Предоперационный эпикриз

История болезни

Диагноз:Множественная сочетанная травма: Оскольчатый перелом с/3 правой бедренной кости со смещением. Переломом лонной и седалищной костей справа. Перелом тел S1, S3, S4, перелом боковых масс крестца справа и частично слева. Перелом компрессионно – оскольчатыйL3 с деформацией позвоночного канала на ½ осколками. Оскольчатый перелом головки правой плечевой кости. Закрытая травма грудной клетки. Перелом 6 ребра слева. ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. Ушибы мягких тканей головы.

Осложнение: травматический шок 1-2 степень.

Куратор:

Студентка 410 группы

Специальность Лечебное дело

Хрущева Дарья Алексеевна

 

Красноярск 2018

Паспортная часть

Ф.И.О: Ноздрина Алена Александровна

Возраст: 20 лет

Дата рождения: 25.01.1998

Пол: женский

Место жительства: г. Красноярск, ул. Вильского 10 - 421

Социальный статус: учащаяся

Дата поступления: 03.06.2018

Способ доставки: скорая помощь

Диагноз направления: Множественная сочетанная травма.

Диагноз поступления: Множественная сочетанная травма: перелом с/3 правой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом головки правой плечевой кости.ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. Ушибы мягких тканей головы.

Диагноз клинический:

Основной: Множественная сочетанная травма: Оскольчатый перелом с/3 правой бедренной кости со смещением. Переломом лонной и седалищной костей справа. ПереломтелS1, S3, S4, перелом боковых масс крестца справа и частично слева. Перелом компрессионно – оскольчатыйL3 с деформацией позвоночного канала на ½ осколками. Оскольчатый перелом головки правой плечевой кости. Закрытая травма грудной клетки. Перелом 6 ребра слева. ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. Ушибы мягких тканей головы.
Осложнение: травматический шок 1-2 степень.

Диагноз заключительный клинический:

Основной: Множественная сочетанная травма: Оскольчатый перелом с/3 правой бедренной кости со смещением. Переломом лонной и седалищной костей справа. Перелом тел S1, S3, S4, перелом боковых масс крестца справа и частично слева. Перелом компрессионно – оскольчатый L3 с деформацией позвоночного канала на ½ осколками. Оскольчатый перелом головки правой плечевой кости. Закрытая травма грудной клетки. Перелом 6 ребра слева. ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. Ушибы мягких тканей головы.
Осложнение: травматический шок 1-2 степень.

Жалобы при поступлении

На боли в правом бедре, правом голеностопном суставе, в области таза, в поясничной области, в правом плечевом суставе.

AnamnesisMorbi

Со слов врача скорой помощи и больной травма автодорожная, была пассажир в автомобиле, теряла сознание. Бригадой скорой помощи шинирована, доставлена в КМКБСМП.

AnamnesisVitae

Туберкулез, гепатит, сифилис отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Statuspraesens

Состояние: очень тяжелое

Сознание: ясное

Рост: 160 см

Вес: 46 кг

Кожные покровы бледно- розовые без высыпаний, умеренно влажные, тургор сохранен. Ногти правильной формы, блестящие, розовые. Выглядит соответственно возрасту. В пространстве и времени ориентирована. Запах изо рта неопределенный. Видимые слизистые склер, слуховых и носовых ходов, губ, ротовой полости розовые, чистые, влажные.Лимфатические узлы:затылочные, ушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные локтевые, паховые, подколенные, голеностопные лимфатические узлы пальпаторно не определяются.Дыхание через нос свободное, без участия крыльев носа. Голос чистый. Тип дыхания грудной. ЧДД 16/мин. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична. Искривления позвоночника нет. Ширина межрёберных промежутков и направление рёбер не изменены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Данные сравнительной перкуссии: над легкими ясный легочный звук. Пульс 70/мин, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Тоны скрдца ясные, ритмичныкЧСС 100 уд/мин.АД 110/80 мм.рт.ст. Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, суховатая. Язык влажный, без налета.Живот обычной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, расширения подкожных вен нет.При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшная стенка не напряжена, зон гиперестезии нет. Расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии нет. Симптомы раздражения брюшной стенки отрицательные. Печеночная тупость сохранена, притупления в отлогих местах. При аускультации кишечника выслушивается умеренная перистальтика, шум трения брюшины не определяется. Визуально при осмотре поясничной области выбухания, гиперемии кожи, припухлости нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Statuslocalis

Правая н/конечность шинирована. Правое бедро в с/3 отечно, видимая деформация. При пальпации боль, костная крепитация, патологическая подвижность в с/3. Боли при компрессии на крыльях подвздошных костей во всех плоскостях. Отек правого плечевого сустава. Боли при пальпации и при попытке движения правым плечом. Отек поясничного отдела позвоночника, напряжение продольных мышц спины.

На МСКТ: перелом 6 ребра слева. Перелом компрессионно – оскольчатыйL3 с деформацией позвоночного канала на ½ осколками.

Переломом лонной и седалищной костей справа. ПереломтелS1, S3, S4, перелом боковых масс крестца справа и частично слева. Оскольчатый перелом головки плечевой кости справа. Больная осмотрена реаниматологом, транспортирована в ОРиТ. На рентгенограмме: Оскольчатый перелом с/3 правой бедренной кости со смещением.

Клинический диагноз

Множественная сочетанная травма: Оскольчатый перелом с/3 правой бедренной кости со смещением. Переломом лонной и седалищной костей справа. Перелом тел S1, S3, S4, перелом боковых масс крестца справа и частично слева. Перелом компрессионно – оскольчатый L3 с деформацией позвоночного канала на ½ осколками. Оскольчатый перелом головки правой плечевой кости. Закрытая травма грудной клетки. Перелом 6 ребра слева. ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. Ушибы мягких тканей головы.

 

План лечения

В отделение травматологии поступила для оперативного лечения. Планируется стабилизация переломов костей таза, перелома правой бедренной кости аппаратом внешней фиксации.

 

Предоперационный эпикриз

Больная Ноздрина А.А. госпитализирована в отделение травматологии с множественной сочетанной травмой.

Название операции (ведущей): стабилизация переломов костей таза, перелома правой бедренной кости аппаратом внешней фиксации.

Показания к операции: Переломом лонной и седалищной костей с риском расхождения.

Наркоз: Эндотрахеальный. Обьем кровопотери – 450 мл. Проводилась терапия кровезамещающими препаратами. Аллергологический анамнез не отягощен.

Противопоказания к операции не выявлены.

Пациент с обьемом оперативного лечения и возможными осложнениями ознакомлен, согласие на операцию получено.

План обследования:

1. Изосерологическое исследование крови

2. Клинический анализ крови

3. Биохимический анализ крови

4. Исследование крови на ВИЧ, RW, сифилис.

5. Анализ мочи

Данные дополнительного обследования:

1. Диагностический лапароцентез

2. МСКТ

3. Осмотр нейрохирургом

Результаты обследования:

1. Изосерологическое исследование крови03.06. 2018

Группа крови: А IV

Резус-принадлежность: Rh +

2. Клинический анализ крови03.06. 2018

СОЭ 24 мл/час

Гемоглобин 118 г/л

Эритроциты 2,9 * 10¹²/л

Лейкоциты 7,8 * 10⁹/л

MCV(средний объем эритроцитов) 88,8 fL

MCH (сред. содержание Hb в 1 эритроците) 27, 8 рq

MCHC( ср. конц. Hb в эритроците) 312 г/л

MPV (срел. объем тромбоцитов) 8,8fL

Лимфоциты 41

Моноциты 10

Эозинофилы 1

П/я нейтрофилы 5

С/я нейтрофилы 46

 

3. Анализ мочи03.06. 2018

Этанол в моче 0,00 промилле (г/л)

 

4. Диагностический лапароцентез03.06. 2018

Обработка операционного поля и рук хирурга раствором хлоргексидина дважды. Местная анестезия Sol. Nоvocaini 0.25% - 20.0 ml. Выполнен лапароцентез троакаром на 2 см ниже пупка. Шарящим катетером отделяемого из брюшной полости не получено. В брюшную полость введено 1000 мл физ.раствора, окрашивания нет. Сигнальный катетер фиксирован к коже швом. Наложена асептическая повязка.

5. Заключение МСКТ03.06. 2018

Образование переднего верхнего средостения размером 19 мм. Перелом 6 ребра слева. Поясничный отдел позвоночника – перелом компрессионно – оскольчатый L3 с деформацией позвоночного канала на ½ осколками.Переломом лонной и седалищной костей справа. Перелом тел S1, S3, S4, перелом боковых масс крестца справа и частично слева.

Осмотр нейрохирургом

Оценка уровня сознания Глазго: 15; Ориентация сохранена; Критика снижена; Зрачки S=D; Фотореакции живые; Движения глазных яблок в полном объеме; Нистагма нет; Симптом Мани-Гуревича отрицательный; Лицо симметричное; Язык по средней линии; Глоточный рефлекс в норме; Пареза конечностей нет; Чувствительные нарушения: правая нога иммобилизирована, слева чувствительность не нарушена; Пат.стопные знаки отсутствуют; Координаторные пробы: лежа на каталке; В позе Ромберга не стоит; Ригидность мышц затылка нет; Симптом Кернига: 160 град.слева.

Биохимический анализ крови16.06. 2018

Белок общий 62,42 г/л

Билирубин общий 24,26мкмоль/л

АЛТ 25,3

АСТ 34,8

Амилаза 383,7 ед/л

Диастаза 110,0 е/л

Креатинин49,2

Мочевина 5,25ммоль/л

Сахар 7,13ммоль/л

Калий 3,93ммоль/л

Натрий 137,7ммоль/л

Коагулологическое исследование16.06.2018

Фибриноген 4,67 г/л

АЧТВ 39,5 сек

МНО 1,32

Протромбиновое время 21,2 сек

Протромбиновый индекс 73

Анализ мочи16.06.2018

Количество: 70 мл

Цвет: желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: 1007 мг/мл

рН реакция: резко-щелочная

Глюкоза отрицательно

Общий белок отрицательно

Эпителий плоский в п-зр. 20 – 25

Лейкоциты в п-зр. 1 – 3

Слизь +

Бактерии +

Соли оксалаты +

 

План лечения:

1. Стол № 15

2. Sol. Ketoroli 0,1% – 1 ml 2 раза в день в/м

Tabl.Omeprasoli 0,002
По 1 табл. 1 раз в день утром

 

3. Sol. KaliiChloridi 4% - 30 ml
Sol. NatriiChloridi 0,9% - 500ml
В/в капельно 1 раз в день

 

4. Sol. Metoclopramidi 0,5% - 2 ml1 раз в день в/м

5. Sol.Fraxiparini 0,3 п/к под контролем АЧТВ

6. Aqua pro injectiones 10 ml

Fosfoglivi 2,5в/в 2 раза в день

 

7. Sol. Promedoli2%-1ml 1 раз в день в/м

 

8. Sol. Tramadoli 5%-2ml 1 раз в день в/м

 

9. Эритроцитарная взвесь АВ IV+ (600 ml + 230*3 ml + 200*3 ml)

Компоненты сыворотки АВ IV+( 1000 ml + 180*4ml + 200*4ml)

 

 

Дневник курации

08.06. 2018

Общее состояние

Назначения

Состояние: тяжелое Жалобы на боли в области правого плеча, правой ноге, пояснице. Температура тела: 37,2 С Дыхательная система: дыхание везикулярное, прослушивается во всех отделах легких. Сердечно-сосудистая система: ЧСС-72 уд/мин. тоны сердца ритмичные, ритм синусовый, АД 110/80мм.рт.ст. Мочеиспускание в норме. Отеков нет. ЖКТ: живот при пальпации мягкий, безболезненный; перистальтика кишечника выслушивается.

Стол 15   Режим стационарный.   Sol. Ketoroli 0,1% – 1ml 2 раза в день в/м Tabl. Omeprasoli 0,02 По 1 табл. 1 раз в день утром Sol. NatriiChloridi 0,9% - 10ml Ceftriaxoni 2,0 в/в Sol.Metoclopramidi 0,5% - 2 ml1 раз в день в/м   Послеоперационный период: Sol. Tramadoli 5%-2ml 1 раз в день в/м

Рекомендовано готовиться к оперативному лечению: Демонтаж стержневого аппарата с правого бедра; Закрытая репозиция, остеосинтез перелома с/3 - н/3 правой бедренной кости стержнем с блокированием; открытая репозиция, остеосинтез 2х лодыжечного перелома справа винтами и пластиной.

 

 

09.06. 2018

Общее состояние

Назначения

Состояние: тяжелое Жалобы на боли в области правого плеча, правой ноге, пояснице. Температура тела: 37,2 С Дыхательная система: дыхание везикулярное, прослушивается во всех отделах легких. Сердечно-сосудистая система: ЧСС-68 уд/мин. тоны сердца ритмичные, ритм синусовый, АД 105/70мм.рт.ст. Мочеиспускание в норме. Отеков нет. ЖКТ: живот при пальпации мягкий, безболезненный; перистальтика кишечника выслушивается.   Отмечается умеренный отёк мягких тканей правой ноги. Конечность: теплая, движения и чувствительность в пальцах сохранены. Повязка: умеренно промокла геморрагическим отделяемым. Послеоперационная рана: чистая, без признаков воспаления. По дренажам: отделяемое умеренное геморрагическое. Швы обработаны. Асептическая повязка.

Стол 15 Режим постельный Sol. Tramadoli 5%-2ml 1 раз в день в/м

 

13.06. 2018

Общее состояние

Назначения

Состояние: тяжелое Жалобы на боли в области правого плеча, правой ноге, пояснице. Температура тела: 37,0 С Дыхательная система: дыхание везикулярное, прослушивается во всех отделах легких. Сердечно-сосудистая система: ЧСС-74уд/мин. тоны сердца ритмичные, ритм синусовый, АД 120/80мм.рт.ст. Мочеиспускание в норме. Отеков нет. ЖКТ: живот при пальпации мягкий, безболезненный; перистальтика кишечника выслушивается.   Отмечается умеренный отёк мягких тканей правой ноги. Конечность: теплая, движения и чувствительность в пальцах сохранены. Повязка: сухая. Послеоперационная рана: чистая, без признаков воспаления. По дренажам: отделяемое умеренное геморрагическое. Швы обработаны. Асептическая повязка.

Стол 15 Режим постельный   Sol. NatriiChloridi 0,9% - 10ml Ceftriaxoni 2,0 в/в Sol. Ketoroli 0,1% – 1 ml 2 раза в день в/м Tabl. Omeprasoli 0,02   Послеоперационный период: Sol. Tramadoli 5%-2ml 1 раз в день в/м

 

Рекомендовано готовиться к оперативному лечению:Симультантнаятранспедикулярная фиксация L1-подвздошной кости, коррекция деформации, ламинэктомия L3, декомпрессия конского хвоста спинного мозга.

 

14.06. 2018

Общее состояние

Назначения

Состояние: тяжелое Жалобы на боли в области правого плеча, правой ноге, пояснице. Температура тела: 36,7С Дыхательная система: дыхание везикулярное, прослушивается во всех отделах легких. Сердечно-сосудистая система: ЧСС-73уд/мин. тоны сердца ритмичные, ритм синусовый, АД 120/75мм.рт.ст. Мочеиспускание в норме. Отеков нет. ЖКТ: живот при пальпации мягкий, безболезненный; перистальтика кишечника выслушивается.   Отмечается умеренный отёк мягких тканей поясничной области. Конечность: теплая, движения и чувствительность в пальцах сохранены. Повязка на спине: умеренно промокла геморрагическим отделяемым. Послеоперационная рана: чистая, без признаков воспаления. Швы обработаны. Асептическая повязка.

Стол 15 Режим постельный   Sol. NatriiChloridi 0,9% - 10ml Ceftriaxoni 2,0 в/в   Послеоперационный период: Sol. Tramadoli 5%-2ml 1 раз в день в/м

 

Рекомендации

Через 1—3 дня после остеосинтеза можно выполнять активные движения конечностью.

Спустя 3 недели после операции необходимо начать совершать дозированную нагрузку на верхнюю и нижнюю конечности.

ЛФК

На этом временном промежутке реабилитации необходимо восстанавливать функции голеностопного сустава. Для этих целей помимо комплекса упражнений следует использовать дополнительное оборудование и механотерапию. Обоснованы упражнения в бассейне: вода, уменьшая вес, помогает выполнять движения в большем объеме, укреплять мышечный корсет и сосудистую систему.На этом этапе должна восстановиться полная амплитуда движений в голеностопном суставе.

Через год после операции необходимо проконсультироваться со специалистом о необходимости удаления пластины.

Принимать:

Sol. Ketoroli 0,1% – 1 ml 2 раза в день в/м

Tabl. Omeprasoli 0,002По 1 табл. 1 раз в день утром