Принципы клинической и рентгенологической диагностики сколиоза. Прогнозирование
Сколиоз — это стойкое боковое искривление позвоночника. Развивается преимущественно у детей в возрасте от 6 до 15 лет, вызывает значительные нарушения во внутренних органах, ухудшает подвижность позвоночника, вызывает боли, провоцирует возникновение системного остеохондроза, радикулита, межпозвоночных грыж. Основной причиной развития является клиновидная деформация тел позвонков в передних и боковых отделах. Деформированные позвонки под действием механических сил нагрузки подвергаются скручиванию (торсии). Меняется положение отростков позвонков, суставных поверхностей, расположенных на них ребер, прикрепляющихся к позвонкам, позвоночник изгибается, нарушается биомеханика. Первые симптомы можно услышать от ребенка, который жалуется на боль в груди, спине, тазу, ножках, на быструю утомляемость, а также у него возникает сутулость. Необходимо обратить свое внимание, на одном ли уровне находятся плечи, не выпирают ли лопатки. дин из показательных критериев наличия заболевания — попросите ребенка нагнуться вперед, а своей рукой проведите по остистым отросткам позвонков, все выросты должны быть строго в одну линию, без перепадов, без возвышений. Основным симптомом при сколиозе является сколиотическая или кифосколиотическая деформация позвоночного столба, вершина которой чаще всего приходится на уровне Т8 —Т10 Увеличение дуг сколиотического искривления определяют с помощью сколиозомера или измерением углов искривления сколиоза по рентгенограмме Угол сколиоза устанавливают по рентгенограмме, снятой в переднезаднем направлении, следующим образом: выше и ниже первичной кривизны определяют два нейтральных позвонка с равномерной на всем протяжении межпозвонковой щелью и параллельными соответствующими поверхностями позвонков. Через вершину верхнего позвонка и основание нижнего позвонка в поперечном направлении проводят две линии. Из середины верхней линии через центр нейтрального позвонка опускают перпендикуляр, а из середины нижней линии восстанавливают перпендикуляр. Пересечение перпендикуляров образует угол сколиоза По величине угла все виды подразделяют на четыре степени деформации: · сколиоз I степени — угол искривления до 5—10°; · сколиоз II степени — угол до 25-30°, имеется легкая торсия позвонков; · сколиоз III степени — угол 40— 50°, имеется значительная торсия позвонков и реберный горб; · сколиоз IV степени — угол искривления более 40 -50°
Для определения угла деформации по Енчуру пользуются линиями, проведенными от основания остистого отростка позвонка, расположенного на вершине деформации, к основаниям остистых отростков нейтральных позвонков верхних и нижних полудуг искривления. Для определения угла сколиоза по Фергюсону проводят линии между центральными точками тела позвонка, расположенного на вершине деформации, и нейтральных позвонков верхней и нижней полудуг сколиоза, как основной, так и компенсаторной дуги. В месте пересечения линии на вершине деформации образуется угол сколиоза. По Е.А. Абальмасовой угол сколиоза равен сумме углов, образованных клиновидными телами позвонков и межпозвонковыми щелями. Кроме угла сколиоза определяют также индекс стабильности сколиоза, по которому судят о степени фиксированности деформации, его прогрессирования (если образование деформации только наметилось). Прогноз сколиоза зависит от типа искривления, его выраженности и возраста больного. Прогноз младенческого сколиоза достаточно благоприятен. При своевременной диагностике и правильном лечении он исправляется к 2-3-летнему возрасту. Сколиоз, сохранившийся после этого срока, как правило, ведет в дальнейшем к тяжелым деформациям. Детский сколиоз прогностически менее благоприятен, но в младшей группе возможно самоизлечение. У подростков прогноз серьезен, так как консервативное лечение малоэффективно.
Билет № 19. 1. Переломы и переломо-вывихи предплечья. Классификация, диагностика, лечение. Вывихи предплечья. Классификация, диагностика, лечение, сроки иммобилизации.
1) Различаютследующие виды переломов предплечья: 1. Переломы диафиза костей предплечья со смещением и без смещения отломков, которые в свою очередь подразделяются на: · Переломы обеих костей в верхней, средней и нижней трети диафиза; · Изолированные переломы лучевой кости; · Изолированные переломы локтевой кости; 2. Переломо-вывихи костей предплечья: · Повреждения Монтеджи (изолированный перелом верхней трети локтевой кости и вывих головки луча): · Повреждения Галеацци (перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости). 3. Переломы дистальной части лучевой кости: · Переломы луча в типичном месте типа Колеса; · Переломы луча в типичном месте типа Смита Переломы костей диафиза предплечья. Чаще всего переломы костей диафиза предплечья возникают при воздействии прямой травмирующей силы. При этом обычно возникает поперечный перелом обеих костей на одном уровне. При воздействии непрямой травмы (падение на разогнутую руку) возникают переломы обеих костей с косой плоскостью излома, уровни переломов, как правило, находятся в разных отделах диафиза. При таком механизме травмы чаще бывают изолированные переломы одной из костей предплечья, но возможно в сочетание с подвывихом одной из суставных поверхностей в выше- или нижерасположенном суставе. У детей нередки неполные поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки». 1. Перломы костей предплечья. Клиника, диагностика, лечение. 1)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА. Механизм травмы, как правило, непрямой (падение на вытянутую руку или тыльную поверхность максимально согнутого предплечья). Р а с п о з н а в а н и е .Боль, припухлость в области локтевого сгиба, разлитая болезненность при пальпации, нарушение функции локтевого сустава (особенно сгибания). Лечение.При переломах без клинически значимого смещения осуществляют иммобилизацию локтевого и лучезапястного суставов яонгетной гипсовой повязкой в положении сгибания под прямым углом в течение 2 нед. Затем накладывают съемную лонгету на 1—2 нед. Для устранения небольшого смещения сгибают предплечье в локтевом суставе под острым углом. При невозможности закрытой репозиции, ущемлении костного фрагмента между суставными поверхностями показано оперативное лечение. 2)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИвозникает при падении на отведенную руку и отклонении предплечья кнаружи, может сочетаться с переломами головки мыщелка плеча. Р а с п о з н а в а н и е .боль, припухлость локтевого сустава, гемартроз, локальную болезненность, усиливающуюся при пальпации. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, особенно пронация и супинация предплечья. Лечение.При трещинах головки, шейки и переломах без клинически значимого смещения (не более 2—3 мм), эпифизе-олизах без смещения осуществляют иммобилизацию гипсовой лоигетой от верхней трети плеча до оснований пальцев согнутой в локтевом суставе под прямым углом верхней конечности; положение предплечья среднее между пронацией и супинацией. Длительность иммобилизации 2—3 нед, у детей — 1—1 VI нед. Краевые переломы со смещением в полость сустава (раздробленные переломы), а также вторичные и застарелые нарушения подлежат оперативному лечению. 3)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ДИАФИЗА ЛОКТЕВОЙ КОСТИчаще связан с прямой травмой. Обычно перелом локализуется в нижней трети, реже — в средней и верхней третях диа-физа. Р а с п о з н а в а н и е .Боль, припухлость, кровоизлияние, деформация, зависящая от характера смещения, локальная болезненность при пальпации, умеренное нарушение функции. Лечение.При переломах без смещения — иммобилизация согнутого под прямым углом предплечья циркулярной гипсовой повязкой от основания пальцев до верхней трети плеча. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед. Смещения устраняют под местной анестезией, у детей — под наркозом. Иммобилизация в течение 10—12 нед, у детей — 4—6 нед. Своевременно назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 12—14 нед. 4)Перелом предплечья - диафиза лучевой кости чаще связан с прямой травмой, локализуется преимущественно в средней трети. Возможны все виды смещений фрагментов, кроме значительного смещения по длине, поскольку этому препятствует неповрежденная локтевая кость. Распознавание.Боль, припухлость, предплечье всегда в положении пронации. Паль-паторно определяется локальная болезненность. Отмечается нарушение функции, особенно активной пронации и супинации. Лечение.При переломах без смещения накладывают циркулярную гипсовую повязку от основания пальцев до средней трети плеча в положении сгибания предплечья под прямым углом (у детей гипсовая лонгета). Сроки иммобилизации 7—8 нед, для детей — 3—5 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотера-пию. Трудоспособность восстанавливается через 9—10 нед. Закрытая репозиция производится под местной, проводниковой анестезией, реже под общей. Сроки иммобилизации Я—10 нед, у детей 4—6 нед. Во время иммобилизации выполняют ритмические сокращения мышц, движения в свободных суставах, назначают УВЧ через гипс с 4—5-го дня. По снятии повязки показаны ЛФК, массаж, меха-н ©физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 10— 12 нед. 5)Перелом предплечья - диафигза обеих костей относится к частым повреждениям костей, возникает от непрямого насилия — падения на кисть, реже — пря непосредственном ударе. Распознавание.Жаль, изменение формы конечности, обусловленное смещением фрагментов, локальная болезненность и патологическая подвижность, нарушение функции, болезненная осевая нагрузка; предплечье укорочено. Лечение.При переломах костей предплечья без смещения осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от оснований пальцев до верхней трети ялеча в среднем между пронацией и супинацией положении согнутого под прямым углом предплечья. Длительность иммобилизации 8—Ш нед, у детей — 4—5 нед. При переломах со смещением (угловым, по длине и ширине, ротационным), с поперечной плоскостью излома выполняют одномоментную закрытую репозицию руками или на различных аппаратах (В. И. Иванова, Ф. Ф. Сафина, Н. И. Милешина и др.). Анестезия местная или общая. 6)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКАсоставляет от 1 до 1,5% всех переломов, возникает у взрослых и у детей старшего возраста при прямой травме — удар по локтевому отростку при согнутой в локтевом суставе конечности, реже при резком сокращении трехглавой мышцы плеча. Иногда разрываются надкостница и сухожилие трехглавой мышцы, что приводит к смещению отломков. Р а с п о з н а в а ни е. Боль, припухлость, гемартроз локтевого сустава. При пальпации определяется локальная болезненность, а при смещении — щель между фрагментами локтевого отростка. Активные движения в локтевом суставе ограниче-Рис.71. Остеосинтез ны и болезненны, особенно разги- шурупом при переломе бание. При отведении ротированного локтевого отростка. плеча кнутри до горизонтального уровня предплечье пассивно свисает, занимая вертикальное положение. Попытки пассивно разогнуть предплечье также резко болезненны. Лечение.При переломе без смещения накладывают глубокую гипсовую лонгету от плечевого сустава до основания пальцев. Рука согнута в локтевом суставе до 150—160° (с целью расслабления трехглавой мышцы плеча). Срок фиксации 3—4 нед, а у детей — 1 VI— 2 нед. С первых же дней п о к а з а н ы ЛФК в свободных суставах , физиотерапия . Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед. Переломы локтевого отростка с выраженным смещением и повреждением сухожильно-связочного аппарата подлежат оперативному лечению. 7)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕсоставляет 15—25% всех переломов, имеет выраженную сезонность. Возникает от действия непрямой силы — падение на руку с опорой на ладонь или удар в ладонь (разги-бательный тип перелома, перелом Коллеса), реже падение на тыльную поверхность кисти (сгибательный тип перелома, перелом Смита); может сочетаться с переломом костей запястья, чаще ладьевидной. Р а с п о з н а в а н и е .Боль, кровоизлияние, припухлость, штыкообразная деформация при смещении отломков в нижней трети предплечья; резкая болезненность при пальпации, нарушение функции. При переломах без смещения, вколоченном или неполном переломе клинические проявления скудные Необходимо исследовать чувствительность и подвижность пальцев, помня о возможности нарушения нервов и сухожилий. Л е ч е н и е .Выполняют анестезию области перелома 15— 20 мл 2% раствора новокаина. При переломе шиловидного отростка необходима анестезия и этой зоны. При переломах без смещения предплечье фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья в положении, среднем между пронацией и супинацией, на 2—3 нед.
Смещение фрагментов при переломе костей диафизапредплечья зависит от направления травмирующей силы, состояния мышечной системы в момент травмы, самого травмирующего агента и мышц, прикрепляющихся к отломкам. При переломах обеих костей могут возникать самые разнообразные виды смещения, однако при диагностике необходимо особое внимание уделить ротационному смещению, от которого, прежде всего, зависит способ вправления и фиксации поврежденного сегмента. Повреждение Монтеджи.Это повреждение предплечья относится к переломовывихам: перелом локтевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости. В зависимости от механизма травмы и вида смещения различают сгибательный и разгибательный типы повреждений. Разгибательный тип возникает значительно чаще, чем сгибательный. Он характеризуется вывихом головки луча кпереди, с нередким разрывом кольцевидной связки лучевой кости и смещение отломков локтевой кости под углом открытым кзади. Симптомы и диагностика. Больной поддерживает руку в несколько согнутом в локте положении. Локтевая поверхность предплечья запала и искажена, а участок локтевой ямки выпячивает. Предплечье укороченное. При пальпации определяется боль, патологическая подвижность, четко прощупываются место перелома и деформация локтевой кости, а в области локтевой ямки — головка лучевой кости. Активные движения из-за боли невозможны, пассивные — упругие, как и при других вывихах. Если поврежден нерв, кисть свисает и не отводится. Диагноз «переломовывихи Монтеджа» уточняют рентгенологически в боковой проекции, захватывая локтевой сустав. Лечение. Клинический опыт подтверждает возможность ручной репозиции переломовывихов Монтеджа. Под наркозом тракцией за кисть при полной супинации предплечья устраняют угловое и боковое смещение отломков локтевой кости с одновременным опусканием головки лучевой. Затем пальцами нажимают на головку лучевой кости, которая выступает в локтевую ямку, и одновременно сгибают в локте супинированные предплечья к более острому углу (50-60 °). Зажатая таким образом головка не может вивихнутись, а лучевая кость как распорка предупреждает смещение отломков локтевой. В таком положениипредплечье фиксируют задней гипсовой шиной от плечевого сустава до головок пястных костей у детей на 2-3 недели, у взрослых - на 4 6 недель. После того предплечья разгибают до 90 ° и фиксируют новой гипсовой шиной на время, необходимое для сращения перелома локтевой кости. Учитывая то, что вывих головки лучевой кости сопровождается значительной гематомой и отеком в области локтя, закрытое вправление допустимо только в условиях стационара с последующим наблюдением, поскольку есть угроза возникновения ишемической контрактуры. Для того чтобы не сгибать в острый угол предплечье отечного локтя и не нарушать кровообращения после вправления переломовывиха, предплечье сгибают только до 90 °, а головку лучевой кости, чтобы не вывихнулась, фиксируют на 3 недели через головку мыщелка плечевой кости (трансартикулярно) спицей Киршнера. Трансартикулярная фиксация спицами допустима как у взрослых, так и у детей. Подвывиха головки лучевой кости оставлять нельзя, поскольку значительно нарушается функция конечности, а у детей, кроме этого, в процессе роста возникает косорукость. Однако во многих случаях одномоментная ручная репозиция бывает неудачной том, что при значительном смещении головки лучевой кости разорвана фиброзная кольцевая связка западает и не дает возможности вправить головку в ее ложе. Поэтому некоторые из хирургов в таких случаях отказывается от закрытой репозиции и относит переломовывих Монтеджа к абсолютному показанию для оперативного лечения. Операция заключается в открытой репозиции и фиксации перелома локтевой кости (метало-остеосинтез) и открытом вправлении вывихнутой головки лучевой. Вделанную головку фиксируют спицами Киршнера так, как и при закрытом вправлении. На разорванную кольцевую связку лучевой кости накладывают только наводящий шов, поскольку возникает значительное рубцевания поврежденных тканей, которое удерживает головку в ее ложе. Пластику кольцевой связи делают при устаревших переломовывихах, когда для освобождения головки лучевой кости приходится ее разрушать.
Повреждение Галеацци.Это довольно редкое повреждение относится к переломовывихам предплечья и характеризуется переломом лучевой кости в средней трети или нижней трети с вывихом головки локтевой кости к тылу или в ладонную сторону (в зависимости от механизма травмы). Симптомы и диагностика. Кисть в положении пронации, активная супинация через боль невозможна. В связи с вывихом в дистальном луче-локтевом суставе со смещением дистального суставного конца лучевой кости и кисти в ладонную сторону головка локтевой кости выступает и четко контурирует. При пальпации кроме признаков перелома диафиза лучевой кости можно определить патологическую подвижность в лучезапястном локтевом суставе. Для этого одной рукой удерживают головку локтевой кости, а второй поднимают и супинируют суставной конец лучевой. Тогда осторожно отпускают его. Таким образом, четко выявляется симптом вправления и вывихивания лучевой кости. Если больного с подвывихом, который не был диагностирован, не лечили, это отражается на функции конечности. Рентгенологически уточняют характер перелома и смещения отломков, степень дистального вывиха лучевой кости. Лечение. Неправильная трактовка механогенеза травмы и сути патологических изменений при переломовывихе лучевой кости затрудняет лечение больных, консервативное лечение малоэффективно. Однако на основе клинических наблюдений доказано, что больных с переломовывихами Галеацци можно успешно лечить консервативно. Под наркозом тракуией по оси лучевой кости с одновременной максимальной супинации лучевую кость выводят из вывиха и вправляют. Чтобы предупредить пронацию в таком положении, помощник проводит перпендикулярно оси предплечья две спицы Киршнера — одна из лучевой кости и головки локтевой на уровне лучезапястного локтевого сустава, вторую — на 2-3 см выше. Затем накладывают глубокую гипсовую шину при согнутом в локте (до 90 °) и супинированном предплечье от верхней трети плеча до основания пальцев кисти. Спицы выбрасывают через 3 недели, проводят рентгенологический контроль. Срок фиксации шиной 2-2,5 мес. Позже назначают разработки движений в суставах, массаж и физиотерапию. Длительность нетрудоспособности 3-3,5 мес. В случае неудачного вправления лучевой кости закрытым способом следует применить металлоостеосинтез или компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова, в котором с помощью корректирующих спиц вправляют и фиксируют отломки. К тому же одна из фиксирующих спиц должна проходить через дистальный лучезапястный локтевой сустав при полной супинации предплечья. При несвежем переломовывихе Галеацци кроме остеосинтеза лучевой кости пластинкой следует освободить лучезапястный локтевой сустав от рубцов и интерпонованных тканей, адаптировать вырезку лучевой кости с головкой локтевой и зафиксировать их с помощью встречных спиц с опорными плоскостями. Затем, когда есть возможность, нужно восстановить связи лучезапястного локтевого сочленения. Накладывают гипсовую шину на 8-10 недель. Встречные спицы вынимают через 6 недель, а металлический фиксатор — после сращения лучевой кости.
Переломы лучевой кости в типичном местевстречаются значительно чаще, чем все остальные локализации переломов костей предплечья. Зона перелома локализуется в месте перехода нижней трети диафиза луча с более прочным кортикальным слоем в эпиметафиз, в основном состоящийиз губчатой кости и тонким кортикальным слоем. Возникают они во всех возрастных группах, но наиболее часто - у женщин пожилого возраста.
2) Задние вывихи предплечьявозникают при падении на вытянутую руку с чрезмерным ее разгибанием в локтевом суставе, могут сочетаться с боковым смещением предплечья. Признаки.Деформация сустава за счет резкого выстояния локтевого отростка кзади, фиксация предплечья в положении сгибания до 130—140°, ступенеобразное западение мягких тканей над локтевым отростком, деформация треугольника Гютера, пальпация блока плечевой кости в области локтевого сгиба болезненна. Пассивные и активные движения в локтевом суставе невозможны. Диагноз уточняют по рентгенограммам. При повреждении сосудов и нервов определяются признаки острой ишемии и (или) нарушение чувствительности кожи предплечья и кисти. Лечение.При оказании помощи на месте травмы не следует пытаться вправлять вывих. Конечность иммобилизуют транспортной шиной или косынкой, больного немедленно направляют в травматологический пункт или стационар. Вправление целесообразно проводить под общим обезболиванием или проводниковой анестезией. Можно применять и местное обезболивание, если с момента травмы прошло не более суток и у пострадавшего слабо развиты мышцы. Техника вправления.Больной лежит на столе, плечо отведено, конечность согнута в локтевом суставе до 90°, производят вытяжение по оси плеча с одновременным давлением на локтевой отросток кпереди. После вправления вывиха осторожно проверяют подвижность при пассивных движениях. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по задней суставе под углом 90°. Предплечье находится в среднем между пронацией и супинацией положении. Производят контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации — 2—3 нед, реабилитации — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1—2 мес. Массаж, тепловые процедуры применять не следует, так как в околосуставных тканях легко образуются обызвествления, резко ограничивающие функцию сустава. Передние вывихи предплечьявозникают при падении на локоть с чрезмерным сгибанием предплечья. Признаки.Конечность в локтевом суставе разогнута, сзади под кожей выступает дистальный конец плеча, ось предплечья смещена по отношению к плечу. Активные движения в суставе невозможны. При пальпации определяется западение на месте локтевого отростка, а выше прощупывается суставная поверхность плеча. В области локтевого сгиба определяются локтевой отросток и головка лучевой кости. При пассивном сгибании предплечья определяется симптом пружинистости. Лечение.Первую помощь оказывают так же, как и при вывихе кзади.Устранение вывихапроизводят путем вытяжения по оси разогнутого предплечья с одновременным давлением на верхнюю часть его вниз и кзади и последующего сгибания в локтевом суставе. Характер иммобилизации и его сроки те же, что и при вывихе кзади. Боковые вывихи предплечьявстречаются редко, возникают при падении на разогнутую и отведенную руку. При этом предплечье отклоняется в латеральную или медиальную сторону, что ведет к задиемедиальному или заднелате-ральному вывиху. Признаки.К клинической картине, характерной для заднего вывиха предплечья, добавляется еще расширение локтевого сустава. Ось предплечья отклонена латерально или медиально. При этом хорошо прощупывается медиальный или латеральный надмыщелок плечевой кости. Лечение.Сначала боковой вывих переводят в задний, который вправляют обычным способом. Иммобилизация — гипсовая лонгета. Попытка одновременного вправления комбинированного вывиха может не удаться, так как венечный отросток частично или полностью «заскакивает» за плечевую мышцу. Контрольные рентгенограммы необходимо делать сразу после вправления и иммобилизации конечности и через 1 нед (опасность рецидива!). Вывих головки лучевой костивозникает чаще у детей в результате насильственной пронации предплечья с резкой тракцией локтевого сустава, находящегося в положении разгибания. При этом разрывается кольцевидная связка и головка смещается кпереди. Вывиху головки луча способствует и сокращение двуглавой мышцы плеча, которая прикрепляется к бугристости лучевой кости. Признаки.Предплечье пронировано, рука согнута в локтевом суставе, латеральная область локтевого сгиба сглажена. При пальпации определяется костный выступ (головка лучевой кости) на передней поверхности локтевого сгиба. Пассивная супинация предплечья болезненна и ограниченна. Активные и пассивные сгибания предплечья невозможны из-за упора смещенной головки в плечевую кость. Диагноз уточняют по рентгенограмме. Лечение.Первая помощь заключается в фиксации конечности косынкой.Вправление вывихаголовки лучевой кости производят под местным, проводниковым или общим обезболиванием. Помощник фиксирует руку за нижнюю треть плеча, осуществляя противовытяжение. Травматолог постепенно производит вытяжение по оси предплечья, супинирует и разгибает его, затем надавливает на головку лучевой кости I пальцем и одновременно сгибает предплечье. В этот момент происходит вправление вывихнутой головки. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой, накладываемой по задней поверхности, на 3 нед. Реабилитация — 2—3 нед. Трудоспособность (у взрослых) восстанавливается через 1—2 мес.
2. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов. Классификация, этиология, патогенез. Деформирующий артроз Деформирующий коксартроз
Популярное: Как построить свою речь (словесное оформление):
При подготовке публичного выступления перед оратором возникает вопрос, как лучше словесно оформить свою... Модели организации как закрытой, открытой, частично открытой системы: Закрытая система имеет жесткие фиксированные границы, ее действия относительно независимы... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (447)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |