Кафедра ЛОР-болезней педиатрического факультета, РГМУ.

Аллергические риниты у детей

М.Р. Богомольский

Кафедра ЛОР-болезней педиатрического факультета, РГМУ.

Аллергические риниты (АР) относятся к числу самых распространенных и трудно излечимых болезней. Этой проблеме посвящено громадное количество публикаций, однако, большинство исследований касается взрослых. Считается, что отличия АР у детей незначительны. В связи с этим основное внимание уделяется таким заболеваниям, как бронхиальная астма, а АР остаются вне поля зрения. Более того, за последние десятилетия эта проблема стала компетенцией врачей-аллергологов. Однако, число педиатров среди них невелико и эндоскопической диагностикой врачи данной узкой специальности, как правило, не владеют. Они не учитывают в полной мере связи АР с заболеваниями околоносовых пазух, глотки и уха и уделяют основное внимание вопросам общего аллергологического обследования и лечения.

Определение. АР (раздел J30 по МКБ X) – хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит IgE-опосредованное аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов и проявляющееся комплексом симптомов в виде ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носовой полости. АР нередко сопряжен с синуситом, аденоидитом и другими заболеваниями верхних дыхательных путей, с конъюнктивитом, атопическим дерматитом и бронхиальной астмой [Научно-практическая программа «Аллергический ринит у детей». Пособие для врачей, 2002 г.].

Известно, что признаки аллергии могут проявляться уже в первые месяцы жизни - чаще в виде экземы, хотя уже в этом возрасте возможны и аллергические заболевания носа. Наиболее часто эти болезни возникают в возрасте 2-3 лет. В определенной степени это связано с увеличением количества контактов с другими детьми и новыми аллергенами, например при посещении детского сада. Пик заболеваемости АР приходится на 4-х летний возраст. У 70% больных АР начинается в возрасте до 6 лет.

К сожалению, первое обращение к аллергологу у 50% этих детей происходит только в возрасте 10-12 лет, т.е. через 5-6 лет после начала заболевания. У половины из них до этого времени главной составляющей в лечении является часто необоснованная антибиотикотерапия. В итоге оказывается, что к 14-ти летнему возрасту у 15% детей и подростков имеются симптомы АР. Если в раннем детском возрасте АР и риносинусит по частоте находятся на втором месте после бронхиальной астмы, то уже в дошкольном возрасте их показатели сравниваются, а у школьников АР и риносинуситы уверенно лидируют. Кроме того, у детей в возрасте старше 7 лет большое значение начинает приобретать бактериальная аллергия, которая проявляется реакциями замедленного типа. Во всех возрастных группах мальчики болеют АР чаще девочек.

Какие же факторы и условия способствуют развитию АР? Конечно, прежде всего, наследственность. Осложненный аллергологический анамнез при АР выявляется у родителей в 54% случаев, тогда как при риносинуситах – только в 16%. В грудном и раннем детском возрасте причинами АР чаще являются пищевые аллергены (коровье молоко, молочные смеси, куриные яйца, манная каша и др.), медикаменты и вакцины, а в дошкольном и школьном – ингаляционные аллергены. Кроме длительного контакта с аллергеном развитию респираторной аллергии способствуют возрастные анатомо-физиологические особенности ребенка, в том числе особенности полости носа, повышенная проницаемость слизистой оболочки и сосудистой стенки, развитая кавернозная ткань носовых раковин. Положение ухудшается при патологических состояниях в полости носа, самым частым примером чего может служить развитие острого респираторного заболевания. Это подтверждается и статистическими данными, согласно которым в 12% случаев АР начинается после перенесенной ОРВИ.

К факторам риска возникновения АР относится экологическая среда, в которой проходит жизнь ребенка. Часто оказываются значимыми домашние птицы и животные, рыбки и корм для них, а также споры грибов, пух, перо подушек. В последнее время сенсибилизации организма способствуют вещества, используемые при изготовлении ярко окрашенные детских игрушек. Очень аккуратно стоит относиться к новым химическим средствам, особенно высокодисперсным, например используемых для удаления запаха. Доказано, что частота АР у ребенка в семьях, где родители курят (пассивное курение), выше в 2-4 раза.

Известно, что важнейшим фактором риска является домашняя пыль. Особо важное значение имеет быстрое размножение спор грибов в домашней пыли в осенне-зимний период. Мы уже упоминали о возможности возникновения АР у ребенка после вакцинации. Наряду с вакцинами к ятрогенным факторам относятся смазывание и вливание капель в полость носа, введение лекарства на турунде. К счастью, у детей реже, чем у взрослых используются такие методы лечения, как инъекции в носовую перегородку и раковины (новокаин, стероиды, антигистаминные препараты). Описаны случаи возникновения АР после хирургических вмешательств (аденотонзиллэктомия), проведенных в период цветения трав. Даже само рождение ребенка в период цветения является предпосылкой для развития АР. Доказано, что у детей, родившихся в мае, АР возникает в 4 раза чаще, чем у родившихся, например, в феврале.

К факторам риска относится и ряд соматических заболеваний родителей (в основном матери), их профессия (химики, фармацевты, дегустаторы, связанные с радиационным и СВЧ облучением, табачным, мебельным и текстильным производством).

Патогенез АР.

Главными участниками аллергического воспаления в слизистой оболочке носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, базофилы и эндотелиальные клетки. Участие этих клеток определяет развитие ранней и поздней фазы аллергической реакции.

Ранняя фаза аллергической реакции происходит в течение нескольких минут после воздействия аллергена – связывание аллергена со специфическими IgE, фиксированными на тучных клетках, приводит к активации этих клеток и выделению ими медиаторов воспаления, которые действуя на эффекторные клеточные структуры, вызывают симптомы АР. В эту фазу такие медиаторы, как гистамин, триптаза, простагландин D₂, лейкотриены, кинины, действуют на нейрорецепторы и сосуды слизистой оболочки носа, что объясняет возникновение симптомов ринита.

Поздняя фаза аллергической реакции развивается через 4-6 часов после начала экспозиции аллергена. Отмечается увеличение содержания базофилов и эозинофилов в слизистой оболочке носа. Данная фаза характеризуется вторичным повышением содержания гистамина. Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается изменением кровотока в микрососудах и экспрессией молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах. Важная роль эозинофилов в данную фазу определяется выработкой ими ряда катонных белков, которые повреждают респираторный эпителий и усиливают синтез медиаторов воспаления.

Т-лимфоциты также участвуют в механизме АР. Так, для активации Т-лимфоцитов необходимо, прежде всего, их взаимодействие с антиген-презентирующими клетками, роль которых могут выполнять клетки Лангерганса, несущее высокоаффинные рецепторы. Лимфоциты накапливаются в ткани в течение довольно продолжительного времени, поэтому цитокины Th₂-лимфоцитов вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах аллергической реакции. IL-4 и IL-3, продуцируемые активированными Th₂-клетками, повышают уровень аллерген-специфи-ческого IgЕ у больных АР после очередного воздействия аллергена.

Одним из важных патофизиологических механизмов АР является наличие, наряду с аллерген-специфической гиперчувствительностью, выраженной «неспецифической» гиперреактивности слизистой оболочки носа. Она характеризуется повышенным ответом назальной эффекторной системы в ответ на тот или иной раздражитель неаллергенной природы. Назальная гиперреактивность обусловлена:

- деструктцией и повышенной проницаемостью реснитчатого эпителия;

- усилением высвобождения медиаторов;

- повышением чувствительности рецепторных, медиаторных и эффекторных клеток и, как результат, усилением потока афферентных импульсов в центральную нервную систему.

В то же время необходимо учитывать, что граница между нормой и патологией зависит в большой степени от характера, силы воздействия и выраженности ответа слизистой оболочки носа. Единичные чихания, небольшую ринорею следует рассматривать, прежде всего, как немедленную реакцию на неспецифические раздражители, т.е. вариант нормальной физиологической реакции слизистой оболочки носа.

Классификация АР.

На основании данных анамнеза, особенностей клинического течения и результатов аллергологического обследования выделяют два основных этиологических варианта АР, входящих в МКБ X: сезонный (J30.1-J30.2) и круглогодичный (J30.3-J30.4). Согласно рекомендациям ВОЗ (ARIA, 2001; Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму) предлагается АР подразделять на интермиттирующий и персистирующий.

К интермиттирующему АР относятся случаи заболевания, характеризующиеся периодически возникающими, резкими или кратковременными симптомами, длящимися менее 4 дней в неделю при сезонном АР или менее 1 месяца при круглогодичном РА. Персистирующий АР характеризуется более частым появлением симптомов: более 4-х дней в неделю при сезонном АР или более 1 месяца при круглогодичном РА.

Несмотря на многолетние дискуссии и детальные исследования, тем не менее, единого мнения у специалистов в отношении классификации АР, в том числе и у детей, нет. Мы полагаем, что в последнем случае существует целесообразность создания отдельной классификации. Это связано с рядом факторов.

- АР имеет существенные особенности в разных возрастных группах, поэтому основным критерием здесь должен быть возрастной подход.

- Течение АР и его этиология (аллергены) у детей отличны от таковых у взрослых.

- Большое значение имеет наследственность, анатомо-физиологические условия (например, отсутствие лобных пазух), возрастные варианты строения, создающие условия для избыточной концентрации аллергенов и формирования очаговых зон аллергического воспаления, особенности иммунологического статуса.

- Существуют иные сопутствующие ЛОР-заболевания (например, аденоидиты), иной подход к хирургии (например, подслизистой резекции перегородки носа), иные сочетания с инфекциями (например, с детскими).

- У детей преобладают функциональные нарушения, и в меньшей степени характерны органические (например, выраженный полипоз носа).

- Ограничены возможности лечения из-за побочных действий лекарств, опасности системных заболеваний и методических затруднений при проведении местного лечения.

Клиническая картина.

Типичное течение и жалобы на зуд с пароксизмальным чиханием, ринорея и затруднение носового дыхания характерны для детей примерно с 3-4х летнего возраста. Однако АР может развиться и у грудных детей, и даже у новорожденных. Основными симптомами у них являются затруднение носового дыхания в результате отека слизистой и, как следствие, - нарушение сосания. АР часто сопровождается незначительным носовым кровотечением и кашлем, увеличением регионарных шейных лимфоузлов, появлением шелушения в области заушных складок, потливости, гнойничковых поражений. Отмечаются желудочно-кишечные расстройства, метеоризм и срыгивание, иногда – необъяснимые подъемы температуры в течение 30-40 минут.

В более старшем возрасте вид ребенка становится довольно характерным: приподнятая верхняя губа, «готическое» твердое небо, неправильный прикус, распухший нос вследствие того, что ребенок часто трет его кончик (аллергический «салют»), сухие губы. Появля-ется одутловатость лица, темные круги под глазами (аллергические «круги»), ребенок постоянно морщит нос из-за зуда (аллергический «тик»). Общее состояние характеризуется проявлениями возбуждения, раздражительности, обидчивости, головными болями. Ночью состояние ухудшается, появляется бессонница. В таблице 1 приведены основные и дополнительные симптомы АР.

Таблица 1. Клинические проявления аллергического

ринита у детей

В таблице 2 представлены некоторые особенности клинико-этиологических форм аллергического ринита. Однако следует учитывать, что по каждому отдельно взятому признаку проведение дифференциальной диагностики между формами АР бывает затруднительно. Оценка может быть только комплексной с учетом сезонности наиболее выраженных проявлений заболевания.

Таблица 2. Особенности клинико-этиологических форм аллергического ринита

Диагностика АР:

Диагноз АР должен основывать при анализе следующих данных

1. Анамнез заболевания и наследственность.

2..Осмотр. Выявление характерных признаков АР: «аллергический салют», аллергические круги», постоянно открытый рот, «шмыганье носом», покраснение кожи вокруг крыльев носа.

3. Исследование периферической крови.

4. Кожные пробы для выявления причинно-значимых аллергенов.

5. Исследование уровня общего и специфических IgЕ в сыворотке крови – верификация диагноза при высоких уровнях данных показателей.

6. Цитологическое исследование секрета полости носа: обнаружение эозинофилов, тучных и плазматических клеток.

7. Риноскопия. Учитывается цвет, отечность слизистой оболочки, характер выделений, наличие искривления носовой перегородки, назальных полипов, определение ширины просвета носа. В отдельных случаях необходима эндоскопия или компьютерная томография для уточнения наличия и характера пороков развития или патологии околоносовых пазух.