Основные рентгенологические симптомы

Рентгенологическое исследование является основным средством в диагностике злокачественных опухолей. Несмотря на значительную вариабельность рентгенологических данных при злокачественных опухолях костей, они имеют некоторые общие признаки. Вследствие деструкции костной ткани обнаруживают нечеткую и неоднородную структуру опухоли и отсутствие границы между опухолью и здоровой участком кости. Быстро появляются поражения и признаки разрушения коры кости, характерные краевые «крыши Кодмена» как реакция надкостницы. При остеогенной саркоме лучистые иглообразные спикулы ее направлены в сторону мягких прилегающих тканей, а позже — размещены в них в опухоли.

Радионуклидное исследование с помощью остеотропных радионуклидов (технеция, стронция и т.д.) является наиболее ранним способом диагностики злокачественных опухолей — в рентгенологической стадии. По месту накопления радионуклида судят о локализации и размервх поражения, окончательном происхождении опухоли.

Наиболее точным средством в диагностике опухолей является морфологическое исследование биопсийного материала, добытого с помощью инцизионной биопсии или трепанбиопсии; гистологическое исследование является основным в диагностике характера опухолей. Менее информативным является цитологические исследование пунктата — возникают диагностические ошибки потому, что иногда опухолевых клеток не находят.

Лечение злокачественных опухолей

При выборе метода лечения таких больных целесообразно учитывать классификацию по системе ТЕМ (Т — распространение первичной опухоли, N — состояние регионарных, а при некоторых локализациях и юкстарегионарних лимфоузлов, М — наличие или отсутствие отдаленных метастазов). К этим компонентам добавляются цифры, означающие степень распространения злокачественного процесса —ТО, ТІ, Т2, ТЗ, Т4; N0, N1, N2, N3, N4; М0, МВ. Во всех случаях диагноз подтверждается гистологически или после операции.

Показания к оперативному лечению и объем вмешательства зависят от характера (гистологического строения), локализации и распространения опухоли, состояния лимфоузлов и т.д. Если есть метастазы, оперировать больного нецелесообразно.

На ранних стадиях злокачественного опухолевого процесса применяют органосохраняющие операции — радикальную резекцию кости с костной пластикой или эндопротезирование, но в комплексе с рентгено- и химиотерапией. При остеогенных саркомах и хондросаркоме применяют ампутацию или экзартикуляцию. Если эти опухоли локализуются в проксимальном отделе бедренной кости или костях таза, особенно при литической форме остеосаркомы, быстро метастазируют, больных не следует оперировать. Не оперируют также саркому Юинга и ретикулосаркому потому, что они хорошо поддаются рентгенотерапии и лечению цитостатическими средствами. Ампутация приретикулосаркоме не имеет преимуществ.

Вследствие метастазирования рака из вторых органов (простаты, желудка, молочной железы) очень часто встречаются патологические переломы длинных костей. В этих случаях рассчитывать на срастание костей нельзя, и поэтому целесообразно провести резекцию пораженной кости с интрамедуллярным остеосинтезом и замещением дефекта кости заготовленным во время операции акрилоксидом (эндопротезом) или костным трубчатым трансплантатом. Это позволяет больному быстро активизироваться и ходить с помощью костылей, несмотря на плохой прогноз.

Лучевая терапия

Доказано, что к рентгеновскому излучению чувствительны доброкачественные опухоли, такие как остеобластокластома и ангиома, а среди злокачественных опухоль Юинга, ретикулосаркома и миелома. Поэтому для последних методом выбора является лучевая терапия как самостоятельный метод лечения.

Цель лучевой терапии — остановка роста опухоли. Под влиянием рентгенотерапии тормозится и останавливается рост опухоли. Разрушительное действие гамма-излучения даже при остеогенной саркоме позволяет получить тормозной и склерозирующий эффект. Но лучевая терапия вредно действует на здоровые ткани, прилегающие к опухоли, и на организм больного в целом. Поэтому ее следует применять осторожно и в процессе лечения следить за состоянием крови. В случае необходимости переливают кровь, назначают витамины и препараты, которые стимулируют кроветворение и т.д.. При некоторых злокачественных опухолях лучевую терапию проводят как предоперационную подготовку больного.

Химиотерапия

Известно, что на сегодня нет патогенетической лекарственной терапии по поводу опухолей, но широко используются цитостатические средства как вспомогательный метод лечения в пред- и послеоперационном периодах или в комбинации с лучевой терапией.

Цитостатические препараты применяют также при диссеминированных формах злокачественных опухолей, чтобы продлить жизнь больного. Способы применения: внутривенно, через рот, а также путем артериально-венозной перфузии. Преимуществом перфузии является то, что одномоментно можно применить большие дозы химиопрепарата без токсического воздействия на организм и нарушения гемопоэза. Перфузия цитостатических препаратов перед ампутацией при злокачественных опухолях увеличивает выживаемость дольше одного года на 85%, а без нее выживает только 44% больных.

Доказано, что наиболее эффективным является комплексное лечение по поводу злокачественных опухолей костей — проведение радикальной операции с применением противоопухолевых препаратов (остеогенная саркома, хондросаркома) или лучевой терапии с цитостатическими препаратами (саркома Юинга, ретикулосаркома).

Для комбинированного лечения несколькими химиопрепаратами предложены следующие схемы: АВС (адриамицин, винкристин, сарколизин), ВЦАД (винкристин, циклофосфан, адриамицин, декарбазин), АЦВС и др. Например, предоперационная внутриартериальная инфузия адриамицина течение 3 дней и лучевая терапия 12-14 дней. Через 2 недели после радикальной органосохраняющей операции проводят химиотерапию по схеме АВС течение 76 дней.

При остеогенной саркоме применяют схему ВЦАД: курсами каждые 4 недели, АЦВС — однократный курс через 2 недели после радикальной операции, АД (день адриамицин и 5 дней декарбазин) курсами. Лечение повторяют каждые 3 недели.

Для лечения больных саркомой Юинга применяют схему ДАВЦ курсами (до 77 дней каждый), которые повторяют через 13 недель, и схему ВЦА (3-дневный курс) — каждые 4 недели. Общая суммарная доза адриамицина не должна превышать 450-500 мг / м 2 поверхности тела.

Указанные схемы химиотерапии достаточно эффективны при лечении по поводу саркомы Юинга, а также продлевают жизнь больным с различными видами саркомы.

Больные, пролеченные по поводу злокачественных новообразований костей, должны активно наблюдаться у онколога на протяжении 5 лет. В течение 1-го года после окончания лечения проводится полное медицинское обследование с обязательной рентгенографией грудной клетки в двух проекциях (1 раз в 3 мес). В течение 2-го года проводится обследование один раз в 6 мес. В последующие 3 года выполняют контрольные обследования 1 раз в год с обязательным рентгенологическим исследованием легких.

Билет № 21.