СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА (действия медицинской сестры)

Дыхание и кровообращение

Имеются ли проблемы с органами дыхания: Да Нет

Частота дыхательных движений……….мин.

Кашель: Да Нет

Потребность в специальном положении в постели: Да Нет

Характеристики пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение) Артериальное давление на периферических артериях……………………………………….………

Дополнение: ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Питание и питьё

Хороший или нет аппетит: Да Нет

Пьет жидкости: достаточно, ограничено, много

Может ли есть самостоятельно Да Нет

Может ли пить самостоятельно Да Нет

Соблюдает ли диету Да Нет

Дополнение: ……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………..……….…………

Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря:

Частота мочеиспускания ……………………………………………..………………..

Ночное время: Да Нет

Недержание: Да Нет

Дополнение: ………………………………………………………..…………………..

Функционирование кишечника:

Регулярность: Да Нет

Используются ли слабительные средства? Какие? …………………………..………

Недержание кала: Да Нет

Нуждается в подаче судна: Да Нет

Дополнение: …………………………………………………………..…..……………

……………………………………………………………………………………………

Двигательная активность

Зависимость: полная, частичная, отсутствует

Применяются приспособления при ходьбе: Да Нет

Нуждается ли в помощи медицинского работника Да Нет

Дополнение (костыли, трость, ходунки, поручни): …………………………….……

……………………………………………………………………………………………

Оценка риска развития пролежней

Кожные покровы:

Цвет: телесный, бледность, гиперемия, цианоз, желтушность (подчеркнуть)

Влажность: нормальная, повышена, сухость кожи (подчеркнуть)

Целостность: не нарушена, нарушена (подчеркнуть)

Отеки: Да Нет

Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу (таблицу оценки смотри ниже)…………….…………………………………………………………………….…

Дополнение: ………………………………………………………………….…………

……………………………………………………………………………………………

Сон, отдых

Длительность ночного сна ………………………………………………….…………

Длительность дневного сна ……………………………………………………………

Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем,

бессонница ночью): ……………………………………………………….……………

Способность одеваться, раздеваться. Личная гигиена.

Способен ли одеваться и раздеваться самостоятельно: Да Нет

Имеются трудности при раздевании: …………………………………………………

Имеются трудности при одевании: ……………………………………………………

Заботится о своей внешности: Да Нет

Чистит зубы самостоятельно: Да Нет

Имеются ли зубы: Да Нет

Имеются ли съемные зубные протезы Да Нет

Дополнение: ………………………………………………………………….…………

Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела в момент обследования:…………………………………….………

Дополнение:………………………………………………………………………………

Способность поддерживать безопасность

Имеются ли нарушения зрения: Да Нет

Имеются ли нарушения слуха: Да Нет

Имеется ли риск падения: Да Нет

Дополнение: ………………………………………………………….…………………

Возможность общения

Имеются ли трудности при общении: Да Нет

Контактен, неконтактен (нужно подчеркнуть)

Возбужден, уравновешен (нужно подчеркнуть)

Дополнение: ………………………………………………………….…………………

11. Существующие проблемы пациента………………………………

……………………………………………………………………………………………

12. Приоритетная проблема................................................................................

ШКАЛА ВАТЕРЛОУ ДЛЯ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ РИСКА РАЗВИТИЯ

ПРОЛЕЖНЕЙ

 

Телосложе	Балл	Тип кожи	Балл	Пол	Балл	Особые	Балл
ние: масса				Возраст		факторы
тела						риска
относительно роста
Среднее		Здоровая		Мужской		Нарушение
						питания
						кожи,
						например
						терминальная кахексия
Выше среднего		Папиросная бумага		Женский		Сердечная недостаточность
Ожирение		Сухая		14-49		Болезни пери ферических
						сосудов
Ниже		Сетчатая		50-64		Анемия
среднего
		Отечная		65-74		Курение
		Липкая		75-81
		Изменение цвета		Более 8 1
		Трещины, Пятна

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

· Нет риска 1-9 баллов

· Есть риск 10 баллов

· Высокая степень риска 15 баллов

· Очень высокая степень риска 20 баллов

Карта сестринского процесса

Проблемы пациента	Цели	План	Реализация (сестринские вмешательства)	Оценка эффективности ухода
Краткосрочные (срок до 1 недели)	Долгосрочные (срок более 1 недели)
Настоящая (приоритетная на данный момент)   Потенциальная				Зависимые сестр вмешат.   Независимые сестр.вмеш.   Взаимозависимые с. вм.

 

 

 

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА (сестринские диагнозы)

- Одышка экспираторная, инспираторная, смешанная;

- Удушье;

- Кашель (сухой, влажный);

- Кровохарканье;

- Боли в грудной клетке;

- Легочное кровотечение;

- Лихорадка.

- Незнание, неумение использовать ингалятор;

- Неумение использовать плевательницу;

- Незнание или невозможность занять дренажное положение;

- Затрудненное отхождение мокроты;

- Невозможность занять положение, уменьшающее

одышку или боль в грудной клетке;

- Страх смерти от удушья;

- Необходимость отказа от курения;

- Аспирация мокротой, инородным телом;

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА (действия медицинской сестры)

- Применять обильное, тепловое, щелочное питье, не раздражающее слизистые.

- Выполнять простейшие физиотерапевтические процедуры.

- Обучить пациента технике выполнения ингаляций или проводить ингаляции.

- Применять противокашлевые препараты.

- Постоянно проводить динамическое наблюдение за состоянием пациента.

- Проводить массаж грудной клетки.

- Проводить визуальный осмотр мокроты.

- Применять отхаркивающие средства.

- Соблюдать режим проветривания помещения.

- Обеспечить оксигенотерапию.

- Обеспечить доступ свежего воздуха.

- Придать пациенту удобное возвышенное положение с упором на руки.

- Обучить пациента приемам релаксации.

- Расстегнуть стесняющую одежду.

- Обучить пациента правилам пользования карманным ингалятором.

- Обучить пациента правилам сбора мокроты для лабораторного исследования.

- Обеспечить положение в постели, облегчающее боль.

- Обеспечить пациенту прием препаратов, уменьшающих кашель.

- Объяснить пациенту смысл создания дренажного положения в постели.

- Приготовить плевательницу.

- Осуществить уход за полостью рта.

- Поднять ножной конец кровати на 20 – 30 см.

- Уложить пациента в постель на щит.

- Помочь принять пациенту удобное горизонтальное положение.

- Создать сидячее или полусидячее удобное положение в постели с опорой для спины со спущенными ногами.

- Очистить ротовую полость от пены и слизи.

- Провести ингаляцию увлажненного кислорода, пропущенного через пеногаситель.

- Приготовить к приходу врача: наркотический анальгетик, мочегонные, сердечные гликозиды и другие необходимые препараты.

- Транспортировать пациента на носилках в реанимационное отделение.

- Уложить пациента так, чтобы голова была ниже туловища, а ноги приподняты.

- Подать грелки к кистям и ногам, поясничной области, укрыть одеялом, подать теплый чай.

- Проверить и восстановить проходимость дыхательных путей.

- Обеспечить психологический покой.

- Наблюдать за основными параметрами жизнедеятельности

человека.

- Наблюдать за общим состоянием.

- Провести беседу о необходимости соблюдения рационального питания.

- провести беседу с родственниками пациента о соблюдении правил продуктовых передач.

- Контролировать кратность и качество физиологических отправлений.

- Контролировать чистоту и сухость постельного и нательного белья.

- Провести беседу о необходимости принятия решения об отказе от вредных привычек.

- Следить за соблюдением санитарно-гигиенического состояния палаты.

- Контролировать соблюдение режима эмоциональной безопасности.