травматологической помощи в РФ

Первая помощь.

Элементы первой помощи пострадавшим выполняются в виде само- и взаимопомощи. Благодаря разветвленной медицинской сети объем и время оказания подобного рода помощи сведены до минимума. Наиболее часто следующим этапом, а иногда и минуя первый, становится помощь средних медицинских работников фельдшерско-акушерских пунктов, здравпунктов предприятий, медицинских пунктов. Кроме того, первая помощь может оказываться врачом, поскольку на крупных предприятиях в штате здравпунктов имеются медицинские работники с высшим образованием, бригады станций скорой помощи также возглавляют врачи.
Первая помощь заключается в остановке наружного кровотечения, введении обезболивающих средств, наложении повязок, транспортной иммобилизации и т.д.

Амбулаторная помощь.

Около 98% больных с повреждениями опорно-двигательной системы начинают и заканчивают лечение в амбулаторно-поликлинических условиях.
От организации специализированной помощи на первом и главном этапе, ее качества и высокой культуры зависит восстановление здоровья и трудоспособности населения. И в этом важном деле велика роль медицинского работника, так как он одновременно с лечением больных выполняет функции организатора здравоохранения.
Амбулаторная помощь относится к разряду квалифицированной или же специализированной. Оказывают ее в травматологических пунктах, травматологических кабинетах поликлиник и в приемных отделениях стационаров. В этих учреждениях (кроме последнего) пострадавшие лечатся до полного выздоровления.
Амбулаторная травматологическая помощь оказывается хирургическими и травматологическими кабинетами районных и городских поликлиник и травматологическими пунктами. Последние по своей структуре , оснащению и возможностям оптимальны для амбулаторного лечения пострадавших.